На современном этапе в медицинском сообществе понятие болезни может быть определено в рамках трёх основных подходов:

Как некое изменение состояния организма;

Как мнение больного и полнота осознания им болезни;

Как интерпретация врача или клинический диагноз.

Обращением в медицинское учреждение, прошлые заболевания, понимание изменившихся ощущений, обследованием организма, выработка определённого взгляда на болезнь и процесс лечения - всё это влияет на процесс формирования человеком представлений о своём заболевании. Не маловажное значение для этого имеет доступная информация о заболевании. При возникновении заболевания, в результате работы психических механизмов, происходят изменения психики больного (Сирота Н.А., Ярославская М.А., 2011). В результате чего у пациентов складывается субъективное представление о своей болезни.

В научной литературе для описания субъективного восприятия заболевания употребляется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто они употребляются очень сходным образом. В отечественной психологии это «внутренняя картина болезни», «осознание болезни», «отношение к болезни», «реакция на болезнь», «переживание болезни», «стиль переживания болезни», в зарубежных изданиях - «аутопластическая картина болезни», «психосоциальная реакция на болезнь», «личностное значение болезни» (Штрахова А.В, 2008).

Аутопластическая картина болезни - создаётся самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием.

Переживание болезни - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью.

Отношение к болезни - складывается из восприятия больным своей болезни, её оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий (Татров А.С., 2010).

Внутренняя картина инвалидности - «комплекс представлений, чувств о себе как о социально-недостаточном субъекте, сформировавшихся в условиях инвалидизирующего заболевания, на основании которых у человека происходит трансформация самосознания, планирование своего поведения и преобразование дальнейшей перспективы своего существования в соответствии с возникшими изменениями» (Шинина Т.В., 2011).

В настоящее время самым употребляемым и известным является термин предложенный Р.А. Лурией «внутренняя картина болезни» (Ишмухаметов А., Исмаилова Н.И., 2011). Внутренней картиной болезни он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, её причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Свистунова Е.В., 2010). В.Е. Каган отмечает, что внутренняя картина болезни - это внутренняя картина здоровья в условиях болезни. Так как болезнь никогда не переживается сама по себе, а всегда связана с жизненным опытом человека, она определяется как частный случай внутренней картины здоровья (по Челпанову В.Б., 2009). По мнению Ананьева В.А., внутренняя картина здоровья это - совокупность интеллектуальных представлений о здоровье индивидуума, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а так же его поведенческих реакций. Основой формирования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья является самопознание индивида. Внутренняя картина здоровья, являющаяся элементом самосознания, в ситуации болезни в результате социальной и психологической адаптации трансформируется во внутреннюю картину болезни (по Сироте Н.А., Ярославской М.А., 2011). Таким образом, внутреннюю картину болезни можно рассматривать как результат адаптации личности к условиям жизни, продиктованным заболеванием.

Во внутренней картине болезни часто содержаться такие переживания пациентов, связанные с их заболеванием, которые практически не доступны для экспериментального исследования. Она включает в себя знания о болезни, эмоциональные реакции, стратегии поведения, мотивационный компонент, психологические защиты, ощущения, чувства и переживания пациента. Поэтому можно говорить, что внутренняя картина болезни является целостной и неделимой (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Фёдорова В.Л., 2008).

В основе понимания внутренней картины болезни лежит биопсихосоциальный подход. То есть на развитие, динамику и лечение любого заболевания оказывают влияние одновременно биологические, психологические и социальные факторы (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Вoйтенко Р.М. предлaгает учитывать:

Биолoгические факторы (соматическая патология, инфекции, интoксикации, черепно-мозговые травмы);

Сoциогенные (изменения рoли больного в семье, референткой группе, изменение отношения oкружающих к бoльному);

Aутoпсихологические (снижение самоoценки, потеря жизненной перспективы, чувствo не полноценнoсти, беспокойство за свою судьбу и своих близких) (по Малкин-Пых И.Г., 2011).

Т. Парсонс предложил концепцию «роли больного», которую можно отнести к социогенным факторам. Попадая в ситуацию болезни, индивид получает новые права и обязанности. Ответственность за течение заболевания разделяется между больным и его окружением (по Орловой М.М., 2010).

Первоначально Лурия Р.А. рассматривает во внутренней картине болезни два уровня:

«сенситивный» - весь спектр ощущений, являющихся следствием болезни;

«интеллектуальный» - так называемая надстройка над этими ощущениями, которая представляет собой психоэмоциональную реакцию на собственную болезнь и возникает в результате размышлений больного о своём самочувствие (по Ж.А. Валеевой, Л.В. Яковлевой, 2010).

На основе этих уровней строятся представления о двух основных блоках внутренней картины болезни - сенсорно-эмоциональном и логическом. Сенсорно-эмоциональный блок формируется под влиянием впечатлений и переживаний, вызванных болезнью. А логический блок формируется благодаря концепциям, которые используются личностью для объяснения причин и механизмов развития заболевания, его прогноза и процесса лечения (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Николаева Н.Н, в дальнейшем дифференцировала схему внутренней картины, добавив эмоциональный и мотивационный компоненты. Теперь в современной научной литературе внутреннюю картину болезни рассматривают как сложное, структурированное образование, включающее в себя четыре уровня психологического отражения болезни:

Уровень чувственный (сенситивный) - совокупность ощущений, являющихся результатом болезни.

Эмоциональный уровень - спектр эмоций, связанных с отдельными симптомами, заболеванием в целом и его последствиями.

Интеллектуальный уровень является результатом размышлений больного о своём состоянии, конкретном заболевании, его причинах и о возможных последствиях.

Мотивационный уровень - осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить своё здоровье (по Е.В. Свистуновой, 2010, А.В. Штрахову, 2008).

Л.В. Боговин и А.С. Водолазская (2012) описывают три смысловых ракурса, в которых рассматривается отношение к болезни.

Эмоциональный компонент отражает совокупность чувств и переживаний, которые возникают как реакция на факт заболевания и на ситуацию связанную с болезнью.

Мотивационно-поведенческий компонент определяется имеющимися у индивида стратегиями поведения в ситуациях связанных с его заболеванием. Способствует адаптации или дезадаптации.

Когнитивный компонент, отражающий знание о болезни, понимание её роли и влияния на жизнь больного. Когнитивный аспект характеризуется понятием личностного значения болезни.

Болезнь может характеризоваться как враг, состязание, потеря, штраф, выигрыш или судьба. Согласно Lipowski, она может восприниматься, как угроза, потеря, облегчение или наказание (по М.М. Орловой, 2010).

Татров А.С. (2010) говорит о том, что болезнь как патологический процесс в организме участвует в построении внутренней картины болезни. Телесные ощущения приводят к возникновению чувственного уровня отражения картины заболевания. Роль биологического фактора в формировании внутренней картины болезни зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. Страдающий тяжелым заболеванием, человек попадает в трудную жизненную и психологическую ситуацию, которая включает в себя: процедуры, приём лекарств, общение с врачами, перестройку отношений с близкими. Это накладывает отпечаток на собственную оценку болезни и формирует отношение к своему заболеванию.

Резникова Т.Н., Смирнов В.М. предложили свою модель внутренней картины болезни, основанную на понятии о церебральном информационном поле. Церебральное информационное поле - относительно стабильная функциональная мозговая структура, которая формируется на основе, относящейся к заболеванию. Материальный субстрат церебрального информационного поля - матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушении процессов жизнедеятельности организма. «Схема тела» занимает особое место в структурно-функциональной организации церебрального информационного поля, с помощью которой разные неприятные ощущения, вписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны церебрального информационного поля является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а так же субмодели ведущих нарушений (синдромов). Создание модели болезни и потребность в преодолении болезни, ведёт к формированию программ, направленных на борьбу с болезнью. Желание освободиться от каких-либо проявлений болезни, организует эмоционально-мотивационное поведение, направленное на получение лечения. При этом создаётся «модель прогноза» заболевания, а на её основе - «модель ожидаемых результатов лечения». В дальнейшем возникает «модель получаемых результатов лечения». Ведущую роль в формировании внутренней картины болезни отводится личности. «Внутренняя картина болезни может отражать защитно-приспособительные, компенсаторные механизмы личности» (по Сироте Н.А., Ярославский М.А., 2011).

Факторы оказывающие влияние на формирование субъективного отношения к болезни были сгруппированы в две категории: социально-конституциональные и индивидуально-психологические. К социально-конституциональным факторам относятся пол, возраст, профессия человека. А к индивидуально-психологическими - свойства темперамента, особенности характера, качества личности (Белов В.Г., Колесников С.Д., Парфенова А.А., 2009).

Рассматривая субъективное представление о болезни О.П. Стукалина (2008) пишет, что оно складывается из наличия болезненных ощущений, эмоционального ответа на болезнь, информированности пациента о болезни, стратегий поведения по преодолению имеющихся нарушений. От субъективного представления о тяжести диагноза и от субъективной оценки его прогноза зависит эмоциональное состояние больного. Также это влияет и на стратегию поведения пациента в процессе лечении.

Как пишет Пахомов А.А (2009), характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период оказывают влияние на формирование внутренней картины болезни.

Внутренняя картина болезни выполняет защитные функции. Она формируется для снижения эмоционального дискомфорта и в целях преодоления связанных с заболеванием трудностей. Подчёркивается, что особенности внутренней картины болезни раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учётом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Не смотря на то, что обычно болезнь связывается с отрицательными переживаниями, отношение пациента к ней является амбивалентным. Как показывает практика, болезни может содержать и положительные стороны для больного. Страдающий хроническим заболеванием индивид имеет определённые преимущества над здоровыми людьми. Ссылаясь на своё заболевание, он может освободиться от той или иной ответственности, может избегать принятия важных решений (Татров А.С., 2010).

5.6. Внутренняя картина болезни как психологическая проблема.
Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р. А. Лурией и определен им как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Можно выделить два подхода к внутренней картине болезни: медицинский и психологический.
В рамках психологического подхода ВКБ рассматривается с точки зрения общепсихологического знания, с точки зрения занимаемого в психической и социальной жизни больного места. То есть отношение, характер переживаний связывается не с конкретным диагнозом, а с личностью пациента, с его индивидуально-типичными, возрастными особенностями.
Болезнь не является чем-то внешним, абстрактным для человека: это не болезнь вообще, а его «личная», конкретная болезнь, проявляющаяся через определенные симптомы, имеющая свою динамику и т. п. Всегда происходит «отнесение представлений… к себе, преломление через эмоционально-мотивационную сферу» (Султанова, 2000). Поэтому уместно соотносить ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. В любом случае, нужно помнить, что диагноз и тяжесть заболевания однозначно не задают внутреннюю картину болезни.
ВКБ представляет собой универсальную реакцию человека на ситуацию функционального нарушения в организме. Содержанием ВКБ служит весь комплекс переживаний, ощущений, прогнозов, связанных с болезнью и ее лечением.
Основная функция заключается в адаптации личности к изменившимся внутренним и внешним условиям (хотя болезнь – внутреннее для организма событие, она приводит и к внешним последствиям). На представления пациента о своем состоянии влияют многие факторы: биологические, психологические, социальные. Их роль различна и изменчива. Источники влияния образуют подвижную систему, которая при изменении вклада одной части стремится перестроиться таким образом, чтобы обеспечить наилучшее приспособление к новой ситуации.
ВКБ является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности. В процессе своего становления ВКБ включается в образ Я (или изначально формируется как часть этого образа), после чего формирование идет через взаимодействие и взаимовлияние двух этих структур.
Важнейшие характеристики ВКБ:
1. универсальность (возникает при любом заболевании);
2. возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;
3. ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.
4. Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;
5. Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;
6. Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;
7. ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;
8. На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.
9. ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.
Структура ВКБ:
I. Сенсорный компонент (совокупность всех ощущений, жалоб):
Собственно телесные ощущения
Эмоциональный тон ощущений
II. Рациональный, интеллектуальный компонент:
Информация о болезни
собственный опыт болезни
ожидаемые результаты лечения
III. Эмоциональный.
Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.
В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.
Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.
В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.
Особенности ВКБ в разных возрастах:
Младший возраст (6-10/11 лет) Подростковый возраст
Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.
Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь.
Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь.
Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики.
Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет. Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений.
Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого.
Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации.
Ближайший взрослый – носитель значений.
Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни:
1. выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих;
2. уход в фантазии, отрицающие болезнь;
3. семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз);
4. сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:
Динамика ВКБ в процессе лечения.
ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

Этап Уровни ВКБ Содержательная характеристика уровней
Этап начала лечения чувственный Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья
эмоциональный Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей
интеллектуальный Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа
мотивационный Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения
Этап начала лечения Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень) чувственный Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб
эмоциональный Хорошее настроение (иногда до эйфории)
интеллектуальный Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа
мотивационный Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни
Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень) чувственный Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной
эмоциональный Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории
интеллектуальный Нейтральная оценка гемодиализа
мотивационный Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы
Этап хронического лечения Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии) чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего
интеллектуальный Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии
мотивационный Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,
Адаптация чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный
интеллектуальный Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках
мотивационный Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки
Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе) чувственный Не предъявляют жалоб
эмоциональный Перспектива будущего оценивается противоречиво
интеллектуальный Следят за своим состоянием
мотивационный Нарушение мотивационного компонента мышления
На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.
Квасенко, Зубарев:
Формирование соматонозогнозии:
1. Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).
2. Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.
3. Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.
Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:
 Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).
 Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.
 Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.
Ведение больного:
1. Диагностический этап: субъективность жалоб, отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется - различные варианты.
2. На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы (тут и психотерапия).
3. Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций. Психологически начинается уже с первого контакта врачом. Отношение к реабилитации.
стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.

Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой , включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

3. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол . Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст . А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

В зрелом возрасте . Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус . Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента . По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли , как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности , отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания . В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

Как кара;

Как испытание;

Как назидание другим;

Как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность;

Болезнь как стечение обстоятельств;

Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

Болезнь вследствие зависти;

Болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия . Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность ». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Понятие внутренней картины болезни и здоровья.

Определение понятия «внутренняя картина болезни».

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией.

Лурия Роман Альбертович, (1874-1944гг), отечественный терапевт, занимался проблемами диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, деонтологии, ятрогений. Разработал концепцию внутренней картины болезни. характеризующую представления больного о своем заболевании.

Лурия Р. А. называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Со временем в медицину был введён целый ряд терминов, определяющих субъективное отражение болезни в психике человека: "аутопластическая картина болезни"; "переживание болезни"; "чувство болезни"; "сознание болезни", отношение к болезни; "реакция на болезнь"; "реакция адаптации"; "позиция к болезни"; "концепция болезни", "масштаб переживанияболезни" и др.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется при любом соматическом и психическом страдании.

Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни.

Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания, той стороны, которая принадлежит больному и обычно скрыта от медицинских профессионалов.

В противоположность этому, объективной картиной считается та, что видится медиком, улавливается и распознается им в виде симптомов и признаков, формулируется как диагноз. В объективной картине болезни больной предстает как объект воздействия врача, его самосознание становится предметом направленного лечебного воздействия, и позиция больного пассивна, лишена ответственности за последствия лечения. Это ограничивает методы воздействия на ВКБ лишь суггстией – внушением. Однако на современном этапе все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения. В отношении субъективной картины заболевания современные методы медицинской педагогики требуют от врача более активного вовлечения пациента в терапию, делегирование ему большей ответственности за результаты лечения.

И субъективная, и объективная картина болезни опираются на ощущения и интерпретации. Больной – преимущественно на то, что он ощущает, а врач – на то, что наблюдает при осмотре и исследовании. И тот, и другой выстраивают концепцию болезни – больной, опираясь на свой и чужой опыт и немедицинские знания, а врач – опираясь на клинические знания и клинический опыт. Часто субъективная и объективная картина болезни вступают в конфликт, обычно – при психических заболеваниях, особенно при наркологической патологии.

Однако, нередко и больные с соматической патологией имеют крайне странные концепции своих болезней, но предпочитают не посвящать в них врачей. Как правило это т.н. «сглаз», проклятие» и т.п.

Обусловленность внутренней картины болезни.

Внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов: А) От характера болезни, ее симптомов и признаков: Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Влияет и тип течения болезни - острая или хроническая, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т.д. При нейрохирургической патологии (напр., опухоли мозга) – ВКБ зависит от локализации очага поражения в мозге (при поражении лобных долей – недооценка серьезности болезни, неадекватная беспечность);

Б) От обстоятельств, в которых протекает болезнь (условия стресса, количество жизненных событий, появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении, жизненных перспектив и т.д.);

В) От преморбидной (то есть, доболезненной личности) (напр., от особенностей темперамента, характера больного, его оптимизма, умения выражать свои чувства, ценностных ориентаций, и множества других особенностей личности) (от установки больного: так, симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни). От знаний и понимания больным причин болезни: различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться нереалистичными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги; от самооценки собственного здоровья (ипохондрическая, эйфорическая) и, соответственно, от признания болезни и роли пациента;

Г) От социального статуса больного (напр., от пола, возраста, образования, профессии и т.д.). Влияет также социальная роль больного в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение межличностных связей, и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного.

Основные стороны внутренней картины болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного (чувственного) уровня отражения картины заболевания. Степень сенсорного компонента ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию . Эта ситуация включает в себя множество разных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ :

болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – напр., локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п;

эмоциональная сторона болезни (эмоциональный уровень): связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) - связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

волевая сторона болезни (мотивационный уровень) - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию («что есть болезнь для меня»), необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья – например, усилия справиться с болью. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению.

Конечно, при возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом, одновременно на всех уровнях, и последующее отдельное рассмотрение каждого уровня – интеллектуального, чувственного, эмоционального, мотивационного – скорее, искусственно. Обсуждая каждый уровень, мы будем касаться также и способов коррекции, адресованных преимущественно данному уровню.

Интеллектуальная сторона субъективного восприятия заболевания пациентом. Психокоррекция интеллектуальной стороны ВКБ.

Интеллектуальный компонент ВКБ - это представления и знания о болезни пациентом, её субъективная оценка (напр., опасная / не опасная, может быть излечена / неизлечима), размышления о её причинах и возможных последствиях, это также решение вопросов "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д. Интеллектуальная сторона внутренней картины болезни происходит из разных источников: объяснения больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии (например – шлаки засоряют, застой энергии), на основе сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и из сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п., наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая интеллектуальной стороны ВКБ).

Типы когнитивных (то есть, связанных с суждениями, умозаключениями) реакций на заболевания:

Нормонозогнозия (адекватная реакция ). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача.

Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом. (Ипохондрики). Эти больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей, целителей, народными средствами. Для них характерна недоверчивость и аффективная неустойчивость.

Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния. (Онкология).

Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии.

Анозогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология.

Особенно разрушительны последствия гипо- и анозогнозии, которые часто ведут к отказам больных от жизненно необходимого лечения, от госпитализаций, операций. Клинические особенности заболевания могут определять тип реакции.

В частности, у больных ИБС гипернозогнозия чаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); при стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом и т.д.

Гипонозогнозия чаще всего отмечается при дебюте ИБС со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), при стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина.

Существует и зависимость от пола: Гипернозогнозические реакции возникают одинаково часто у лиц обоего пола, а гипонозогнозические предпочтительны для мужчин (почти в 2 раза чаще).

Субъективно позитивный уровень болезни и субъективно негативный уровень болезни.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Любая болезнь, несмотря на страдания, которые она причиняет больному, приносит также не всегда осознаваемые больному выгоды.

Вторичная выгодность болезни легко признается детьми (в школу не надо ходить, телик смотри сколько хочешь, внусненькое дают), но не взрослыми.

Отрицание выгод болезни взрослыми - неосознаваемая реакция. Такая реакция, имеет компенсаторную основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Вторичная выгодность – не повод осуждать больного, нам нужно просто осознавать, что иногда человек освобождается ценой болезни от более сильных душевных страданий.

Коррекция интеллектуальной стороны ВКБ устроена наиболее простым и естественным образом, т.к. она легко «встраивается» в структуру обычной врачебной консультации, которая для этого должна быть лишь дополнена вопросами о том, что больной знает и думает о своём заболевании и разъяснениями его заблуждений, мифов (например, убеждения, что мигрень – это признак опухоли мозга, что СПИДом можно заразиться через рукопожатие и т.д.). То есть, психокоррекция исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза, механизма симптомов и прогноза заболевания. Однако, разъяснения могут быть приняты больным только при установлении с ним хорошего терапевтического контакта – а для этого используется этап активного слушания больного (мы с вами, если успеем, проведем короткий тренинг активного слушания).

Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ.

Чувственная сторона ВКБ - это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Пациент сравнивает свое физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания; при этом, отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности. Наиболее субъективно значимый симптом – боль.

Понятие боли.

К середине 20 столетия стало ясно, что боль - это сложное переживание , обусловленное многими факторами. На сегодня боль понимается скорее как сумма многих влияний, взаимодействующих в нервных проводящих путях, а не простой рефлекс стимул-реакция. Bond (1980) выделяет сенсорный, эмоциональный и поведенческий компоненты боли (то есть, боль – это ощущение, эмоция и поведение).

Комитет ВОЗ по боли, инвалидности и поведении хронической болезни постановил: "Переживание боли - это более, чем сенсорный (чувствительный) процесс. Это сложное восприятие, вовлекающее более высокие уровни центральной нервной системы, эмоциональные состояния, и высшие порядки психических процессов".

Каждый человек когда-либо в своей жизни ощущал боль. Это универсальное человеческое понятие, сигнализирующее о неблагополучии в организме, о его болезни. Боль для пациентов - один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса и одно из самых отрицательных проявлений болезни. В то же время своевременная и правильная оценка болевого синдрома помогает врачу составить представление о характере заболевания. В понятие боли включаются, во-первых, своеобразное ощущение боли и, во-вторых, реакция на это ощущение, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия.

Из всех видов чувствительности боль занимает особое место. В то время как другие виды чувствительности в качестве адекватного раздражителя имеют определенный физический фактор (тепловой, тактильный, электрический и пр.), боль сигнализирует о таких состояниях органов, которые требуют специальных сложных приспособительных реакций. Для боли нет единого универсального раздражителя. Как общее выражение в сознании человека боль вызывается разнообразными факторами в различных органах.

Сегодня, согласно статистическим данным, болями той или иной интенсивности страдает 64% человечества. Спектр различных болеутоляющих методов и веществ в наше время достаточно широк: это и растительные, и синтетические препараты, хирургия, физиотерапия, метод чрескожной электростимуляции, и техники психологического воздействия. Различные центры и клиники боли существуют сегодня во всех развитых странах мира и используют комплексное лечение, в состав которого обязательно входят и психотропные препараты (напр., АД амитриптилин, противосудорожный препарат карбамазепин) и психотерапия.

Боль - это всегда сигнал организма, который указывает на то, что в организме, а порой и на душе что-то не в порядке. Поэтому недостаточно просто заглушить боль, напротив, нужно как можно скорее выяснить причину боли и устранить её.

Многие авторы считают боль первичной эмоцией, поскольку боль всегда неприятна и поэтому представляет собой эмоциональное восприятие. Ощущения, которые имеют сходство с болью, но не являются неприятными, например, покалывание, не могут называться болью. Боль считают эмоцией также в связи с единым морфологическим субстратом боли и эмоций – таламической системой, в связи с существованием так называемой психогенной боли, а также в связи с тесной связью боли и депрессии.

Приводятся статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью , некоторые авторы считают, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Что причина, а что следствие в этой связи – до конца не ясно: с одной стороны - долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, сама депрессия может быть первопричиной боли и, появляясь под маской боли, так и называется – маскированная депрессия. Больные с такими маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

При осмотре обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п. Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.

Человек, испытывающий хроническую боль, теряет общепринятые психологические установки, касающиеся боли, и приобретает новое к ней отношение. В психологическом статусе пациента с хронической болью выявляются 4 компонента: так наз. “вера в таинственность боли”, самоуничижение, ощущение неизменности боли и ощущение ее хронического характера (“неистребимости”). Эти психологические особенности тесно связаны с объективными характеристиками боли: ощущение неизменности боли - с выраженностью субъективных болевых ощущений, чувство “неистребимости” страдания - с уровнем тревоги, “вера в таинственность боли” - со степенью общего недомогания, а самоуничижение связано с наличием депрессивной симптоматики

Психогенная боль обусловлена, главным образом психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет собой феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру

Боль – также явление психосоциальное, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека, создает в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.

Боль иногда (особенно болевое поведение в психиатрической клинике) рассматривается как средство достижения индивидом определенных целей (вызвать у других чувство вины, наказать, облегчить свою вину и т.д.), благодаря которым он освобождается от психического напряжения. Явные иллюстрации связаны с самоповреждениями, особенно у истериков. Менее явные иллюстрации касаются случайных самоповреждений, которые психоаналитики изучали, называя ошибками повседневности (напр., облился горячим супом, прищемил палец дверью, случайно укололся, нечаянно поскользнулся и ногу сломал). При этом психоаналитики, которые исследовали пациентов, часто получающих травмы, обнаруживали у них сильное чувство вины и подавленную враждебность. Они интерпретировали эти травмы как саморазрушительные тенденции вследствие чувства вины и агрессии, направленной на себя. Дальнейшие психологические исследования показали, что подобный комплекс вины и аутоагрессии обнаруживается и при многих соматических заболеваниях – напр., при онкологических.

Таким образом, боль также является коммуникативным переживанием - то есть, боль участвует в общении людей как сигнал, как метафора человеческого страдания. Внешние проявления страдания, испытываемого пациентами с болью, являются тем магнитом, который притягивает внимание семьи, других больных, специалистов здравоохранения и общества. Симптомы боли окрашиваются тем, что пациент, наделяя их смыслом, ищет у окружающих помощи - утешения, объяснения и содействия.

Болевую коммуникацию помогает понять концепция роли больного, как человека, терпящего страдание (пациент – по-латыни, терпеливый), ищущего помощи. В рамках этой концепции пациентов с хронической болью (то есть, их страдание непреходяще, они не находят соответствующей помощи) можно рассматривать как проявляющих аномальное болезненное поведение. Многие исследователи отмечают, что при хронической боли (то есть со временем переживания боли) связь между органической патологией и жалобами на боль становится все менее прямой.

Несмотря на многовековую историю изучения природы возникновения боли, для этого ощущения до сих пор не существует единого определения. Одно можно сказать точно: боль – явление субъективное. Каждая личность воспринимает и применяет это слово – боль - через свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесёнными ранее. Многие люди отмечают боль при отсутствии тканевого поражения или других патофизиологических изменений. Обычно это происходит вследствие каких-либо психологических причин. Часто по субъективной оценке невозможно отличить их ощущение от ощущения, обусловленного повреждением тканей. Если они согласны оценивать своё ощущение как боль и, если они описывают его таким же образом, как и боль, вызванную повреждением тканей, то это ощущение должно быть признано болью и мы должны относиться к такой жалобе как к истинному страданию человека, а не как к симуляции.

Переживание боли настолько лично, что об ее наличии можно только делать выводы, но измерить ее объективно нельзя, поскольку ни кровяное давление, ни сканирование, ни всевозможные анализы и диагностические методы боль не фиксируют. Врач может лишь выслушивать жалобы и на основе субъективных ощущений пациента ставить диагноз и прописывать лечение. Как же можно оценить выраженность боли? Только сам больной знает, насколько интенсивна его боль – значит, мы должны его попросить оценить свою боль в баллах. Оценки боли по ШВА (Шкала визуальных аналогов, ШВА, Huskissоn, 1974) - это самая распространенная шкала самооценки боли. Она представляет собой вертикальную прямую длиной в 100 мм, на нижнем конце которой написано "нет боли", а на верхнем - "невыносимая боль". Больной сам отмечает на шкале уровень ощущаемой им боли. Оценка производится прикладыванием линейки и соответствует высоте отметки, сделанной больным на шкале. Она выражается цифрами от 0 до 100.

Основные факторы, формирующие отношение к боли.

Интенсивность боли не обязательно соотносится с выраженностью органического поражения. Психологический контекст может быть особенно мощным фактором при боли. Хорошо известно влияние на боль обстоятельств получения травмы, - так, раны, полученные солдатами в бою требуют меньшего обезболивания, чем сравнимые повреждения тканей гражданских лиц. В противоположность этому, и боль, испытываемая бойцами позже, во время пребывания в госпитале, была более интенсивной и менее чувствительной к активному лечению или к плацебо. Разница заключалась в контексте, в котором боль испытывалась. В первом, быть раненным - означает избежать сильной опасности битвы; во втором, боль представляла осязаемое свидетельство болезни и ассоциировалась с возможностью инвалидности в результате ранения. Таким же образом, чувства людей, сражавшихся за родину, и людей, ставших жертвами случая или агрессии – резко отличаются.

Одним из самых мощных факторов, влияющих на болевое поведение и его реакцию на лечение, является система непосредственной социальной поддержки со стороны супругов, семьи или друзей.

Пациенты с хронической болью, которые сообщали о высоких уровнях социальной поддержки, более эффективно адаптировались к боли, так что были активнее, спокойнее и принимали меньше обезболивающих медикаментов.

Без учета внутренней картины болезни невозможно ни одно лечение. Это то место, где сходится медицина и психология. Что же такое внутренняя картина болезни, почему ее важно учитывать и какой она бывает? Узнаете из этой статьи.

Восприятие человеком его болезни изучает направление в психологии – . Соматонозогнозия – восприятие больным своих проблем с телом (организмом).

При любом заболевании, особенно хроническом, человек постепенно начинает реагировать на него психически. Восприятие болезни у каждого человека разное, но у каждого больного формируется внутренняя картина болезни.

В чем ее суть? Человеку приходится пересматривать свои взаимоотношения с обществом и самим собой, заново адаптироваться. Внутренняя картина мира – психическое новообразование, позволяющее человеку решать задачи новых условий жизни.

Факторы формирования внутренней картины болезни

Формирование внутренней картины болезни зависит:

• от пола;
• возраста;
• самой личности;
• опыта болезни.

Пол

Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояние обездвиженности и ограниченности. Это объясняется и психофизиологическими особенностями пола (например, высокий болевой порог), и социальными стереотипами, ролями в обществе.

У женщин среди реакций на критическую ситуацию болезни чаще встречается склонность к истерии, депрессии, ипохондрии. У мужчин – страхи, связанные с сексуальной дисфункцией.

Если говорить о страхах, то женщины больше переживают за влияние болезни на семейную жизнь, а мужчины – на трудоспособность, служебно-профессиональную сферу.

Возраст

Существует объективная классификация значимости болезней по возрастам, но кроме нее важно учитывать и субъективное осознание значимости болезни. Противоречие между этими элементами чаще возникает в молодом и старческом возрасте.

Дети

Дети тяжелее психологически переносят любые медицинские манипуляции и саму обстановку больницы. Наверное, это даже не требует объяснений. Думаю, вы сами можете вспомнить, как реагировали на зубного, будучи ребенком.

Но что интересно: ребенок не может сам воспринимать болезнь, его картина формируется со слов взрослого. Самостоятельное отношение начинает формироваться только в подростковом возрасте.

Потому в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте важно взрослым вести себя адекватно. Полезно использовать себе на руку внушаемость и отвлекаемость детей.

Подростки

Подростки тяжелее переносят любые болезни, влияющие на внешний вид, делающие непривлекательным подростка в собственных глазах или в глазах сверстников.

Очевидно, что это могут быть незначительные с медицинской точки зрения болезни, например, аллергия. Но воспримется она куда тяжелее, чем язва.

Только в подростковом возрасте отмечается феномен дисморфомании (речь о психически здоровых людях), что предполагает реальное видение человеком у себя уродств: то нос не такой, то ноги короткие, то уши лопоухие, то слишком много жира, то тело непропорциональное. Собственно из дисморфомании и вытекают нездоровые похудения и пластические операции.

• Раньше считалось, что внешностью больше озабочены девушки, юношам же свойственно не находить недостатки в росте или половой активности.
• Однако я не думаю, что на сегодняшний день стоит делать такое разграничение – по-моему, любая из этих проблем свойственна каждому полу. Это подтверждается фактом прогрессирования анорексии или подражанию куклам (Кен) в кругах мальчиков.

Молодые люди (18-35 лет)

Для этой возрастной категории характерна переоценка своего здоровья и недооценка силы болезни, то есть человек не верит, что с ним может случиться что-то страшное, опасное для жизни. Однако если болезнь затрагивает интимную сферу или внешность, то ее значение резко возрастает, как и переживания по этому поводу.

Зрелый возраст (36-59 лет)

Люди этой категории тяжело реагируют на хронические и тяжелые, особенно приводящие к инвалидизации болезни. На каждом возрастном этапе отношение к болезни продиктовано потребностями возраста. На этом этапе, как правило, преобладают потребности в благополучии, независимости, благосостоянии, то есть разного рода самореализации.

К болезням, ограничивающим эти потребности, относятся:

• онкологические,
• венерические,
• психические,
• хронические.

Для некоторых людей сюда же относится аборт, геморрой и даже сердечные болезни (не дадут продвинуться по службе). Переживания связаны с мыслями о том, как эти болезни изменят статус и авторитет их носителя, если о болезни узнает их окружение.

Предстарческий возраста (60-74 года)

Для этого возраста характерно депрессивное и ипохондрическое реагирование на болезнь. Все переживания связаны со страхом смерти.

Старческий возраст (от 75 лет)

Наблюдается противоречивое сочетание преувеличения значимости болезни и недооценки, связанной с интеллектуальной возрастной слабостью или эйфорией, вызванной низким кровообращением.

Личность

Говоря о влиянии самой личности на восприятие болезни, я подразумеваю значение внутренней системы ценностей, мотивов, установок, потребностей и интересов. Влияние оказывает весь :

• принципы,
• религиозные убеждения,
• мировоззрение.

Например, из-за суеверий человек может списывать болезнь на порчу, сглаз, а потом находить виноватых.

Образование и личная культура – еще один важный элемент. Сюда же относится медицинская грамотность человека. Притом если человек совершенно не разбирается в медицине, то он может недооценивать значимость болезни. А если имеет большой багаж знаний, то может как преуменьшать значимость болезни, так и преувеличивать.

Опыт болезни

Речь идет о том, приходилось ли уже человеку сталкиваться с болезнью и лечением. Если имеется положительный опыт, то к лечению каждого заболевания пациент будет подходить оптимистично. Если имеется негативный опыт – пессимистично. Немалое значение играет и характер взаимоотношений с медперсоналом в предшествующей истории.

Этапы формирования внутренней картины болезни

Внутренняя картина болезни формируется в три этапа.

Сенсологический

Характеризуется ощущением общего дискомфорта, постепенно конкретизированного и локализованного.

• Самый популярный симптом – боль, которая требует большого эмоционального реагирования.
• Самые популярные реакции: страх, депрессия, недооценка (обесценивание) боли.

Оценочный

На этом этапе происходит оценка и осмысление человеком выявленных им же симптомов. Оценивается симптом с позиции медицины, общественно-социальной и профессиональной сферы, этических и эстетических влияний и в последнюю очередь с позиции интимных отношений. То есть человек оценивает свое состояние и сам выносит себе диагноз (не всегда медицинский). Да, и «гуглит» тоже на этом этапе.

Отношение к болезни

Собственно само становление внутренней картины, переоценка смыслов. Выстроенный образ болезни занимает определенное место в психической деятельности человека. Отношение может быть:

• пассивно-страдательным (нет мотивации на излечение);
• активно-положительным (уход в болезнь);
• спокойно-выжидательным (в основном продиктовано аутопрогнозом);
• активное противодействие болезни.

Трансформация и стадии внутренней картины

Внутренняя картина – не устойчивое новообразование. Она может меняться в связи с изменениями течения болезни, ее стадий и характера течения.

Можно выделить 3 стадии болезни и соответственно 3 стадии переживаний:

1. Начальная стадия, сопровождаемая отрицательными эмоциями. На этом этапе важно закладывать базовые представления у пациента о преодолении болезни.
2. Максимальная выраженность симптомов и переживаний. Вместе с этим активно идет адаптация пациента, вырабатываются новые навыки, стереотипы.
3. Выздоровление или смерть. С выздоровлением все понятно. Куда сложнее протекает принятие идеи смерти. Сначала человек включает все защитные механизмы и не верит в такой исход, потом принимает и протестует (асоциальное поведение, аффективные вспышки), затем следует торг и депрессия (саморазрушение) и в конце – смирение.

Таким образом, внутренняя картина мира подсказывает врачу, как вести себя с конкретным пациентом. Однако в то же время патологическая картина мира может мешать адекватной коррекции.