Как избавиться от хронической боли и вылечить болевой синдром. Острая боль Острая боль в зубе

Алексей Парамонов

Боль - это древнейший механизм, позволяющий многоклеточным существам фиксировать повреждения тканей и принимать меры по защите организма. Большую роль в понимании боли играют эмоции. Даже интенсивность обычной физиологической боли во многом зависит от эмоционального восприятия человека - кто-то с трудом переносит дискомфорт от мелких царапин, а кто-то запросто может лечить зубы без анестезии. Несмотря на то что изучению этого феномена посвящены тысячи исследований, полного понимания подобной взаимосвязи пока нет. Традиционно невролог определяет болевой порог при помощи тупой иглы, однако этот метод не даёт объективной картины.

Болевой порог - его «высота» - зависит от нескольких факторов:

• генетический фактор - есть «сверхчувствительные» и «бесчувственные» семьи;
• психологический статус - наличие тревоги, депрессии и других психических расстройств;
• предыдущий опыт - если пациент уже испытывал боль в подобной ситуации, то в следующий раз он воспримет её острее;
• различные заболевания - если повышает болевой порог, то некоторые неврологические болезни, наоборот, его понижают.

Важный момент: всё сказанное выше касается только физиологической боли. Жалоба «везде болит» - пример патологической боли. Подобные состояния могут быть как проявлением депрессии и хронической тревоги, так и следствием проблем, косвенно с ними связанных (самый подходящий пример - это ).

Одна из важнейших классификаций боли - по её типу. Дело в том, что каждый тип имеет специфические признаки и характерен для определённой группы патологических состояний. Установив тип боли, врач может отвергнуть часть возможных диагнозов и сформировать обоснованный план обследования.

Подобная классификация разделяет боль на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.

Ноцицептивная боль

Обычно ноцицептивная боль - это острая физиологическая боль, сигнализирующая о травме или болезни. Она несёт предупреждающую функцию. Как правило, её источник чётко очерчен - боль в мышцах и костях при ушибе, боль при нагноении (абсцессе) подкожной клетчатки. Существует и висцеральный вариант ноцицептивной боли, её источник - внутренние органы. Несмотря на то что висцеральная боль не так чётко локализована, каждый орган имеет свой «болевой профиль». В зависимости от места и условий возникновения, врач определяет причину боли. Так, сердечная боль может распространяться на половину грудной клетки, отдавать в руку, лопатку и челюсть. При наличии подобных симптомов врач в первую очередь будет исключать сердечные патологии.

Кроме того, здесь важны и условия возникновения боли. Если она возникает при ходьбе, а во время остановки прекращается - это существенный аргумент в пользу её сердечного происхождения. Если же похожая боль возникает, когда человек лежит или сидит, но стоит ему встать, как она проходит - врач будет думать уже о пищеводе и его воспалении. В любом случае ноцицептивная боль - важный подсказчик при поиске органического заболевания (воспаления, опухоли, гнойника, язвы).

Этот тип боли можно описать словами «ломящий», «давящий», «распирающий», «волнообразный» или «схваткообразный».

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль сопряжена с поражением самой нервной системы, причём с поражением на любом её уровне - от периферических нервов до головного мозга. Для такой боли характерно отсутствие очевидной болезни вне нервной системы - обычно её называют «прокалывающей», «режущей», «колющей», «жгучей» . Часто нейропатическая боль сочетается с чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами нервной системы.

В зависимости от поражения нервной системы боль может проявляться на периферии в виде жжения и ощущения холода в ногах (при сахарном диабете, алкогольной болезни) и на любом уровне позвоночного столба с распространением в грудную клетку, переднюю стенку живота и конечности (при радикулитах). Кроме того, боль может быть признаком поражения одного нерва (тройничная невралгия, постгерпетическая невралгия) или создавать сложную палитру неврологических симптомов, если повреждены пути проведения в спинном и головном мозге.

Психогенная боль

Психогенные боли возникают при различных психических расстройствах (например при депрессии). Они могут имитировать заболевание какого-либо органа, но в отличие от истинной болезни жалобы отличаются необыкновенной интенсивностью и монотонностью - боль может длиться непрерывно в течение многих часов, дней, месяцев и лет. Больной описывает подобные состояние как «мучительные» и «изматывающие» . Порой болезненные ощущения могут достигать такой выраженности, что человека госпитализируют с подозрением на инфаркт миокарда или острый аппендицит. Исключение органического заболевания и многомесячная/многолетняя история боли - признак её психогенной природы.

Как справиться с болью

Первоначально на травму реагируют ноцицептивные рецепторы, но через некоторое время, если раздражение не повторяется, сигнал от них стихает. Параллельно включается антиноцицептивная система, которая подавляет боль, - мозг таким образом сообщает, что получил достаточно информации о событии. В острейшей фазе травмы, если возбуждение ноцицептивных рецепторов чрезмерно, лучше всего купируют боль опиоидные анальгетики.

Через 2-3 дня после травмы боль вновь усиливается, но на этот раз за счёт отёка, воспаления и выработки воспалительных веществ - простагландинов. В этом случае эффективны нестероидные противовоспалительные средства - ибупрофен, диклофенак . По мере заживления раны, если в процесс вовлечён нерв, может возникать нейропатическая боль. Нейропатическая боль плохо контролируется нестероидными средами и опиоидами, оптимальное решение для неё - антиконвульсанты (например прегабалин) и некоторые антидепрессанты .Однако острая и хроническая боли практически всегда сообщают о патологии или о травме. Хроническая боль может быть связана с сохраняющимся органическим заболеванием, например с растущей опухолью, но чаще всего первоначального источника уже нет - боль поддерживает себя сама посредством механизма патологического рефлекса. Отличной моделью самоподдерживающейся хронической боли можно назвать миофасциальный болевой синдром - хронический мышечный спазм провоцирует боль, которая, в свою очередь, усиливает мышечный спазм.

Мы часто испытываем боль и каждый раз обращаться к врачу нет необходимости, особенно если боль уже известна - мы знаем её причину и умеем с ней справляться. В случае новой боли, когда человек не понимает её природу, или боли, сопровождающейся настораживающими симптомами (тошнота, понос, запор, одышка, колебания давления и температуры тела), нужно обратиться к специалисту. Иногда, чтобы избавиться от болезненных ощущений, достаточно подобрать обезболивающее и научить человека избегать причин боли, например, не допускать гиподинамии при миофасциальном синдроме.

Если острая боль прошла быстро, и вы при этом понимаете её причину, то идти к врачу не нужно. Но имейте в виду: иногда - после «светлого» промежутка - один тип боли может смениться другим (как это бывает при аппендиците).

Для безрецептурного отпуска доступны, прежде всего, ибупрофен и парацетамол, они позволяют справиться со случайной, не грозящей осложнениями болью (в голове, спине, после небольших травм и при болезненной менструации). Но если в течение пяти дней эти препараты не помогли - следует обратиться к врачу.

Боль - это неприятное ощущение, которое сопровождается эмоциональными переживаниями, обусловленными реальным, возможным или психогенным повреждением ткани организма.

Какая бывает боль?

Значение боли заключается в ее сигнальной и патогенной функциях. Это означает, что когда для организма появляется потенциальная или реальная угроза повреждения, то он сообщает это мозгу при помощи неприятных (болевых) отголосков.

Болевые ощущения делятся на два типа:

• острые боли, которые отличаются относительной кратковременностью и конкретной связью с повреждением тканей;
• хронические боли, проявляющиеся на протяжении периода восстановления тканей.

По локализации боли бывают:

• анальные;
• гинекологические, менструальные, родовые, овуляционные;
• головные, глазные и зубные;
• грудные;
• желудочные;
• кишечные;
• межреберные;
• мышечные;
• почечные;
• поясничные;
• седалищные;
• сердечные;
• тазовые;
• другие боли.

Головная боль

Головная боль - одна из самых распространенных видов боли.

Она подразделяется на такие основные группы:

• сосудистая;
• мышечного напряжения;
• ликвородинамическая;
• невралгическая;
• психалгическая;
• смешанная.

У некоторых из групп есть свои подтипы. Но даже несмотря на это, для постановки диагноза используется классификация боли по характеру течения и патофизиологическому механизму.

Боль – это сигнал о том, что с организмом что-то не в порядке. Этот сигнал надо воспринимать серьёзно и выяснить истинную причину боли.

Чувство боли возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний, огромное количество которых находится в коже и других частях тела. Эти болевые рецепторы распознают множество различных раздражителей, например, жар, давление или растяжение; разной может быть и вызванная ими реакция. Каждый человек воспринимает боль по-своему, и психологические факторы обостряют это восприятие. В целом боль – это сигнал тревоги о том, что организм находится в опасности, получает чрезмерную нагрузку или болен.

Если у вас возникла боль

• Боль – это сигнал тревоги от нашего организма. Воспринимайте этот сигнал серьёзно и старайтесь устранить вызвавшую боль причину.
• Болеутоляющие медикаменты могут помочь уменьшить внешние проявления боли, но не устранят её причину.
• Так как боль, которую не лечат, может стать хронической, её надо лечить.
• Если боль не проходит, сходите к врачу. У врача надо обследоваться и в случае, если не можете определить точную локализацию сильной боли, или у Вас появились другие жалобы помимо боли.
• У болеутоляющих медикаментов могут быть различные побочные эффекты, особенно если их использовать длительное время. Проконсультируйтесь со своим врачом или физиотерапевтом о безопасном использовании этих медикаментов.
• Беременным и кормящим ребёнка грудью женщинам не следует принимать болеутоляющие медикаменты. Многие из них могут вызвать у детей тяжёлые нарушения. В небольших дозах их могут принимать младенцы и маленькие дети (за более подробной информацией обратитесь к своему врачу или фармацевту).

Определение, передача и восприятие боли

Чтобы лучше понять, что такое боль, рассмотрим, как наш организм воспринимает сигнал боли и как эта информация передаётся дальше и обрабатывается.

Нервные клетки получают и передают сигналы. У каждой нервной клетки есть часть, с помощью которой она воспринимает сигнал и передаёт его дальше. Короткие ответвления нервной клетки называются дендритами, они получают стимулы. При раздражении свободного конца нерва возникает электрический сигнал, который передаётся дальше через нервную клетку к аксону. Аксон – это длинный отросток нерва, часто покрытый миелиновой оболочкой. Миелиновая оболочка ускоряет передачу электрического сигнала. Аксон действует по принципу дороги с односторонним движением, и по нему сигнал идёт только в одном направлении – к передающему сигнал окончанию. У окончания нерва расположены синапсы, которые обеспечивают передачу сигнала к другим нервным и мышечным клеткам.

В синапсе электрический сигнал стимулирует освобождение и выделение в синаптической щели веществ, носящих название нейротрансмиттеров. Нейротрансмиттеры попадают на рецепторы находящейся рядом нервной клетки и вызывают открывание ионных каналов. Ионные каналы – это маленькие отверстия, через которые могут перемещаться определённые частицы. Заряженные атомы, или так называемые ионы, попадают по этим каналам в клетку. Они обладают электрическим зарядом, который вызывает образование соответствующего электрического потенциала и электрическую передачу сигнала.

Когда сигнал доходит до спинного мозга, он передаётся дальше к головному мозгу. Сначала сигнал поступает в участок мозга, известный под названием «таламус», а оттуда – к чувствительным зонам коры мозга. Здесь сигнал преобразуется в чувство боли. Вид и интенсивность сигнала определяют, будет ли он воспринят как боль, простое прикосновение или не будет воспринят вовсе. Сигнал в спинном мозге может спровоцировать рефлекс. В таком случае сигнал передаётся дальше к нервным клеткам, называемым моторными нейронами, которые заставляют мышцы сжиматься. Благодаря этому мы можем реагировать на боль ещё до того, как путём анализа определили, что это за ощущение.

Например, прикоснувшись рукой к горячей поверхности, мы отдёргиваем её, ещё не успев понять, что поверхность горячая.

В головной мозг непрерывно поступает огромный объём информации от всех находящихся в организме сенсоров. Большая часть этой информации отсеивается и не достигает сознания. Только таким образом можно сконцентрироваться на важных в каждой конкретной ситуации вещах.

Если на протяжении определённого времени носить туфли и не концентрироваться на ощущениях, то постепенно перестаёшь их замечать. Но если туфли неудобные и вызывают боль, становится трудно уделять внимание чему-то другому.

Виды боли

Боль может быть разной интенсивности и вызывать различные ощущения – от покалывания до жжения и пульсации. В случае если пациент в состоянии определить источник боли и описать её вид, установить её причину намного легче.

Виды боли в зависимости от локализации:

Соматические боли исходят от кожи, мышц, суставов, костей и соединительных тканей.
Источник висцеральных болей – внутренние органы, например, их растяжение, спазмы или воспаление.
Нейропатические боли возникают при чрезмерном раздражении или повреждении нервных клеток.

Острая и хроническая боль

Острая боль длится на протяжении ограниченного периода времени и может быстро пройти, поэтому её легче перенести, даже если она интенсивнее
Хроническая боль может быть либо длительной (боль в спине, боль. вызванная опухолью), либо часто повторяться (мигрень, стенокардия). Хроническую боль трудно переносить

Психологическая боль

Не все виды боли возникают из-за раздражения болевых рецепторов. Боль может быть также проявлением психологических нарушений. Такая боль не воображаемая, её вызывает настоящий сигнал боли.

Болевая память

При отсутствии адекватного лечения сигнал боли продолжает поступать и может вызвать необратимые изменения в нервных волокнах. Нервы становятся слишком чувствительными, и даже ничтожное прикосновение или изменение температуры рождает чувство боли. Таким образом, легко поддающаяся лечению острая боль может стать труднопереносимой хронической.

Боль тесно связана с индивидуальным порогом восприятия боли. Каждый человек по-своему реагирует на боль. На болевой порог влияет также конкретная ситуация, например, страх обостряет восприятие боли, а концентрация на каком-либо другом предмете его смягчает.

Интенсивность боли

Интенсивность боли невозможно измерить, потому что у каждого из нас свой порог восприятия боли. Поэтому, чтобы оценить интенсивность боли, используют различные анкеты.

Самый простой способ измерения боли – это визуальная аналоговая шкала. Пациента просят описать интенсивность боли, выбрав соответствующее количество пунктов от 0 до 10, где 0 – «боль отсутствует», а 10 – «невыносимая боль». Эту шкалу нередко дополняет более подробное описание уровня боли или пиктограммы. Для маленьких детей вместе с этой шкалой используют диаграмму с различными выражениями детского лица, которые передают оттенки боли

Описание интенсивности боли с помощью слов

0 Боль отсутствует 2 Лёгкая боль 4 Умеренная боль 6 Умеренная боль 8 Сильная боль 10 Невыносимая боль

Шкала лиц Вонга-Бэкера

Шкала переносимости боли

0 Боль отсутствует 2 Боль можно игнорировать 4 Мешает деятельности 6 Мешает концентрироваться 8 Мешает основным потребностям 10 Необходим постельный режим

В другие анкеты включены вопросы о локализации боли и точное описание ощущений. Точное описание боли помогает при постановке диагноза. В отдельных ситуациях и случаях заболеваний бывает необходим более подробный анализ. Доступны несколько видов стандартных анкет, которые помогают установить тяжесть заболевания и его влияние на качество жизни. Пациентов спрашивают, в состоянии ли они справляться с повседневными делами, например, одеться, помыться и т.д.

С помощью современных методов можно наблюдать за активностью различных участков мозга и определять уровень активности нервных клеток, но не существует метода, с помощью которого можно установить, насколько плохо пациент чувствует себя из-за ощущаемой боли.

Боль и воспаление

Боль и воспаление нередко тесно связаны между собой и могут образовать заколдованный круг: воспаление усиливает боль, а боль стимулирует образование воспалительных медиаторов.

Чтобы понять, каким образом боль и воспаление связаны друг с другом, рассмотрим следующий пример. Прикосновение к острому предмету, например, к иголке или ножу, вызывает инстинктивную реакцию организма: рука отдёргивается от предмета ещё до того, как мы подвергли ситуацию сознательному анализу. Сразу после этого мы чувствуем острую боль. Реакция организма зависит от тяжести повреждения. Сердцебиение учащается, и организм мобилизуется для действий в опасной ситуации. Начальная боль уменьшается за несколько минут или часов. На следующий день на месте раны видны изменения: оно покрасневшее и иногда горячее. Изменилось и чувство боли: острая боль сменилась диффузной. К тому же даже лёгкое прикосновение к неповреждённой, покрасневшей коже рядом с раной может быть болезненным.

Причина этих изменений – начало воспалительного процесса. Боль в результате ранения стимулирует близлежащие ткани, где образуются медиаторы воспаления, которые, в свою очередь, вызывают расширение мелких кровеносных сосудов. К тканям поступает больше крови, чем и объясняется их покраснение и чувство жара. Медиаторы воспаления также увеличивают чувствительность нервных клеток, поэтому даже мягкое касание, которое в обычных условиях не доставило бы дискомфорта, в месте ранения болезненно.

Боль провоцирует воспаление, а воспаление усиливает интенсивность боли, поэтому часто лечение боли и лечение воспаления – это две стороны одной медали.

Лечение боли

Боль может быть следствием различных факторов и проявляется с разной интенсивностью, поэтому не существует одного оптимального способа лечения всех случаев боли, к тому же реакция на лечение у каждого пациента индивидуальна. Из-за этого лечение должно быть специфичным. Главная цель – устранить причину боли.

Средства от боли:

Слабого и среднего действия

Парацетамол
НПВП (Диклофенак, Ибупрофен, Напроксен)
Метамиазол

Сильнодействующие

Трамадол
Лёгкие опиоиды
Сильные опиоиды
Вверх

Медикаментозная терапия боли

В зависимости от интенсивности боли или её локализации используют различные медикаменты или группы медикаментов. Для облегчения острой боли часто прибегают прежде всего к содержащим парацетамол препаратам. Парацетамол не обладает выраженным противовоспалительным эффектом, он щадит желудок, но может вызвать серьёзные нарушения в деятельности печени. Пациентам с проблемами печени следует проконсультироваться со своим врачом перед приёмом этих медикаментов.

Употребление алкоголя одновременно с парацетамолом может быть очень опасным и даже смертельным.

В группу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) входит множество различных средств. Наиболее широко используемые медикаменты содержат диклофенак, ибупрофен или напроксен. Все НПВП уменьшают боль и воспаление. НПВП могут повредить желудок или кишечник и даже вызвать кровотечение. Пациенты, страдающие от язвы желудка, должны посоветоваться со своим врачом перед использованием этих медикаментов.

Ацетилсалицилат (Аспирин®) – это особый представитель группы НПВП, так как он уменьшает свёртываемость крови. Чтобы понизить свёртываемость крови, его дают в небольших дозах пациентам, перенесшим сердечный приступ или инсульт, или же пациентам с высоким риском кардиоваскулярных осложнений. Побочное действие этого медикамента, который, кроме того, может вызвать проблемы с желудком, является в данном случае желаемым эффектом. В терапии ацетилсалициловую кислоту часто заменяют другими НПВП, обладающими меньшим риском возникновения гастроинтестинальных побочных эффектов.

Метамиазол – это сильный НПВП, который дают пациентам с сильной болью. Но он может вызвать проблемы с кровью, например, уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов. Из-за такого дополнительного риска врач должен оценить соотношение пользы от терапии и рисков от применения данного медикамента. Метамиазол можно применять только тогда, когда он был выписан пациенту.

Трамадол – это опиоид с выраженным слабым действием, который в редких случаях вызывает проблемы с дыханием. Но он обладает и большей частью побочных эффектов опиоидов, например, может иметь успокаивающее действие или обусловить появление головокружения и тошноты. Пациентам, принимающим содержащие трамадол медикаменты, запрещено водить автомобиль и работать с машинным оборудованием. Так же, как и все опиоиды, трамадол может вызвать зависимость и толерантность (уменьшение желаемого эффекта с течением времени). Трамадол применяется в случаях, когда остальные НПВП были недостаточно эффективны, и его можно использовать только по назначению врача.

Все лёгкие и сильные опиоиды обладают схожими побочными эффектами, они вызывают зависимость и толерантность. Опиоиды ослабляют функцию передачи нервного сигнала от одной нервной клетки к другой, но одновременно нарушают и передачу других сигналов между нервными клетками. Для опиоидов характерны опасные для жизни побочные эффекты, например, угнетение дыхательной функции и снижение гастроинтестинальной активности. Опиоиды – это вещества, обращение которых строго контролируется и которые применяются только в особых случаях, например, для облегчения послеоперационных или вызванных опухолью болей. Противоэпилептические медикаменты и витамин В при лечении нейропатических болей более эффективны, чем классические болеутоляющие препараты.

Внимание!

Лекарство, которое творит чудеса с Вашим соседом, не обязательно поможет Вам. Оно может даже оказаться опасным, так как у Вас другие факторы риска. Обратитесь к своему врачу или фармацевту, если решили поменять способ борьбы с болью.

Одновременное использование нескольких медикаментов может увеличить риск побочных эффектов. Не меняйте свою терапию самостоятельно и не принимайте медикаменты, которые хранятся у Вас дома или которые Вы приобрели без предварительной консультации со своим врачом или фармацевтом.

Немедикаментозное лечение боли

Приёмы немедикаментозного лечения можно использовать отдельно или совместно с медикаментами. Так же, как и в случае медикаментозной терапии, каждый пациент реагирует на различные методы по-своему. Врач может посоветовать различные виды терапии, но их действие может оценить лишь сам пациент. Чтобы понять, какой способ наиболее эффективен, стоит испробовать несколько приёмов.

Физиотерапия помогает при лечении причины боли, так как тренируются мышцы и улучшается амплитуда движений. Физиотерапия (массаж, согревания, охлаждение) помогает расслабиться, поэтому она рекомендуется для уменьшения болезненных симптомов.

В основе электротерапии лежит особенность передачи нервного сигнала как электрического. Целенаправленная электрическая стимуляция помогает уравновесить сигнальную систему передачи боли.

Такие методы как гипноз, биологическая обратная связь и расслабление изменяют восприятие боли у пациентов с хронической болью и помогают улучшить качество жизни.

Эффективность любого метода лечения, с применением медикаментов или без них, лучше всего может оценить сам пациент. У каждого есть индивидуальные потребности и желания, которые следует обсудить с лечащим врачом. Будет целесообразно испробовать другой вид лечения, если используемый в данный момент не приносит желаемого облегчения. Список перечисленных здесь видов терапии далеко не полный. Возможно, Ваш лечащий врач предложит другие альтернативы.

Каким образом можно избежать появления нежелательных побочных эффектов?

Каждый медикамент, обладающий каким-либо эффектом, может вызвать и побочные явления. Врач внимательно оценивает пользу и возможные риски терапии, чтобы свести нежелательные побочные эффекты к минимуму.

Выбирая для лечения пациента какое-либо определённое лекарство, врач думает не только о максимальной эффективности, но и возможных побочных эффектах. Врач всегда должен оценить соотношение желаемого эффекта и рисков. Риск возникновения нежелательных явлений не одинаково велик у всех пациентов, а зависит от болезни, возраста, пола, других принимаемых медикаментов и прочих факторов риска.

Доступны различные формы медикаментов: инъекции, таблетки, свечи или препараты с наружным применением, например, гели, пластыри или карандаши. Это позволяет согласовать терапию с индивидуальными потребностями.

Чтобы редуцировать отдельные побочные эффекты, можно одновременно принимать дополнительные медикаменты. При длительном использовании НПВП терапию дополняют гастропротекторами – так называемыми ингибиторами протонного насоса. Эти медикаменты уменьшают риск гастроинтестинального кровотечения, которое может быть результатом продолжительного применения НПВП.

Вы можете помочь своему врачу при выборе наиболее подходящего медикамента, если расскажете ему о других лекарствах, которые принимаете, хотя они и не были Вам прописаны. Врач должен быть проинформирован обо всех факторах риска и Ваших желаниях, чтобы назначить оптимальное для Вас лечение.