Гиперальдостеронизм симптомы. Что нужно знать о гиперальдостеронизме

Альдостерон – один из важных гормонов с синтезом в надпочечниках, без которого не обходится слаженная работа эндокринной системы в целом. Колебания данного гормона (недостаток, переизбыток) приводят к сбою функций, развитию сразу целого комплекса симптомов, неблагоприятных для пациентов. Это – гиперальдостеронизм , механизм и провоцирующие факторы, которого могут быть самыми различными.

Исследованием патологии, назначением эффективного лечения занимается врач – эндокринолог. Выбор тактики напрямую зависит от разновидности, происхождения, тяжести течения патологии, имеющихся проблем у пациентов с мочевыделительной, сердечно-сосудистой системой.

Что такое гиперальдостеронизм?

Гиперальдостеронизм – это совокупность синдромов с различным патогенезом и симптоматикой или заболеванием, вызванное гиперсекрецией, усиленной выработкой (нарушением метаболизма) минералокортикоидного альдостерона коры надпочечников.

У пациентов часто наблюдается синдром Конна – доброкачественная опухоль коры надпочечников. В группу риска входят женщины после 40 лет.

Клинически патология проявляется как артериальная гипертензия, на долю которой приходится до 70% от всех известных случаев. При осложненном течении на фоне тяжелой гипокалиемии возможно развитие аритмии с летальным исходом.

Основной метод воздействия – операция (адреналэктомия) по удалению пораженного надпочечника. Если возникают опухолевидные образования, продуцируемые альдостероном, то проводится стентирование артерии. При вторичном гиперальдостеронизме проводится эндоваскулярная баллонная дилатация.

Если альдостеронпродуцирующее образование – доброкачественное и рак надпочечника в ходе проведения диагностики не подтвержден, то прогноз вполне благоприятный. После проведения медикаментозного лечения пациенты быстро идут на поправку.

Причины возникновения

Причин развития патологии – множество. Основные:

аденома коры надпочечников, вызванная гиперсекрецией альдостерона;
двусторонняя гиперплазия тканей эндокринных желез
гипертония;
цирроз печени в связи с повышением продуцирования ренина;
обезвоживание организма;
злоупотребление рядом медикаментов (слабительные, мочегонные);
применение оральных контрацептивов женщинами, что может привести к развитию вторичной формы заболевания;
карцинома коры надпочечника;
наследственный фактор в случае выявления избыточной выработки альдостерона на фоне аутосомно-доминантного наследования;
нарушение процессов метаболизма с участием альдостерона;
злоупотребление гормональными средствами в составе с эстрогеном;
климактерический период у женщин при гормональном дисбалансе.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается по причине:

злоупотребления медикаментами (диуретики, гормоны в составе с эстрогеном);
синдрома гиперпродукции, АКТГ;
сердечной недостаточности (застойные явления);
артериальной, почечной гипертензии;
эссенциальной гипертензии гиперрениновой формы.

Провоцирующие факторы к развитию состояния

Такое заболевание как гиперальдостеронизм часто провоцирует развитие заболеваний отягощенных наследственностью, аденомой коры надпочечников, приводящая к первичному альдостеронизму в 70% случаев. Провоцирующие факторы болезни – системные. Как правило, это развитие патологий в щитовидной железе, кишечнике, яичниках у женщин.

Симптомы

Симптоматика напрямую зависит от разновидности патологии. При гиперальдостеронизме наблюдаются признаки, характерные для синдрома Конна (фото выше), особенно на раннем этапе бесконтрольной выработки гормона альдостерона на фоне дистрофических видоизменений в коре надпочечников. Основные симптомы:

артериальная гипертензия;
постоянно повышенные показатели диастолического давления;
снижение зрения;
сосудистые поражения глазного дна;
нарушение функций нервной, мышечной ткани вследствие недостатка калия в организме;
слабость, быстрое переутомление;
псевдопаралитические состояния;
головная боль;
нарушение водно-электролитного баланса;
ипохондрия;
синдром астении (психоэмоциональное расстройство);
цефалгия;
кардиалгия;
тахикардия;
миастения;
парестезия, онемение верхних конечностей;
судорожные подергивания мышц;
синдром провисающей головы;
полиурия на фоне видоизменений в почечных канальцах с отхождением мочи не более 3-ех литров в сутки.

Диагностически выявляется:

низкая концентрация калия и завышенная концентрация ионов натрия в моче;
высокий уровень PH на фоне накопления щелочных продуктов обмена в крови;
высокий уровень альдостерона;
низкий нерегулируемый даже медикаментами уровень ренина в крови;
гипертрофия левого желудочка в ходе проведения ЭКГ.

Вторичный гиперальдостеронизм – некая компенсация первичной и часто бывает, что характерные симптомы отсутствуют. В случае задержки жидкости и накопления натрия в почках у пациентов наблюдается:

отечность;
гипернатриемия;
частые позывы в туалет в ночные часы;
повышенная тревожность;
потливость;
ипохондрия;
высокие показатели давления;
низкий уровень калия в крови;
признаки алкалоза.

Особенность вторичного альдостеронизма – избыток натрия в мочевыделительной системе, провоцирующий повышение показателей давления, увеличение объема циркулирующей крови. В то время, как калия в организме катастрофически не хватает. Это и приводит к послаблению мускулатуры, хроническим запорам у пациентов.

При развитии первичной патологии наблюдаются застойные явления ионов натрия и жидкости в организме. За счет чего повышается кровяное давление, болит в области сердце, падает зрение, растет объем выделяемой мочи в сутки . Периодически могут наблюдаться судороги, псевдопаралич в той, иной группе мышц . Эпизодами – психоэмоциональная нестабильность, сердечная недостаточность . При этом показатели давления – стабильно высокие, могут вызвать кислородное голодание тканей, почечную хроническую недостаточность.

СПРАВКА! Бывает, что при гиперальдостеронизме показатели давления – абсолютно нормальные. Хотя при этом развивается вторичная форма – синдром Бартера. Вторичная форма патологии считается компенсаторным механизмом под влиянием разного рода патологий.

Клинически проявляются симптомы именно основного провоцирующего заболевания:

дисфункция почек;
нейроретинопатия;
кровоизлияние глазного дна;
атрофия сердечной мышцы;
нефрогенный диабет.

Бывает, что симптомы практически отсутствуют или выражена гипертензия при синдроме Бартера. Чаще всего при гиперальдостеронизме вторичном начинают прогрессировать заболевания сердца, печени и почек, проявляясь в виде сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нефротического синдрома, цирроза печени.

На заметку! Вторичный гиперальдостеронизм не приводит к нарушениям электролитного баланса.

Типы и стадии болезни

Гиперальдостеронизм различают на:

первичный альдостеронизм в случае повышения активности клеточных структур клубочковой зоны, избыточного продуцирования альдостерона в коре надпочечников;
вторичный альдостеронизм, осложнённый при чрезмерной секрецией выработки альдостерона на фоне нарушений, происходящих в соседствующих органах (почки, печень, сердце).

Разновидности первичной формы заболевания, согласно классификации:

диффузная, очаговая гиперплазия.
альдостеронпродуцирующая аденома.
синдром Конна.
глюкокортикоидзависимая форма.
псевдогиперальдостеронизм в случае невосприятия альдостерона почечными канальцами.
сминдром Иценко-Кушинга.
семейная 1,2 типа, не поддающаяся воздействию глюкокортикоидов.
альдостеронпродуцирующая карцинома коры надпочечника.

Реже, но встречается надпочечниковый, идиопатический гиперальдостеронизм .

Диагностика

Обследование пациентов начинается с выявления провоцирующих причин, приведших к развитию болезни. В большинстве случаев у пациентов явно завышена экскориация альдостерона в крови или моче, практически не активен ренин (компонент ренин-ангиотензиновой системы). Хотя это не фактор в подтверждение патологии, поскольку у пожилых пациентов, страдающих гипертонией – вполне допустимые явления.

На начальном этапе исследуется состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на предмет выявления концентрата ренина и альдостерона в моче , крови после нагрузки либо в состоянии покоя у пациентов.

Изучает анамнез, историю болезни, составляет протокол для последующей разработки лечебной программы врач – эндокринолог. Проводит физикальный осмотр состояния покровов кожи, измеряет артериальное давление. Далее пациенты перенаправляются к офтальмологу для исследования глазного дна.

Диагностика для выявления первичного гиперальдостеронизма – дифференциальная с целью дачи этиологии, формы патологии. В основе – анализ крови, мочи на биохимию. В лабораторных условиях берутся пробы:

спиронолактоновая с введением препарата Спиронолактона на протяжении 3 дней или Каптоприла для определения ритмичности альдостерона в состоянии покоя или при ходьбе у пациентов;
с введением Докса (10 мг) через каждые 12 часов на протяжении 3 дней;
ПЦР – тесты при подозрении на семейную форму патологии;
дуплексное сканирование сосудов;
ангиография.

Пациенты перенаправляются к неврологу, кардиологу. При подозрении на семейную форму патологии проводится генетическое обследование.

Дополнительные меры для выявления локализации очага болезни:

МРТ при подозрении на аденому;
КТ для выявления альдостерон-продуцирующей аденомы;
сцинтиграфия надпочечников как информативный метод при аденоме, крупной узелковой гиперплазии;
флебография для исследования концентрации ренина, альдостерона.

Лечение

Схема терапии составляется на основании причин, вызвавших повышение уровня альдостерона в надпочечниках. Если патология – не отягощенная и скачки артериального давления вызваны синдромом Конна, то в основе терапии – лекарственные препараты. Если же после прохождения курса терапии улучшения не последуют, то возможно врач – эндокринолог предложит проведение оперативного вмешательства. Основная цель воздействия, если установлен первичный гиперальдостеронизм – не допустить развития гипертензивного криза, проявления осложнений со стороны соседствующих органов (сердце, почки, печень).

При постановке диагноза – пациентам, независимо от выявленной формы гиперальдостеронизма, в обязательную лечебную программу входит щадящая диета с включением продуктов, богатых калием. Употребление поваренной соли нужно будет ограничить.

Выявление повышенного уровня тестостерона у женщин необходимо стабилизировать гормональными средствами. Если наблюдаются застойные явления в почках, то препаратами калия.

Особенности лечения:

стабилизация показателей давления;
восстановление водно-солевого баланса.

СПРАВКА! Хирургическая коррекция неизбежна в случае неэффективного применение калийсодержащих, мочегонных препаратов. При синдроме Лиддла или опухолевидном новообразовании в надпочечниках наилучший вариант избавления – трансплантация больной почки.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия при гиперальдостеронизме включает в себя следующие назначения лекарств:

диуретики (Спиронолактон, Амилорид );
глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Дексаметазон ) для устранения признаков метаболизма, нормализации показателей АД;
ингибиторы АПФ в случае диагностирования двухсторонней гипоплазии коры надпочечников;
антагонисты кальциевых каналов;
мочегонные калийсберегающие препараты (инъекции) для восстановления уровня калия в организме.

Лечение при вторичном гиперальдостеронизме – симптоматическое. Если скачет давление, то для нормализации пациентам показаны к приему сердечно-сосудистые средства. Если преобладает уровень калия в крови, то препараты для стабилизации показателей – Триамтерен .

При выявлении глюкокортикоидозависимой формы патологии в основе лечения назначаются Дексаметазон и диуретики (Спиронолактон) с оказанием антиандрогенного действия, дозой – 150-200 мг в сутки.

СПРАВКА! Многие препараты вызывают побочные явления. У мужчин – развитие и снижение либидо, у женщин – проявление менструальных расстройств. Дозы подбираются исключительно лечащим врачом. Возможные комбинации – бета-адреноблокаторы + антагонисты кальция или назначение Спиронолактона небольшими дозами.

Хирургия

Операция при данном заболевании, в частности синдроме Конна, позволяет продлить пациентам жизнь практически в 5-6 раз, не допустить развития осложнений со стороны органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг и сосуды глазного дна). Это лучший вариант лечебного воздействия, особенно если медикаменты в запущенных случаях становятся бессильны, а опухоль достигла больших размеров и сдавливает периферические сосуды в близлежащих органах.

Хирургическое вмешательство – жесткий метод, поэтому перед удалением новообразований в надпочечниках, предполагается проведение ряда подготовительных процедур. Пациентам важно:

отказаться за 3-4 дня от приема канцерогенной, жирной, жареной, соленой пищи;
поставить с вечера клизму для очищения кишечника;
принять слабительное средство.

Основные методы хирургического вмешательства с учетом веса, возраста, сопутствующих заболеваний у пациентов:

Традиционный вариант со вскрытием полости брюшины, иссечением новообразования совместно с метастазами.
Лапароскопия – малотравматичный метод путём введения лапароскопа через небольшой прокол в стенки брюшины для удаления пораженного очага.
Адреналэктомия по удалению надпочечника при выявлении двусторонней гиперпластический формы патологии с последующим проведением гипокалиемии.
Стентирование очаговой артерии
Эндоваскулярная баллонная дилатация.

Если выявлена гиперплазия надпочечника, то возможно проведение двустороннего удаления органа с последующим восстановлением нормальной концентрации калия в крови, назначением в дополнение медикаментов – Спиронолактон, Амилорид, Аминоглутетимид , но завышенными дозами.

После операции пациентам показано проведение заместительной терапии с введением внутривенно Гидрокортизона (30-40 мг) через каждые 6-8 часов

На заметку! Не каждая форма гиперальдостеронизма подлежит хирургическому вмешательству по удалению пораженного надпочечника. Например, при двусторонней гиперплазии назначается операция лишь при неэффективности воздействия медикаментов. При карциноме не обойтись без проведения химиотерапии дополнительно.

Если форма заболевания глюкокортикоидозависимая, то операция не проводится. Основная цель – соблюдать пациентам клинические рекомендации для нормализации показателей давления с помощью Дексаметазона , введением внутривенно. Курс лечения – 1 месяц. Далее – прохождение и восстановительного периода до 5 дней под чутким руководством врача – эндокринолога с проведением замеров альдостерона и ренина путем сдачи крови.

С целью восстановления активации защитных сил организма и поддержки иммунитета дополнительно всем пациентам назначаются:

физиопроцедуры после проведенной операции, доказавшие высокую эффективность в сочетании с лекарствами для усиления регенеративных процессов в тканях, оказания стимулирующего (противовоспалительного) действия;
УВЧ с воздействием тепла на организм разных температур для формирования устойчивости организма к инфекционным заболеваниям;
электрофорез с воздействием разной частотности напряжения для стимуляции функций нервной системы, стабилизации выработки эндокринными железами необходимых гормонов, нормализации водно-электролитного баланса;
магнитотерапия с воздействием частотного переменного тока на состав клеток и тканей для стабилизации жидкой среды с оказанием седативного, спазмолитического действия;
ультразвук с благоприятным воздействием на ткани и клеточные структуры.

При вторичной форме патологии разработка терапии как таковая не проводится. Важно направить меры на устранение провоцирующих факторов и основного заболевания.

Альтернативные методы в домашних условиях

Если заболевание протекает в легкой форме, а также после хирургического вмешательства с разрешения лечащего врача в помощь – альтернативные народные методы для благоприятного воздействия на структуры тканей (клеток) щитовидной железы. Домашние рецепты поспособствуют:

стабилизации уровня артериального давления;
восстановлению гормонального фона;
оказанию положительного влияния на надпочечники;
улучшению кровоснабжения;
регенерации процессов в клетках, тканях надпочечника.

Лучшие средства:

свежий лопух, листья истолочь в блендере, залить водой (3 стакана), настоять, принимать по 1/4стакана 2 раза в сутки;
лекарственная медуница (30г) залить кипяченой водой (1 л), настоять, принимать по 1-2 ст.л. до еды 3 раза в день;
герань (листья), 2-3 шт. истолочь в кашицу, залить кипятком (1 стакан), принимать по 1/3 стакана 2 раза в сутки.

Питание и добавки

Пациентам показана бессолевая диета с включением в рацион продуктов, оснащенных калием:

чернослив;
фасоль;
бобы;
кедровые орешки;
горчица;
изюм;
курага;
морская капуста.

Важно ограничить прием соли, исключить из рациона острые, жирные и специфические блюда.

Травы

Снизить выраженные симптомы болезни, стабилизировать общее самочувствие можно применить настои, отвары из целебных трав: медуница, герань, лопух свежий .

При гиперальдостеронизме наблюдается высокий синтез альдостерона в крови. Если появились подозрения на нарушения функций щитовидной железы, то конечно, нельзя медлить с обращением к эндокринологу, необходимо проходить диагностику на раннем этапе заболевания.

Меры профилактики

Всегда лучше уберечься от болезни, нежели ее лечить Меры – простые:

лечить своевременно гипертонию 1-2 степени;
проходить плановый медосмотр не реже 1 раза в год;
вести здоровый образ жизни;
соблюдать диету с включением калийсодержащих продуктов;
планировать беременность женщинам, если имеет место быть гиперальдостеронизм у близких родственников, поскольку нередко передается именно по наследству.

Прогноз для больных

Гиперальдостеронизм – прогрессирующее заболевание. Может привести к серьезным последствиям:

снижение зрения вплоть до полной развития слепоты;
ишемия сердца;
парестезия;
артериальная гипертензия;
онкология;
гипертрофия левого желудочка, сердца;
двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

Если вторичная форма патологии часто проходит сама по себе, стоит лишь излечиться от основного заболевания, то при первичной форме, прогноз – неоднозначный. Напрямую будет зависеть от степени поражения важных систем: мочевыделительной, сердечно-сосудистой и тяжести течения основного заболевания.

Прогноз неблагоприятен при раке надпочечника, карциноме. Аденома же считается доброкачественной опухоль. Успешно лечится химиопрепаратами. Главное для больных – это не дать патологии прогрессировать, не запустить процесс. Если будут выявлены метастазы, то вряд ли можно рассчитывать на долгую жизнь без постоянно болезненных симптомов, ведь сильно пораженный надпочечник практически не восстанавливается. При диффузно-узловой гиперплазии для достижения длительной устойчивой ремиссии пациенты должны постоянно обследоваться у врачей, проходить лечение препаратами: ингибиторы стероидогенеза, Спиронолактон.

Видеозаписи по теме

Похожие записи

(Гипоренинемический гиперальдостеронизм,синдром Конна)

В 1955 г. Конн описал синдром, сопровождающийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в сыворотке крови, развитие которого связано с аденомой коры надпочечников, секретирующей альдостерон. Эта патология получила название синдрома Конна.

Среди страдающих артериальной гипертонией 0,5-1,5% составляют больные, у которых причиной гипертонии является первичный альдестеронизм. Первичный альдостеронизм встречается чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), в возрасте 30-40 лет.

Выше отмечалось, что альдостерон секретируется клубочковой зоной коры надпочечников со скороcтью 60-190 мкг в сутки. Секреция альдостерона в организме контролируется ренин-ангиотензиновой системой вместе с ионами калия, предсердным найтрийуретическим гормоном и дофамином. Альдостерон оказывает свое специфическое действие через минералокортикоидный рецептор, который экспрессируется в клетках эпителия, осуществляющих транспорт натрия (эпителиальные клетки дистального отдела нефрона, дистального отдела толстого кишечника, прямой кишки, слюнных и потовых желез). Исследованиями показано, что минералокортикоидный рецептор существует в a- и b-изоформах, которые присутствуют в дистальных отделах почечных канальцев, в кардиомиоцитах, в энтероцитах слизистой толстого кишечника, кератиноцитах и потовых железах, но мРНК этих изоформ различается 2-м экзоном в тканях-мишенях к альдостерону. M-Ch. Zennaro и соавт. (1997) впервые показали,что функциональный гиперминералокортицизм сочетается со снижением экспрессии b-изоформы рецептора у 2 больных с синдромом Конна и Лиддла, тогда как нормальная его экспрессия была обнаружена у одного больного с псевдогипоальдостеронизмом. По мнению авторов, b-изоформа рецептора осуществляет механизм “обратной регуляции” независимо от уровня альдостерона в случаях положительного баланса натрия.

Этиология и патогенез. Установлено, что в 60% случаев первичный альдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечника, которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см. Рак надпочечника как причина альдостеронизма встречается, по данным различных авторов, от 0,7 до 1,2%. Множественные и двусторонние аденомы встречаются исключительно редко. Около 30-43% всех случаев первичного альдостеронизма относится к идиопатическому альдостеронизму, развитие которого связано с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. Указанные изменения обнаруживаются в клубочковой зоне гиперплазированных надпочечников, где секретируется избыточное количество альдостерона, являющегося причиной развития артериальной гипертензии, гипокалиемии и снижения ренина в плазме крови.

Если при наличии аденомы (синдром Конна) биосинтез альдостерона не зависит от секреции АКТГ, то при мелко- или крупноузелковой гиперплазии коры надпочечников образование альдостерона контролируется АКТГ.

Сравнительно редко причиной первичного альдостеронизма является злокачественная опухоль коры надпочечников. Исключительно редкая форма первичного альдостеронизма – альдостеронизм в сочетании с двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников, при котором прием глюкокортикоидов приводит к снижению артериального давления и воссстановлению обмена калия (дексометазонзависимая форма).

Клиническая картина. Основным и постоянным симптомом первичного альдостеронизма является стойкая артериальная гипертензия, иногда сопровождающаяся сильными головными болями в лобной области. Развитие гипертензии связано с повышением под влиянием альдостерона реабсорбции натрия в почечных канальцах, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, повышению общего содержания натрия в организме, увеличению объема внутрисосудистой жидкости, отеку сосудистой стенки, которая становится патологически восприимчивой к прессорным влияниям, и к стойкому повышению артериального давления. Почти во всех случаях первичный альдостеронизм протекает с гипокалиемией вследствие избыточной потери калия почками под влиянием альдостерона. Полидипсия и полиурия в ночное время наряду с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, приступы миоплегии) являются обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полиурия достигает 4 л в сутки. Никтурия, низкая относительная плотность (удельный вес) мочи, щелочная ее реакция и умеренная протеинурия являются следствием калиопенической нефропатии.

Почти у половины больных выявляется нарушение толерантности глюкозы, сочетающееся со снижением уровня инсулина в крови, что может быть связано с гипокалиемией. Характерно для первичного альдостеронизма нарушение сердечного ритма, развитие парезов и даже тетании после приема тиазидовых диуретиков, применяемых для лечения гипертонии, усиливающих выделение калия с мочой и провоцирующих таким образом развитие тяжелой гипокалиемии.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Предположение о возможности первичного альдостеронизма основывается на наличии у больного постоянной гипертензии, сочетающейся с приступами гипокалиемии, протекающей с характерными нервно-мышечными признаками. У больных с первичным альдостеронизмом приступ гипокалиемии (ниже 3 ммоль/л) может быть вызван, как уже отмечалось, приемом тиазидовых диуретиков. Содержание альдостерона в крови и его экскреция с мочой увеличены, а активность ренина плазмы крови низкая.

Кроме того, для дифференциальной диагностики заболевания применяются следующие пробы.

Проба с нагрузкой натрием. Больной в течение 3-4 дней принимает ежедневно до 200 ммоль хлорида натрия (9 таблеток по 1 г). У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений, тогда как при первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снизится до 3-3,5 ммоль/л.

Проба с нагрузкой спиронолактоном. Проводится для подтверждения развития гипокалиемии вследствие избыточной секреции альдостерона. Больной, находящийся на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение 3 дней получает антагонист альдостерона – альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его крови более чем на 1 ммоль/л по сравнению с исходным является подтверждением развития гипокалиемии вследствие избытка альдостерона.

Проба с фуросемидом (лазикс). Больной принимает внутрь 80 мг фуросемида, и через 3 ч берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. В период пробы больной находится в вертикальном положении (ходит). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 нед. не принимать диуретики. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижение концентрации ренина в плазме крови.

Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и рениновой активности в плазме. Затем больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 ч находится в сидячем положении, после чего у него повторно берут кровь для определения содержания альдостерона и рениновой активности. У больных с эссенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, отмечается снижение уровня альдостерона вследствие угнетения конверсии ангиотензина I в ангиотензин II, в то время как у больных с первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона и рениновая активность альдостерона, как правило, выше 15 нг/100 мл, а отношение альдостерон/рениновая активность более 50.

Проба с неальдостероновыми минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг 9a-фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 ч. Уровень альдостерона в сыворотке крови и экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не изменяется, тогда как при вторичном – значительно уменьшается. В исключительно редких случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови и при альдостеромах.

Определение уровня альдостерона в сыворотке крови в 8 ч утра и в 12 ч дня показывает, что при альдостероме содержание альдостерона в крови в 12 ч дня ниже, чем в 8 ч утра, тогда как при мелко- или крупноузелковой гиперплазии концентрация его в указанные периоды почти не изменяется или незначительно выше в 8 ч утра.

Для выявления альдостеромы используется ангиография с селективной катетеризацией надпочечниковых вен и определением альдостерона в оттекающей крови, а также КТ, МР-томография и сканирование надпочечников с использованием 131I-йодохолестерина или других изотопов (см. выше).

Дифференциальная диагностика первичного альдостеронизма проводится в первую очередь со вторичным альдостеронизмом (гиперренинемический гиперальдостеронизм). Под вторичным альдостеронизмом понимают состояния, при которых повышенное образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензином II. Для вторичного альдостеронизма характерно повышение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона в плазме крови.

Активизация ренин-ангиотензиновой системы происходит вследствие уменьшения эффективного объема крови при одновременном увеличении отрицательного баланса хлорида натрия.

Вторичный альдостеронизм развивается при нефротическом синдроме, циррозе печени в сочетании с асцитом, идиопатических отеках, которые часто встречаются у женщин в период пременопаузы, застойной сердечной недостаточности, почечном канальцевом ацидозе, а также при синдроме Бартера (карликовость, задержка умственного развития, наличие гипокалиемического алкалоза при нормальном артериальном давлении). У больных с синдромом Бартера выявляются гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почек и гиперальдостеронизм. Избыточная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов. Подобные изменения развиваются также при длительном применении мочегонных. Все перечисленные выше патологические состояния сопровождаются увеличением уровня альдостерона, артериальное давление, как правило, не повышено.

При опухолях, продуцирующих ренин (первичный ренинизм), включая опухоли Вильмса (нефробластома) и др., вторичный альдостеронизм протекает с артериальной гипертензией. После нефрэктомии ликвидируется как гиперальдостеронизм, так и гипертензия. Злокачественная гипертония с поражением сосудов почек и сетчатки часто сочетается с повышением секреции ренина и вторичным альдостеронизмом. Повышение образования ренина связано с развитием некротического артериолита почек.

Наряду с этим при артериальной гипертензии вторичный альдостеронизм часто наблюдается у больных, получающих длительное время тиазидовые диуретики. Поэтому определение уровня ренина и альдостерона в плазме крови необходимо производить лишь через 3 нед или более после отмены диуретиков.

Длительный прием контрацептивов, содержащих эстрогены, приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению уровня ренина в плазме крови и вторичному альдостеронизму. Считается, что увеличение образования ренина при этом связано с непосредственным влиянием эстрогенов на паренхиму печени и увеличением синтеза белкового субстрата – ангиотензиногена.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду так называемый псевдоминералокортикоидный гипертензивный синдром, сопровождающийся артериальной гипертензией, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в плазме крови и развивающийся при избыточном приеме препаратов глицирризиновой кислоты (глицирам, глициринат натрия), содержащейся в корневищах солодки уральской или солодки голой. Глицирризиновая кислота стимулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и способствует избыточному выведению калия с мочой, т.е. эффект действия этой кислоты идентичен влиянию альдостерона. Прекращение приема препаратов глицирризиновой кислоты приводит к обратному развитию синдрома. В последние годы уточнен механизм минералокортикоидного действия препаратов солодки. Установлено, что 18b-глицирретиновая кислота является основным метаболитом глицирризиновой кислоты и сильным ингибитором 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы, которая катализирует окисление 11b-гидроксикортикостероидов (у человека – кортизол) в их неактивные соединения – 11-дегидрометаболиты. При длительном приеме препаратов солодки происходит увеличение отношения кортизол/кортизон и тетрагидрокортизол/тетрагидрокортизол как в плазме, так и в моче. Альдостерон и 11b-гидроксикортикостероиды имеют практически идентичную аффинность к a-минералокортикоидным рецепторам (рецепторы I типа) и при фармакологическом угнетении 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы (прием препаратов солодки) или при генетической недостаточности данного фермента наблюдаются признаки явного избытка минералокортикоидов. S. Krahenbuhl и соавт. (1994) изучали кинетику в организме 500, 1000 и 1500 мг 18b-глицирретиновой кислоты. Установлена четкая корреляция дозы препарата с уменьшением концентрации кортизона и увеличением отношения кортизол/кортизон в плазме крови. Кроме того, многократные дозы по 1500 мг 18b-глицирретиновой кислоты могут приводить к постоянному угнетению 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы, тогда как ежедневная доза препарата по 500 мг или менее вызывает только преходящее угнетение фермента.

Синдром Лиддла – наследственное заболевание, сопровождающееся повышенной реабсорбцией натрия в почечных канальцах с последующим развитием артериальной гипертензии, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в крови.

Прием или избыточное образование дезоксикортикостерона в организме приводит к задержке натрия, избыточной экскреции калия и гипертензии. При врожденном нарушении биосинтеза кортизола дистальнее 21-гидроксилазы, а именно при недостаточности 17a-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы происходит избыточное образование дезоксикортикостерона с развитием соответствующей клинической картины (см.ранее).

Избыточное образование 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона имеет определенное значение в генезе гипертензии у больных с синдромом Иценко-Кушинга, при недостаточности 17a-гидроксилазы, первичном альдостеронизме и у лиц с артериальной гипертензией, у которых содержание ренина в плазме крови снижено. Уменьшение образования 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона наблюдается после приема дексаметазона в суточной дозе 1,5 мг в течение 3-6 нед.

Артериальная гипертензия встречается также при увеличении секреции 16b-гидроксидегидроэпиандростерона, 16a-дигидрокси-11-дезоксикортикостерона, а также при повышении содержания дегидроэпиданростерон-сульфата в сыворотке крови.

Необходимо указать, что среди лиц, страдающих гипертонической болезнью, 20-25% составляют больные с низким содержанием ренина в плазме крови (низкоренинная артериальная гипертензия). Считается, что в генезе гипертонии ведущее место принадлежат повышению минералокортикоидной функции коры надпочечников. Применение ингибиторов стероидогенеза у больных гипертензией с низким содержанием ренина приводило к нормализации артериального давления, тогда как у больных гипертензией с нормальным содержанием ренина такое лечение было неэффективным. Более того, нормализация артериального давления наблюдалась у таких больных после двусторонней тотальной адреналэктомии. Не исключено, что гипертензия с низким содержанием ренина является гипертензивным синдромом, развивающимся в результате избытка секреции еще не идентифицированных минералокортикоидов.

Лечение. В тех случаях, когда причиной первичного альдостеронизма является альдостерома, производится односторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. Предоперационная терапия антагонистами альдостерона (верошпирон и др.) позволяет снизить артериальное давление, восстановить содержание калия в организме, а также нормализовать ренин-антиотензии-альдостероновую систему, функция которой угнетается при этом заболевании.

При первичном альдостеронизме в сочетании с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников показана двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительно терапией глюкокортикоидами. В предоперационном периоде таким больным проводится лечение гипотензивными препаратами в сочетании с верошпироном. Некоторые исследователи при идиопатическом гиперальдостеронизме отдают предпочтение терапии спиронолактонами и лишь при ее неэффективности рекомендуют прибегать к хирургическому вмешательству. Необходимо иметь в виду, что верошпирон и другие антагонисты альдостерона обладают антиандрогенными свойствами и при длительном их применении у мужчин развиваются гинекомастия и импотенция, которая часто наблюдается при дозах верошпирона свыше 100 мг в день и длительности применения более 3 мес.

У больных с идиопатической гиперплазией коры надпочечников помимо спиронолактонов рекомендуется также амилорид по 10-20 мг в сутки. Показаны также петлевые диуретики (фуросемид). Дополнительное применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин) оказывает положительное влияние посредством ингибирования секреции альдостерона и прямого дилатирующего влияния на артериолы.

Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности при удалении альдостеромы, особенно в случае двусторонней адреналэктомии, необходима соответствующая терапия глюкортикоидами (см.выше). Дексаметазонзависимая форма гиперальдостеронизма не требует оперативного вмешательства, и, как правило, терапия дексаметазоном в дозе 0,75-1 мг в день приводит к стойкой нормализации артериального давления, обмена калия и секреции альдостерона.

Содержание

По статистике, первичный (идиопатический) гиперальдостеронизм (ИГА) встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Проявление заболевания приходится на возраст старше 30 лет. Из всех видов гиперальдостеронизма первичный считается преобладающим. Он выявляется у 1% больных с артериальной гипертензией.

Что такое идиопатический гиперальдостеронизм

Под термином «гиперальдостеронизм» подразумевают несколько синдромов, при которых выделяется слишком много гормона коры надпочечников (альдостерона). В зависимости от причины возникновения, бывает 2 формы заболевания:

Первичная, или идиопатическая. Развивается из-за повышенной активности клубочковой зоны коры надпочечников, что провоцирует избыточную продукцию альдостерона.
Вторичная. Связана с нарушениями в работе других внутренних органов, которые тоже приводят к чрезмерной секреции альдостерона.

Причины развития

Основная причина развития гиперальдостеронизма идиопатического типа – избыток минералокортикостероидного гормона коры надпочечников. Он отвечает за переход натрия и жидкости из сосудов в ткани организма.

При повышенном уровне альдостерона увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к повышению артериального давления. Идиопатический альдостеронизм развивается по следующим причинам:

	Механизм развития болезни
Синдром Конна	Это доброкачественная аденома коры надпочечников, которая синтезирует избыток альдостерона. Она является причиной альдостеронизма в 75% случаев.
Двусторонние альдостеромы	Это солитарные (единичные) опухолевые образования коры надпочечников, которые тоже вырабатывают альдостерон. Такая патология отмечается у 20% пациентов с гиперальдостеронизмом.
Карцинома коры надпочечников	Является причиной альдостеронизма только в 5% случаев. Карцинома чаще образуется при росте аденомы. Она вызывает повышенное выведение из организма 17-кетостероидов с мочой.
Генетически обусловленная чувствительность клубочковой зоны надпочечников к адренокортикотропному гормону.	При такой патологии гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами. Передача происходит при аутосомно-доминантном наследовании.

Симптомы

Первичный гиперальдостеронизм бывает малосимптомным. В таких случаях, кроме повышения артериального давления, у больных не выявляются никакие другие отклонения. Иногда заболевание протекает совсем без симптомов. Клиническая картина характеризуется триадой синдромов:

сердечно-сосудистым;
нейромышечным;
почечным.

Сердечно-сосудистый синдром

Один из постоянных симптомов ИГА – артериальная гипертензия. На фоне гипокалиемии она вызывает электрокардиографические нарушения. Гипертония может носить и злокачественный характер, т.е. не поддаваться традиционному лечению. У половины пациентов артериальная гипертензия протекает в форме кризов. Другие симптомы сердечно-сосудистого синдрома:

головные боли;
головокружение;
нарушения сердечного ритма;
появление мушек перед глазами;
кардиалгии – ноющие боли в области сердца.

Нейромышечный

Из-за гипокалиемии у пациентов с гиперальдостеронизмом развиваются нейромышечные нарушения проводимости и возбудимости. На них указывают следующие симптомы:

парестезии;
судороги и параличи, затрагивающие шею, ноги, пальцы рук (отличаются внезапным началом и окончанием);
мышечная слабость (характерна для 73% больных);
брадикардия;
выраженная слабость, которая резко усиливается внезапно или при физической нагрузки;
тетания – непроизвольное болезненное сокращение мышц.

Почечный

Избыток альдостерона приводит к развитию электролитных нарушений, что негативно действует на функцию почечных канальцев. Дистрофические изменения в канальцевом аппарате почек вызывает калиепеническую нефропатию. О ее развитии говорят следующие симптомы:

никтурия – преобладание ночного диуреза;
полиурия – увеличение суточного объема мочи;
полидипсия – сильная жажда, которая наблюдается у 46% больных.

Методы диагностики

В процессе диагностики выявляют наличие идиопатического альдостеронизма и определяют его форму. Для этого проводятся следующие процедуры:

Метод диагностики	Критерии наличия гиперальдостеронизма идиопатической формы
	снижение сегмента ST; инверсия зубца Т; удлинение интервала QT; выявление патологического зубца U; нарушение проводимости.
Анализ крови	содержание калия не превышает 3,0 ммоль/л; повышенный уровень альдостерона; снижение активности ренина в плазме; высокое соотношение альдостерон/ренин.
Анализ мочи	низкая относительная плотность мочи; значительное усиление суточной экскреции калия и альдостерона с мочой.
Проба с Верошпироном	Повышение уровня калия на 4 день больше, чем на 1 ммоль/л.
	Изменение размеров и структуры надпочечников
Пробное лечение Дексаметазоном	Терапевтический эффект этого препарата проявляется только при гиперальдостеронизме, который корректируется глюкокортикоидами.

Лечение

Выбор конкретной схемы терапии зависит от причины развития гиперальдостеронизма и характера его протекания. Основные методы лечения заболевания:

прием калийсберегающих мочегонных препаратов;
соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и употреблением продуктов, содержащих калий;
инъекции препаратов калия;
операция по иссечению пораженного сегмента надпочечников;
проведение двусторонней адреналэктомии (удаление надпочечников) при гиперпластической форме заболевания;
назначение Дексаметазона при глюкокортикоидподавляемом альдостеронизме.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Под первичным гиперальдостеронизмом следует понимать клинический синдром, в основе которого лежит повышенная секреция альдостерона, являющаяся результатом опухолевого или гиперпластического процесса в надпочечниках. Характерной особенностью данной патологии является первичное поражение коры надпочечников.

Причины

В основе заболевания лежит повышенная выработка надпочечниками альдостерона.

В зависимости от причины принято выделять следующие варианты первичного гиперальдостеронизма:

идиопатический;
АКТГ-зависимый;
односторонняя гиперплазия коры надпочечников;
синдром эктопированной продукции альдостерона.

Альдостерома представляет собой солитарную опухоль коры надпочечников, выделяющую альдостерон. Это наиболее частая причина первичного повышения в организме данного гормона. В 80 % случаев опухоль утрачивает связь с и автономно продуцирует гормоны. И только в 20 % случаев сохраняется чувствительность к ангиотензину 2.

В редких случаях новообразования, продуцирующие альдостерон, локализуются в других органах (например, в щитовидной железе или яичниках у женщин).

При идиопатическом варианте болезни у человека выявляется двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников. При этом сохраняется функциональная зависимость этих клеток от ангиотензина 2.

АКТГ-зависимый варинт болезни встречается крайне редко и передается по наследству. Для него характерен выраженный терапевтический эффект после применения кортикостероидов.

Механизмы развития

В норме наиболее значимыми регуляторами секреции альдостерона являются ренин-ангиотензиновая система и калий-натриевый насос. При первичном гиперальдостеронизме такая регуляция невозможна или недостаточна. В организме накапливается большое количество альдостерона, оказывающее негативное влияние на органы:

сердце и сосуды (способствует , диастолической перегрузке и дилятации левого предсердия, а также развитию фиброза в сердечной мышце);
почки (повреждение внутренней поверхности почечных канальцев при недостатке калия в крови приводит к воспалительной инфильтрации и склеротическим изменениям интерстиция).

Действие этого гормона обуславливает увеличение обратного всасывания натрия в канальцах нефрона, возрастание его концентрации в крови и соответственно снижение в ней содержания калия (в результате повышенной секреции). Это приводит к повышению осмотического давления плазмы и увеличению внутрисосудистого объема крови (натрий тянет на себя воду). Также большое количество натрия в крови сенсибилизирует стенку сосудов к действию катехоламинов. Результатом таких патофизиологических изменений является повышение артериального давления.

Клинические проявления

Первичный гиперальдостеронизм может иметь различное течение, выраженность которого варьирует от бессимптомного до явного с характерной клинической картиной. Основными признаками этого заболевания являются:

аритмия (обычно );
частые ;
слабость в мышцах;
ощущение жжения, покалывания в различных участках тела;
судороги;
нарушение функции почек (жажда, увеличение количества суточной мочи, частое ночное мочеиспускание).

Относительно постоянным признаком первичного гиперальдостеронизма является артериальная гипертензия. Нередко она имеет тяжелое течение с резистентностью к большинству антигипертензивных средств. Причем чем больше концентрация альдостерона в сыворотке крови, тем выше цифры артериального давления. Однако у части больных течение заболевания мягкое, легко поддающееся коррекции малыми дозами лекарств.

Диагностика

Диагноз «первичный гиперальдостеронизм» основывается на клинических данных и результатах лабораторного и инструментального обследования. В первую очередь обследованию подлежат лица:

со злокачественной резистентной гипертензией;
с ранним дебютом болезни;
отягощенным семейным анамнезом;
сочетанием высокого артериального давления с гипокалиемией.

В процессе обследования кроме стандартных общеклинических исследований таким больным назначаются:

определение уровня альдостерона и ренина в крови;
расчет альдостерон-ренинового соотношения;
функциональные пробы.

В настоящее время самым доступным и надежным скрининговым методом считается определение альдостерон-ренинового отношения. Для снижения возможности получения ложных результатов в процессе тестирования следует соблюдать некоторые условия:

за 2 недели перед предполагаемым исследованием рекомендуется отменить прием всех лекарственных средств, способных повлиять на результат (антагонисты альдостерона, диуретики, β-адреноблокаторы, α-адреномиметики, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ренина, ингибиторы АПФ);
накануне забора крови проводится коррекция электролитных расстройств;
в течение 3 суток перед исследованием не ограничивается употребление соли.

Интерпретация результатов проводится индивидуально с учетом всех возможных внешних влияний и длительной . Если после исследования получен положительный результат, то переходят к проведению одной из подтверждающих проб:

с натриевой нагрузкой (увеличивают потребление соли более 6 г в сутки; на третий день определяют экскрецию альдостерона, если она составляет более 12-14 мг, то диагноз высоковероятен);
физиологическим раствором (проводится через 4 часа после медленной внутривенной инфузии 0,9 % раствора натрия хлорида объемом около 2 л; диагноз подтверждается при концентрации альдостерона в крови более 10 нг/дл);
каптоприлом (забор крови осуществляется через час после приема каптоприла; в норме уровень альдостерона снижается на 30 %; при первичном гиперальдостеронизме он остается повышенным при низком соотношении его с ренином);
флудрокортизоном (препарат принимают каждые 6 часов в сочетании с препаратами калия и инфузией натрия хлорида; на четвертый день проводят исследование; тест считается положительным при уровне альдостерона более 6 нг/дл).

Инструментальные методы диагностики позволяют визуализировать надпочечники и выявить в них патологический процесс. Для этого применяются:

ультразвуковое исследование (безопасный и информативный метод, позволяющий выявить аденомы размером 1-2 см);
компьютерная томография и (обладают большей чувствительностью и дают возможность более детально осмотреть орган);
сцинтиграфия (основана на способности тканей железы накапливать радиофармпрепарат);
(помогает отличить опухолевый процесс от гиперплазии).

Лечение

Аденому или другие опухоли надпочечников удаляют хирургическим путем.

Тактика ведения пациентов с первичным гиперальдостеронизмом зависит от его причины.

Основным методом лечения при аденоме надпочечников является ее хирургическое удаление вместе с пораженным надпочечником. На этапе подготовки к операции таким больным рекомендуется лечебное питание (продуктами, богатыми калием) проводится коррекция водно-электролитного баланса и назначается медикаментозное лечение антагонистами альдостерона или блокаторами кальциевых каналов.
При идиопатическом альдостеронизме назначается пожизненная терапия антагонистами альдостерона в минимально эффективных дозах. Однако резистентная гипертензия с высоким риском развития осложнений считается показанием для односторонней адреналэктомии.
АКТГ-зависимый вариант болезни хорошо поддается лечению дексаметазоном.

К какому врачу обратиться

При подозрении на гиперальдостеронизм необходимо обратиться к эндокринологу. В зависимости от причины патологии может потребоваться лечение у хирурга или онколога, а также консультация невролога и кардиолога.

Иногда ПГА отождествляют с синдромом Конна, который представляет собой лишь одну из форм заболевания - альдостеронпродуцирующую аденому коры надпочечника, впервые описанную J.W. Conn в 1955 г.

Распространенность . Первоначально синдром Конна считался редким заболеванием. Первичный гиперальдостеронизм обнаруживают приблизительно у 10% больных артериальной гипертензией.

Классификация первичного гиперальдостеронизма

ПГА подразделяется на альдостеронпродуцирующую аденому коры надпочечника, альдостеронпродуцирующий рак коры надпочечников, глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм и первичную гиперплазию одного надпочечника.

Причины первичного гиперальдостеронизма

В большинстве случаев причиной избытка минералокортикоидов в организме становится гиперпродукция альдостерона, которая может быть первичной или вторичной и обычно проявляется артериальной гипертензией и гипокалиемией.

Этиология ПГА различна для каждой из его форм. Часто причиной ПГА (60-70% случаев) является альдостеронпродуцирующая аденома - доброкачественное новообразование клубочковой зоны коры надпочечника. Двусторонние и множественные альдостеромы встречаются редко (5-10%), альдостеронпродуцирующий рак коры надпочечника - еще реже.

Патогенез . Гипернатриемия влечет за собой повышение осмолярности крови, гиперсекрецию вазопрессина. В результате наблюдается повышение АД - кардинальный симптом ПГА. Гипокалиемия и гипомагниемия приводят к нейромышечным расстройствам, нарушению секреции инсулина (чаще легкому или умеренному) и изредка - зрительным расстройствам. Длительная гипокалиемия и метаболический алкалоз приводят к формированию «гипокалиемической почки».

Симптомы и признаки первичного гиперальдостеронизма

Система	Жалобы	Объективные признаки жалоб (анализ жалоб/осмотр/тесты)
Общие признаки/симптомы	Быстрая утомляемость. Выраженная общая слабость острая/хроническая	-
Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка и мышцы	Мышечная слабость острая/хроническая. Спазмы мышц. Спазмы/судороги в обеих ногах. Подёргивание мышц	Двусторонний отёк век. Периферические отёки
Сердечно-сосудистая система	Головная боль (вследствие артериальной гипертензии)	Артериальная гипертензия, часто диастолическая. Акцент II тона на аорте
Система пищеварения	Жажда	Полидипсия (вторичная, вследствие полиурии)
Система мочевыделения	Частое обильное мочеиспускание, в том числе по ночам	Полиурия. Никтурия
Нервная система, органы чувств	Онемение, покалывание в конечностях. Спазмы нижних конечностей. Острый двусторонний спазм рук. Острое/хроническое нарушение четкости зрения	Парестезии. Гипорефлексия/снижены глубокие сухожильные рефлексы. Слабые рефлексы. Диффузные моторные дефициты. Миоклонические подёргивания при исследовании. Симптом Хвостека положительный. Симптом поколачивания Труссо положительный. Карпопедальный спазм. Склероз сосудов сетчатки. Признаки ретинопатии

У подавляющего числа больных наблюдается стойкое повышение АД со всеми типичными чертами симптоматической АГ. Развивается гипертрофия и перегрузка левого желудочка сердца. У 30-40% больных ПГА артериальная гипертензия способна носить кризовый характер, а в ряде случаев приобретает злокачественное течение. Гипокалиемия проявляется нервно-мышечным синдромом (50-75%) в виде общей мышечной слабости, утомляемости, слабости в нижних конечностях, парестезий, болей в мышцах, судорог и кратковременных моно- или параплегий (20-25%). Изменение функции почечных канальцев сопровождается полиурией, гипоизостенурией, никтурией, полидипсией и жаждой. Более половины больных ПГА имеют бессимптомное нарушение толерантности к углеводам, которое приблизительно у четверти пациентов достигает степени СД легкого течения.

Если выделить диагностически значимые (специфические) признаки первичного гиперальдостеронизма, то они следующие:

умеренная или выраженная артериальная гипертензия, которая часто резистентна к обычному лечению; возможна диспропорциональная гипертрофия левого желудочка;
гипокалиемия обычно бессимптомная; иногда на фоне тяжёлой гипокалиемии у больных могут появляться тетания, миопатия, полиурия и никтурия;
может сочетаться с остеопорозом.

Альдостерома (синдром Конна)

Синдром Конна - аденома надпочечников, продуцирующая альдостерон, доброкачественная, диаметром менее 2,5 см и на срезе желтоватого цвета вследствие высокого содержания холестерина. В аденоме очень высокая концентрация фермента альдостеронсинтетазы. Недавно установлено, что причиной альдостерон-продуцирующей опухоли в 40% случаев бывает инактивирующая мутация в калиевом канале KCJN5.

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников (двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм)

Это патологическое состояние - наиболее частая причина первичного гиперальдостеронизма (60%), встречается в более старшей возрастной группе, чем синдром Конна. Гиперплазия надпочечников обычно двусторонняя и может проявляться как микронодулярная или макронодулярная гиперплазия. Патофизиологический механизм неизвестен, но отмечают, что секреция альдостерона очень активно реагирует на повышение уровня ангиотензина II в крови.

Карцинома надпочечника

Карцинома надпочечника - редкая болезнь, при которой опухоль синтезирует чаще всего не только альдостерон, но и другие кортикостероиды (кортизол, андрогены, эстрогены). При этом гипокалиемия может быть очень выраженной и связана с очень высоким уровнем альдостерона. Опухоль обычно диаметром 4,5 см в диаметре или более, с признаками местного инвазивного роста. Сочетание опухоли надпочечника размером более 2,5 см с повышенным содержанием альдостерона рекомендуют рассматривать как состояние высокого риска карциномы надпочечника.

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм - очень редкая патология детского возраста, генетически детерминированная. В результате генетического дефекта фермент альдостеронсинтетаза экспрессирован в пучковой и в клубочковой зонах надпочечников, поэтому секреция гормонов обеих зон находится под контролем АКТГ. Это обстоятельство и определяет единственно возможное лечение глюкокортикоидами. Для данной болезни характерны возникновение в детском возрасте, подобная патология у родственников и повышенная секреция 18-ОН-кортиозола и 18-оксокортизола.

Диагностика первичного гиперальдостеронизма

После того как с помощью биохимического обследования диагноз первичного гиперальдостеронизма верифицирован, приступают к топической и дифференциальной диагностике болезней, сопровождаемых гиперальдостеронизмом.

Компьютерная/магнитно-резонансная томография

С помощью КТ или МРТ можно обнаружить в надпочечниках узлы диаметром более 5 мм. Поскольку с возрастом частота обнаружения инциденталом надпочечников возрастает, нередко возникает вопрос о целесообразности забора венозной крови на альдостерон. При КТ или МРТ можно обнаружить следующие изменения в надпочечниках:

при двусторонней гиперплазии надпочечников оба надпочечника могут быть увеличены или имеют нормальные размеры;
при макронодулярной гиперплазии возможно обнаружение узлов в надпочечниках;
опухоль диаметром более 4 см не типична для синдрома Конна и подозрительна на карциному;
следует всегда иметь в виду, что у больного эссенциальной гипертензией можно выявить с помощью КТ/МРТ гормонально-неактивную опухоль в надпочечнике, т.е. КТ и МРТ - методы морфологической, а не функциональной диагностики, поэтому результаты исследования надпочечников этими методами не дают информации о функции выявленных патологический образований.

Забор крови из вен надпочечников

Это исследование относится к стандартным процедурам, которые используют для дифференцирования односторонней аденомы от двусторонней гиперплазии. При одностороннем поражении надпочечников концентрация альдостерона на стороне опухоли значительно выше (в 4 раза и более). В полученных образцах крови от надпочечников, кроме альдостерона, исследуют и содержание кортизола как показатель адекватного положения катетера: в оттекающей от надпочечника вене уровень кортизола в 3 раза выше, чем в периферической крови. Исследование следует выполнять только в тех клинических центрах, где число катетеризаций вен надпочечников в год превышает 20. В противном случае неуспешность исследования составляет 70%.

Исследование показано в следующих случаях:

двусторонние изменения в надпочечниках, выявленные при КТ/МРТ;
первичный гиперальдостеронизм в возрасте более 50 лет, когда при КТ/МРТ надпочечников видна единичная аденома, так как с возрастом число инциденталом надпочечников резко возрастает. В некоторых клинических центрах в указанном случае рекомендуют проводить забор крови из вен надпочечников пациентам старше 35 лет, так как в более молодом возрасте на фоне первичного гиперальдостеронизма односторонняя аденома практически всегда бывает функционирующей;
оперативное лечение опухоли надпочечника в принципе может быть выполнено, и больной не против потенциально возможной операции.

Радиоизотопное сканирование

Исследование с холестерином, меченым йодом, не имеет каких-либо преимуществ перед КТ/МРТ.

Диагноз альдостеромы или гиперплазии коры надпочечников нельзя ставить только на основании повышенного уровня альдостерона. Однако при первичном гиперальдостеронизме активность ренина снижается; в более редких случаях используют пороговые значения в 20 и 40 раз).

Накануне проведения теста необходимо компенсировать гипокалиемию. Спиронолактон, эплеренон, триамтерен, петлевые диуретики и продукты, содержащие лакрицу, необходимо отменить за 4 нед до исследования активности ренина плазмы. Если она диагностически незначима, а артериальная гипертония поддается лечению верапамилом, гидралазином или α-адреноблокаторами, за 4 нед до повторного исследования следует отменить β-адрсноблокаторы, центральные а2-адреностимуляторы, НПВС, ингибиторы АПФ.

Суточная экскреция альдостерона с мочой более 10-14 мкг (28-39 нмоль) на фоне пробы с натриевой нагрузкой считается признаком первичного гиперальдостеронизма, если экскреция натрия превышает 250 ммоль/сут. В пробе с физиологическим раствором уровень альдостерона в плазме после инфузии падает ниже 5 нг%; при уровне альдостерона более 10 нг% диагноз первичного гиперальдостеронизма высоковероятен.

Диагностика ПГА, ввиду малой специфичности клинических симптомов, основывается на лабораторно-инструментальных методах исследования. Диагностические мероприятия осуществляются в три этапа: скрининг, подтверждение автономности гиперсекреции альдостерона и топическая диагностика с дифференциальным диагнозом отдельных форм ПГА.

На этапе скрининга у каждого больного с АГ нужно, как минимум, дважды определить уровень калия сыворотки крови. Более углубленному обследованию должны подвергаться больные, имеющие один из следующих признаков: спонтанная гипокалиемия; гипокалиемия на фоне приема мочегонных; отсутствие нормализации уровня калия в течение 4 мес после отмены диуретиков. Выявление на этапе скрининга нормального или повышенного уровня активность ренина плазмы у пациента, не принимающего мочегонные и гипотензивные препараты, практически исключает ПГА. Если активность ренина плазмы снижена, диагностике помогает определение отношения альдостерона плазмы к активности ренина плазмы. Его значение более 20 считается предположительным, а более 30 - диагностическим.

В целях подтверждения автономности гиперсекреции альдостерона проводят пробу с внутривенным капельным введением 2 л физиологического раствора в течение 4 ч. Сохранение концентрации альдостерона в крови на уровне 10 нг/дл и более подтверждает диагноз альдостеронизма. В диагностике гиперальдостеронизма, подавляемого глюкокортикоидами, важную роль играют семейный анамнез и определение экскреции альдостерона.

В топической диагностике ПГА используется компьютерная рентгеновская или МРТ, позволяющая визуализировать альдостеромы в виде односторонних солитарных образований низкой плотности (0-10 единиц) диаметром в среднем 1,6-1,8 см. При идиопатическом гиперальдостеронизме надпочечники выглядят нормальными либо симметрично увеличенными, с узлами или без таковых.

Гормональное обследование и диагностические признаки

Скрининг

Показания

Резистентность к антигипертензивной терапии (например, больные не реагируют на комбинацию трёх антигипертензивных препаратов).
Артериальная гипертензия, сочетающаяся с гипокалиемией.
Артериальная гипертензия развилась в возрасте до 40 лет.
Инциденталома надпочечников.

Метод

Если к тесту больной специально не подготовлен, можно получить ложноположительные и ложноотрицательные результаты, в частности:

в диете не должно быть ограничения поваренной соли;
следует прекратить лечение препаратами на рекомендуемый период, которые влияют на результаты исследования ренина и альдостерона;
АД рекомендуют контролировать доксазозином (α-адреноблокатор) или верапамилом (рекомендуемый блокатор кальциевых каналов).

Отношение альдостерон/ренин:

высокое значение коэффициента указывает на первичный гиперальдостеронизм:

альдостерон/активность ренина плазмы >750;
альдостерон/активность ренина плазмы >30-50;

чем выше значение коэффициента, тем более вероятен диагноз первичного гиперальдостеронизма;
ложноотрицательные значения наблюдают у больных ХПН вследствие очень высокой активности ренина.

Верифицирующие диагноз тесты

Основная цель верифицирующих тестов - показать невозможность подавления секреции альдостерона в ответ на солевую нагрузку.

до проведения теста больной должен находится на обычной диете, без ограничения поваренной соли;
больным дают инструкцию, поясняющую, как в диету включить повышенное содержание соли до 200 ммоль/день в течение 3 дней;
при необходимости можно назначить таблетки, содержащие соль;

Уровень альдостерона в суточной моче менее 10 мкг практически исключает первичный гиперальдостеронизм.

Флудрокортизоновый тест подавления:

назначают 100 мкг флудрокортизона каждые 6 ч в течение 4 дней;
измеряют уровень альдостерона плазмы исходно и в последний день теста;
снижение уровня альдостерона на 4-й день указывает на первичный гиперальдостеронизм.

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма

Дифференциальная диагностика ПГА проводится с низкорениновой формой гипертонической болезни, вторичным гиперальдостеронизмом, псевдогиперальдостеронизмом, синдромами Лидцла и Бартера, некоторыми врожденными нарушениями синтеза стероидов (дефицит 17а-гидроксилазы, 1 10-гидроксилазы), раком коры надпочечников.

После установления диагноза выясняют причину гиперальдостеронизма, чтобы правильно подобрать лечение. Самые частые причины первичного гиперальдостеронизма - гиперплазия коры надпочечников и альдостерома. К сожалению, наличие или отсутствие объемных образований надпочечников не позволяет однозначно подтвердить или исключить наличие альдостеромы. Если данные лабораторных исследований указывают на альдостерому, а при лучевой диагностике опухоли не находят, берут пробы крови из надпочечниковых вен. Эту сложную процедуру выполняют в специализированном центре с большим опытом проведения подобных анализов. При одностороннем поражении диагностически значимым считается соотношение уровней альдостерона, скорректированных по уровню кортизола, в разных надпочечниковых венах 4:1.

Редким, но важным случаем наследственного гиперальдостеронизма является глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм. Он проявляется стойкой артериальной гипертонией в детском, подростковом и юношеском возрасте, зачастую не сопровождается гипокалиемией и может приводить к ранним геморрагическим инсультам. Глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм возникает вследствие неравновесного кроссинговера между генами CYP11B1 (кодирует 11β-гидроксилазу) и CYP11B2 (кодирует 18-гидроксилазу). В результате экспрессия 18-гидроксилазы начинает регулироваться АКТГ-зависимым промотором гена CYP11B1. Диагноз этого заболевания можно установить по наличию в моче гибридных метаболитов - 18-оксокорти-зола и 18-гидроксикортизола. Кроме того, можно обратиться в Международный регистр по глюкокортикоид-зависимому гиперальдостеронизму для проведения генодиагностики. Помогает в постановке диагноза также устранение артериальной гипертонии и метаболических нарушений при лечении дексаметазоном.

Патогенез симптомов и признаков

Симптомокомплекс, который развивается вследствие повышенного уровня в крови минералокортикоидов или повышенной к ним чувствительности тканей-мишеней, называют гиперальдостеоронизмом (альдостеронизмом, гиперминералокортикоидизмом). При этом выделяют две его формы:

первичныи гиперальдостеронизм, включающий эндокринопатии клубочкового слоя коры надпочечников;
вторичный гиперальдостеронизм, осложняющий течение ряда неэндокринных заболеваний вследствие стимуляции синтеза минералокортикоидов на фоне повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы.

Вторичный гиперальдостеронизм сопутствует многим заболеваниям, при которых развиваются периферические отёки. Секреция альдостерона стимулируется в этих случаях нормально функционирующим физиологическим механизмом. У больных с заболеваниями печени гиперальдостеронизм развивается вследствие недостаточного разрушения альдостерона в печени. Вторичный гиперальдостеронизм возникает и при сольтеряющей форме нефропатии.

При указанных выше заболеваниях и состояниях гиперальдостеронизм обычно не приводит к артериальной гипертензии. Однако артериальная гипертензия всегда сопутствует вторичному гиперальдостеронизму, вызванному гиперпродукцией ренина при стенозе почечных артерий и ренин-секретирующих опухолях (синдром Бартера). Кардинальным дифференциально-диагностическим лабораторным критерием первичного и вторичного гиперальдостеронизма служит уровень ренина плазмы крови, который снижен только в первом случае.

Калий при гиперальдостеронизме экскретируется с мочой в повышенном количестве, и его содержание во внеклеточной жидкости падает. Это стимулирует выход калия из клеток, что сопровождается поступлением в клетки ионов водорода, и на фоне повышенной экскреции ионов водорода с мочой при гиперальдостеронизме развивается алкалоз. Умеренное истощение запасов калия в организме сопровождается нарушением толерантности к глюкозе и резистентностью к биологическому действию АДГ (вазопрессина). Тяжёлая степень калиевой недостаточности тормозит активность барорецепторов, что иногда проявляется ортостатической артериальной гипотензией. На фоне повышенного синтеза альдостерона нередко активируется и продукция других минералокортикоидов, предшественников альдостерона: дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона.

Жалобы при гиперальдостеронизме - слабость, быстрая утомляемость, потеря выносливости и никтурия - неспецифичны и вызваны гипокалиемией. При выраженной гипокалиемии, сопровождаемой алкалозом, развиваются жажда и полиурия (с преобладанием никтурии), а также парестезии и симптомы Труссо и/или Хвостека. Часто беспокоят головные боли.

У повышенного синтеза минералокортикоидов нет каких-либо характерных физикальных признаков. Заметные на глаз отёки развиваются редко.

Повышенное АД регистрируют у большинства больных.

Ретинопатия выражена умеренно, и кровоизлияния на глазном дне появляются редко.

Сердце незначительно увеличивается в размерах влево.

Поскольку гипокалиемия развивается чаще всего на фоне лечения диуретиками, они должны быть отменены за 3 нед до исследования калия. Кроме того, диета пациента не должна быть обогащена калием или натрием. Низкосолевая диета, способствуя сохранению запасов калия в организме, может маскировать гипокалиемию.

Поскольку современный человек потребляет достаточно много натрия в составе соли (в среднем 120 ммоль/сут), то на обычном диетическом режиме гипокалиемия обычно не маскируется. И если гипокалиемия выявлена у обследуемого, не ограничивающего себя в потреблении соли или даже дополнительно регулярно подсаливающего пищу, то диагноз гиперальдостеронизма исключён без дополнительных исследований. Когда нет уверенности в том, что обследуемый потребляет достаточное количество соли, следует рекомендовать в обычную для него (без ограничений) диету добавить до 1 г соли (1/5 столовой ложки) в каждый из основных приёмов пищи. Электролиты крови исследуют на 5-й день такого диетического режима. Если при этом выявляют гипокалиемию, то исследует прежде всего активность ренина плазмы. Когда активность ренина оказывается нормальной или высокой у больного, не получавшего лечение диуретиками, по крайней мере, более 3 нед, то вероятность первичного гиперальдостеронизма чрезвычайно мала.

У больных гипокалиемией и низким уровнем ренина плазмы необходимо исследовать уровень альдостерона в моче и крови, которые при гиперальдостеронизме повышены.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

Ниже перечислены сопутствующие состояния/болезни и осложнения.

Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома).
Геморрагический инсульт.
Аритмии.
Гиперволемия.
Неожиданная сердечная смерть.
Интоксикация сердечными гликозидами.
Нефросклероз доброкачественный/злокачественный артериолярный.
Киста почки.
Нефрогенный НД.
Сахарный диабет.
Синдром периодических параличей.
Тетания.
Электролитная миопатия.
Гипокалиемия.
Гипокалиемическая нефропатия.
Алкалоз метаболический, гипокалиемический.
Гипернатриемия.
Гипомагниемия.
Индуцированные лекарствами электролитные нарушения.
Изостенурия.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперальдостеоронизм

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями/состояниями.

Адреногенитальный синдром.
Синдром/болезнь Кушинга.
Ятрогенный синдром Кушинга.
Вторичный гиперальдостеронизм.
Интоксикация диуретиками.
Индуцированные медикаментами электролитные нарушения.
Индуцированная медикаментами артериальная гипертензия.
Электролитные нарушения.
Гипокалиемический периодический паралич.
Приём солодки корней/глицирризиновой кислоты.
Семейный периодический паралич.
Стеноз почечных артерий.
Синдром Бартера.

Лечение первичного гиперальдостеронизма

Лечение ПГА должно учитывать этиологию синдрома, включать коррекцию гипертензии и метаболических расстройств. С целью нормализации калиевого гомеостаза назначают антагонисты альдостерона - спиронолактон или эплеренон.

Альдостерома надпочечника и первичная гиперплазия надпочечника успешно лечатся хирургически. При идиопатическом гиперальдостеронизме показано продолжение консервативной терапии, при ее неэффективности может выполняться субтотальная адреналэктомия. Больным глюкокортикоидподавляемым альдостеронизмом назначается дексаметазон в индивидуально подобранной дозе.

Консервативное лечение первичного гиперальдостеронизма, независимо от этиологии, заключается прежде всего в назначении низкосолевой диеты (содержащей менее 80 мэкв натрия). Это уменьшает потерю калия с мочой, так как снижает в дистальных канальцах почек количество натрия, обмениваемого на калий. Кроме того, такая диета способствует снижению АД, поскольку на её фоне уменьшается внутрисосудистый объём.

Диетотерапию дополняют лечением спиронолактоном, конкурентным рецепторным антагонистом минералокортикоидов. После достижения терапевтического эффекта дозу спиронолактона снижают до поддерживающей - 100 мг/сут. Ожидаемое повышение уровня калия крови под влиянием терапии спиронолактоном составляет 1,5 ммоль/л. Побочные действия спиронолактона проявляются у 20% больных в виде желудочно-кишечных расстройств, общей слабости.

Наряду со спиронолактоном или вместо него можно использовать калийсберегающие диуретики, которые в дистальном отделе почечных канальцев блокируют натриевые каналы. Начальная доза амилорида составляет 10 мг в день, её при необходимости увеличивают на 10 мг/сут до максимальной - 40 мг/сут. Гипотензивный эффект более выражен при альдостероме.

Когда при синдроме гиперальдостеронизма показано оперативное лечение (апьдостерома, карцинома надпочечников, первичный гиперальдостеронизм и др.), то предоперационная подготовка заключается в нормализации калиемии и АД, что может потребовать проведения консервативной терапии (диетой и лекарственными препаратами) синдрома гиперальдостеронизма до 1-3 мес. Такое лечение предотвращает развитие послеоперационного гипоальдостеронизма, так как на его фоне активируется ренин-ангиотензиновая система и, соответственно, клубочковый слой непоражённого надпочечника. Во время операции регулярно исследуют уровень калия плазмы крови, так как функция оставляемого надпочечника иногда бывает подавлена настолько, что может потребоваться массивная заместительная терапия стероидами. Для предотвращения рикошетной минералокортикоидной недостаточности после оперативного удаления поражённой ткани во время операции инфузионно вводят гидрокортизон со скоростью 10 мг/ч. После операции назначают глюкокортикоиды, дозу которых постепенно снижают до полной отмены в течение 2-6 нед.

У некоторых больных, несмотря на предоперационную подготовку, после операции развивается гипоальдостеронизм, симптомы которого обычно устраняются при адекватном (без ограничений) потреблении соли и жидкости. Если диетическое лечение не устраняет гипоальдостеронизм, показана заместительная терапия минералокортикоидами.

Хирургическое лечение

Лапароскопическая адреналэктомия в настоящее время служит лечением выбора альдостерон-секретирующей аденомы и сопровождается существенно меньшей частотой осложнений, чем операция с открытым доступом. Артериальная гипертензия исчезает в 70% случаев, но если остаётся, то оказывается более управляемой лекарственными антигипертензивными препаратами. Нормализация АД после операции происходит у 50% пациентов в течение первого месяца и у 70% через год.

Хирургическое лечение не показано больным идиопатическим гиперальдостеронизмом, так как даже двустороннее удаление надпочечников не устраняет артериальной гипертензии.

Прогноз первичного гиперальдостеронизма

У больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом полного выздоровления не наблюдается, пациенты нуждаются в постоянной терапии антагонистами альдостерона.

Категории

Популярное