Услышав в кабинете врача незнакомое слово «гиперплазия» не стоит впадать в отчаяние. Не так все страшно, если разобраться в причине возникновении заболевания и вовремя начать лечение.

Что это и почему появилось?

Гиперплазия означает, что в какой-либо ткани организма (к опухоли отношение не имеет) либо органе увеличилось число клеток и это привело к увеличению объема образования или органа.

После подобного объяснения резонно задать вопрос о причине таких изменений. Но ответить однозначно на него непросто, потому что причин множество. Стимулом для роста клеток могут служить стимуляторы роста тканей, любой антигенный раздражитель, различные онкогенные вещества, перенесенные операции по удалению всего органа или его части.

Если говорить о симптомах гиперплазии физиологической, то речь пойдет о наступающем во время беременности размножении эпителия молочной железы. Есть еще и такое понятие как гиперплазия железистая, которая происходит перед наступлением менструации. Разобраться во всех тонкостях сможет только врач, а наша задача дать общие понятия о заболевании. Потому что хотя оно и относится к доброкачественным образованиям, все же существует вероятность, что может начаться процесс перерождения в злокачественную форму.

Если говорить о гиперплазии желез, то есть несколько типов пролиферации - размножение клеток, вызывающее разрастание ткани, которые определяются по степени нарушений. Например, расслоение эпителия может иметь цитологическую атипию или ее не находят. Наблюдают, есть ли инвазивный рост – проникновение клеток в окружающие ткани, при гиперплазии он не наблюдается.

При увеличении толщины эндометрия – внутренний слизистый слой матки, говорят о гиперплазии эндометрия.

Анемия, некоторые ее формы, могут вызвать размножение составляющих миелоидной (кроветворной) ткани. Инфекционные болезни иногда служат причиной гиперпластических процессов в лимфоретикулярной ткани, из которой состоят лимфатические узлы, селезёнке.

Между нами, женщинами

Хотя название заболевания одно, общее для всех, тем не менее, есть и свои особенности. Поэтому разговор лучше вести именно в таком русле.

Слизистая оболочка матки женщины носит название эндометрия. Гиперплазию, ее разрастание, относят к доброкачественным процессам. Увеличение эндрометрия происходит ежемесячно, когда под действием эстрогена он готовится к принятию оплодотворенной яйцеклетки. При отсутствии зачатия лишний эндометрий отторгается, что выражается менструальным кровотечением. Если процесс нарушается, то слизистая начинает разрастаться сильнее. От того насколько увеличилась толщина эндометрия и зависит вид заболевания.

При гиперплазии железистой нарушается просвет между желёзами эндометрия. Но ткань имеет однородную структуру, толщина эндометрия не больше 1,5 см.

Если среди тканей обнаруживаются кисты, то диагноз уже звучит как железисто-кистозная гиперплазия.

Для атипической формы болезни характерно структурное изменение тканей, слизистая разрастается до 3 см, такое состояние матки еще называют аденоматозом.

Очаговая гиперплазия означает, что в эндометрии, в виде отдельных очагов, образовались полипы. Они тоже делятся на железистые, фиброзные и аденоматозные. В очаге гиперплазии толщина эндометрия может быть до 6 см.

Чем грозит каждый вид заболевания? Опасность в плане перерождения в злокачественное образование представляют атипическая гиперплазия и очаговая. Что касается железистой и кистозной гиперплазий эндометрия, то врачи считают их доброкачественными, не склонными к перерождению.

Первым признаком того, что возможно появилась гиперплазия эндометрия, служит нарушение менструального цикла. Месячные принимают болезненный характер, чаще всего проходят как обильное кровотечение. Бывает и аменорея – их отсутствие до полугода и больше. Вообще гиперплазия эндометрия в первую очередь говорит о гормональных нарушениях, следствием которых может быть и еще ряд заболеваний, таких как эндометриоз, поликистоз яичников, бесплодие.

Вариантов лечения гиперплазии несколько, все зависит от её вида, насколько разрослись ткани и какого возраста больная. В репродуктивном возрасте лечение консервативное: терапия с использованием гормональных препаратов. При правильно подобранном лечении разрастание эндометрия останавливается. Но если гиперплазия достигла значительных размеров или дает рецидив, то приходится обращаться к хирургам.

Спутниками этого заболевания часто бывают нарушения эндокринного характера – сахарный диабет, ожирение. Подвержены заболеванию женщины после 50 лет, имеющие избыточный вес и страдающие гипертонией.

И мужчины тоже страдают

В возрасте после 50-и с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы к врачу-урологу приходит около 85% мужчин. Заболевание говорит о том, что в простате появился узелок или несколько, они растут, сдавливают мочеиспускательный канал и вызывают проблемы с мочеиспусканием. Чем больше разрастаются клетки, тем проблема становится серьезнее.

Причиной заболевания называют гормональные изменения, так называемый мужской климакс. А вот точных данных о том, насколько влияет на появление аденомы половая активность, сексуальная ориентация, вредные привычки, воспалительные заболевания половых органов нет.

Симптомы гиперплазии у мужчин в первую очередь проявляются в виде проблем с мочеиспусканием – не происходит полного опорожнения мочевого пузыря. Далее все осложняется больше: вялая струя, частые позывы ночью, мышцы живота при этом приходится сильно напрягать. Затягивание с визитом к врачу может обернуться рядом неприятностей – хронической почечной недостаточностью, недержанием мочи. А потом следуют осложнения в виде цистита, гематурии (кровь в моче), мочекаменной болезни и целого ряда других.

Если процесс не остановить, не начать лечения, то исход может быть довольно печальным: мочеиспускательный канал будет пережат полностью. Только надлобковая пункция поможет облегчить состояние больного.

Лечение гиперплазии аденомы зависит от степени заболевания. Медикаменты смогут помочь только на первых стадиях, когда еще мочевой пузырь полностью опорожняется.

Неоперативные методы, в частности применение катетера, используются, когда по состоянию здоровья мужчину нельзя оперировать.

Самым же эффективным методом лечения гиперплазии остается оперативное вмешательство. Если болезнь не запущена, предлагается трансуректальная резекция – аденому удаляют через мочеиспускательный канал. Такая операция более щадящая, чем полостная.

В целом же хочется сказать, что одной статьей не охватить все нюансы и симптомы гиперплазии. Цель была дать о нем общую информацию, показать, что диагноз, установленный на ранней стадии, даёт все шансы на полное излечение.

Видео с YouTube по теме статьи:

ГИПЕРПЛАЗИЯ (hyperplasia; греч, hyper- + plasis образование, формирование) - увеличение числа структурных элементов тканей путем их избыточного новообразования. Гиперплазия, лежащая в основе гипертрофии (см.), проявляется в размножении клеток и образовании новых тканевых структур. При быстро протекающих гиперпластических процессах часто наблюдается уменьшение объема размножающихся клеточных элементов. Новообразование клеток при Г., так же как и нормальное их размножение, осуществляется путем непрямого (митотического) и прямого (амитотического) деления. Исследования, проведенные с помощью электронного микроскопа, установили, что Г. - это не только размножение клеток, но и увеличение цитоплазматических ультраструктур (митохондрий, миофиламентов, эндоплазматического ретикулума, рибосом), что наблюдается и при гипертрофии. В этих случаях говорят о внутриклеточной гиперплазии - регенерации (см.).

Для клеточного размножения употребляется также термин пролиферация (см.). Механизмы развития Г. сложны, многообразны и недостаточно выяснены. Г. может развиться вследствие самых разнообразных влияний на ткань, стимулирующих размножение клеток: расстройства нервной регуляции процессов обмена и роста, нарушения коррелятивных связей в системе органов внутренней секреции, усиление функции того или иного органа (ткани) под влиянием специфических тканевых стимуляторов роста, напр, продуктов тканевого распада, бластомогенных и канцерогенных веществ и многих других. Примером Г. может быть усиленное размножение эпителия молочных желез при беременности, эпителия маточных желез в предменструальном периоде и при так наз. железистой Г. слизистой оболочки матки. К железистой Г. относят также аденоматозные полипы слизистой оболочки носа, желудка, кишечника, матки и т. д. при хрон, воспалениях; регенераторные гиперпластические процессы миелоидной и лимфоидной ткани, развивающиеся при тяжелом малокровии и при некоторых инфекциях - иногда в таких случаях регенеративные разрастания кроветворной ткани происходят за пределами костного мозга, напр, в печени, селезенке, лимф, узлах (экстрамедуллярное кроветворение). Гиперпластические процессы при инфекционных заболеваниях (малярия, возвратный тиф, затяжной септический эндокардит, туберкулез, лейшманиоз) особенно резко выражены в селезенке. Гиперпластические процессы ретикулярной ткани (лимф, узлы, селезенка, костный мозг и др.) лежат в основе иммуногенного антителообразования при антигенном раздражении любой природы. Благодаря Г. иногда происходит замещение ткани (компенсаторный характер Г.), утраченной в результате патол, процесса, напр. Г. кроветворной ткани после кровопотерь. Гиперпластические процессы являются причиной усиленной гиперпродукции тканей. В ряде случаев Г. ведет к избыточному новообразованию ткани атипичного строения, к развитию опухолей (напр., малигнизация полипозных разрастаний слизистых оболочек при хрон, их воспалении).

Для практической гинекологии процессы гиперплазии эндометрия, составляющие от 15 до 40% и занимающие второе место после инфекционной патологии в структуре всех гинекологических заболеваний, являются многогранной и сложной проблемой.

Это объясняется их склонностью к рецидивирующему длительному течению, отсутствием специфической симптоматики, сложностью проведения своевременной дифференциальной диагностики и затруднениями в выборе адекватного лечения. Чем опасна гиперплазия и каковы ее причины?

Гиперплазия эндометрия - что это?

Гиперплазия эндометрия представляет собой морфофункциональное патологическое состояние слизистой оболочки матки, заключающееся в диффузном или очаговом разрастании (пролиферация) железистых и стромальных структур с преимущественным поражением железистого компонента в функциональном (поверхностном), значительно реже в базальном слое эндометрия. Толщина эндометрия при гиперплазии превышает нормы показателей, зависящих от фазы менструального цикла - до 2-4 мм в фазу ранней пролиферации и до 10-15 мм во время секреторной фазы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа патологических гиперпластических процессов в слизистой оболочки матки, в связи с увеличением среднего возраста жизни женской части населения, неблагоприятной окружающей средой, увеличением числа соматических хронических заболеваний, многие из которых в той или иной степени связаны с гормональной системой или оказывают на нее влияние.

Частота патологии составляет 10-30% и зависит от ее формы и возраста женщин. Она встречается у девушек и женщин детородного возраста, но наиболее часто - в 35 – 55-летнем возрасте, а по данным отдельных авторов - у половины женщин, которые находятся в позднем репродуктивном или в климактерическом периоде.

Последние годы отмечено увеличение числа случаев заболевания. Причем этот рост происходит параллельно с ростом числа заболеваний раком тела матки, который среди всех злокачественных опухолей у женщин занимает 4-е место, а среди злокачественных новообразований половых органов - 1-е место.

Различные формы гиперплазии слизистой оболочки матки - это рак или нет?

Патологические изменения в эндометрии относятся к доброкачественным, но, в то же время отмечено, что на их фоне злокачественные опухоли развиваются значительно чаще. Так, простая гиперплазия эндометрия без атипии при отсутствии лечения сопутствует раку тела матки в 1% случаев, с атипией - в 8-20%, сложная атипическая форма - в 29-57%. Атипическая форма считается предраковым состоянием.

Чем отличается гиперплазия эндометрия от эндометриоза?

Если первая локализуется только в пределах слизистой оболочки матки, то представляет собой хроническое прогрессирующее рецидивирующее доброкачественное заболевание, которое своим ростом и распространением напоминает злокачественную опухоль.

Клетки эндометриоидной ткани морфологически и функционально сходны с клетками эндометрия, однако они прорастают в стенку матки, распространяются и разрастаются за ее пределами - в маточных трубах и яичниках. Они могут также поражать соседние органы (брюшину, мочевой пузырь, кишечник) и переноситься током крови (метастазировать) в отдаленные органы и ткани.

Причины возникновения гиперплазии эндометрия и ее патогенез

Из-за присутствия в слизистой оболочке матки рецепторного аппарата специфического характера, она представляет собою ткань, высокочувствительную к изменениям эндокринного статуса в женском организме. Матка - это «орган-мишень» для воздействия половых гормонов.

Периодические циклические изменения эндометрия обусловлены сбалансированным гормональным влиянием на рецепторы ядер и цитоплазмы клеток. Менструации возникают в результате отторжения только функционального слоя эндометрия, а восстановление железистых структур происходит за счет разрастания желез базального слоя, который не отторгается.

Поэтому возникновение гормонального дисбаланса в организме женщины способно стать причиной нарушения дифференцировки и роста клеток эндометрия, что приводит к развитию их ограниченного или распространенного избыточного разрастания, то есть развивается локальная или диффузная гиперплазия эндометрия.

Факторами риска возникновения в эндометрии патологических процессов клеточной пролиферации являются:

• гипоталамо-гипофизарный синдром или болезнь Иценко – Кушинга;
• хронического характера;
• наличие гормонально-активных ;
• терапия тамоксифеном (противоопухолевый и антиэстрогенный препарат) и проведение заместительной терапии посредством эстрогенов;
• хронические воспалительные процессы внутренних половых органов, частые аборты и диагностические выскабливания (имеют место у 45-60% женщин с гиперплазией);
• голодание и психоэмоциональные стрессовые состояния;
• заболевания щитовидной железы, гормоны которой модулируют влияние женских половых гормонов (эстрогенов) на уровне клеток;
• нарушение метаболизма жиров и углеводов, в частности сахарный диабет и ожирение;
• патология печени и желчевыводящей системы, результатом которой является замедление процессов утилизации в печени эстрогенов, что приводит к гиперпластическим процессам в слизистой оболочке матки;
• гипертоническая болезнь;
• постменопаузальный период - в связи с повышением гормональной активности коркового слоя надпочечников;
• иммунные изменения, которые особенно выражены у женщин, имеющих нарушения метаболического характера.

В развитии пролиферации ткани эндометрия основную роль играют гормоны. Среди них первоочередная роль принадлежит эстрогенам, которые своим участием в метаболических процессах клеток стимулируют деление и рост последних. В разные периоды жизни абсолютную или относительную гиперэстрогению способны провоцировать те или иные из вышеперечисленных выше факторов.

Во время полового созревания

К гиперпластическим процессам в этом периоде приводят, преимущественно, циклы ановуляции, а они, в свою очередь, связаны с расстройством активности гипоталамо-гипофизарной системы. Последнее сопровождается сохраняющимися длительное время нестабильными частотой и амплитудой выбросов ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон), что является причиной неполноценной секреции гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Результат всего этого - преждевременная (до достижения стадии, которая соответствует овуляции) атрезия фолликулов во многих менструальных циклах. При этом возникает относительный избыток эстрогенов (в результате монотонности его продукции) при секреции прогестерона (дефицит), не соответствующей этапам менструального цикла, что обусловливает неполноценное разрастание эндометрия. Разрастается преимущественно железистый эпителий при отставании в росте стромального компонента. Таким образом, формируется аденоматозная, или кистозная гиперплазия эндометрия.

В репродуктивном периоде

Избыточный уровень эстрогенов в репродуктивном периоде может возникать в результате:

• гипоталамических нарушений, гиперпролактинемии, частых стрессовых состояний, голодания, хронических соматических заболеваний и т. д., приводящих к нарушениям функции системы «гипоталамус – гипофиз;
• нарушения в механизме обратной гормональной связи, в результате чего в середине менструального цикла секреция лютеинизирующего гормона не активизируется, а значит, отсутствует и овуляция;
• изменений непосредственно в самих яичниках при разрастании их стромы, яичниковом поликистозе и т. д.

В периоды пременопаузы и перименопаузы

Циклы отсутствия овуляции обусловлены возрастными изменениями активности функционирования гипоталамо-гипофизарной системы, в результате чего изменяются интенсивность и частота выброса ГнРГ. Соответственно этим циклам меняются и секреция гипофизом ФСГ, и влияние последнего на функцию яичников.

Недостаточный уровень эстрогенов в середине менструального цикла, являющийся причиной снижения стимуляции выделения лютеинизирующего гормона, а также истощение (к этому возрасту) фолликулярного аппарата яичников приводят к ановуляции. В постменопаузальном периоде у женщин повышается активность коры надпочечников, что также играет определенную роль в развитии гиперплазии эндометрия.

Кроме того, исследования последних лет свидетельствуют о первичности резистентности тканей к инсулину, которая обусловлена наследственными или иммунными факторами, например, недостаточностью инсулиновых рецепторов в тканях, наличием специфических антител против инсулиновых рецепторов или блокада последних факторами роста, подобных инсулину и передающихся по наследству и др.

Эти генетические и иммунные нарушения способны вызывать нарушения метаболического характера (нарушение углеводного обмена и сахарный диабет, ожирение по мужскому типу, атеросклероз и т. д.), а также функциональные и структурные изменения (гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца и др.). Они считаются вторичными по отношению к невосприимчивости тканями действия инсулина, что автоматически ведет ко все большей его секреции в организме.

Повышенная концентрация инсулина, воздействуя на соответствующие рецепторы яичников и факторы роста, стимулирует множественные фолликулы, вызывая развитие поликистоза, избыточную продукцию в кистах андрогенов, которые трансформируются в эстрогены. Последние и вызывают отсутствие овуляции и гиперпластические процессы в эндометрии.

Наряду с этим немаловажное значение имеет и состояние маточных гормональных рецепторов, на что не в последнюю очередь влияют механические повреждения (аборты, выскабливания) и воспалительные процессы. В связи с дефицитом рецепторов очень часто гормональное лечение гиперплазии эндометрия (в 30%) оказывается неэффективным, так как его чувствительность к гормональным препаратам недостаточная.

Важную роль в развитии патологической пролиферации играют не только усиление процессов разрастания самих клеток эндометрия, но и генное нарушение регуляции их апоптоза (запрограммированное своевременное отмирание клеток).

Таким образом, механизм пролиферативных процессов в слизистой оболочке матки обусловлен сложным взаимодействием многих факторов как системного (нейрондокринного, метаболического, иммунного), так и местного (клеточный рецепторный и генетический аппарат слизистой оболочки матки) характера.

Этот механизм реализуется, преимущественно, в результате:

• избыточного влияния эстрогенов при недостаточном противодействии прогестерона;
• аномальной реакции железистых структур слизистой оболочки матки в ответ на нормальный уровень эстрогенов;
• благодаря высокой активности инсулиновых факторов роста при инсулиновой резистентности, сопровождающейся высокой концентрацией инсулина (метаболический синдром, сахарный диабет II типа, синдром поликистозных яичников).

Классификация гиперплазии эндометрия

Патоморфологически и цитологически выделяют следующие формы гиперплазии:

• простая железистая - кистозное расширение желез, в основном, отсутствует; если пролиферативные процессы носят выраженный характер, то возможно кистозное расширение на некоторых участках слизистой оболочки; эта форма, в таком случае, называется железисто-кистозной и является стадией единого процесса;
• железисто-стромальная, характерная пролиферацией как железистых, так и стромальных структур; в зависимости от выраженности этого процесса, железисто-стромальная форма подразделяется на активную и покоящуюся; утолщение эндометрия происходит за счет поверхностного слоя;
• атипическая, которую еще называют атипической железистой и аденоматозной; для этой формы свойственны выраженность пролиферативных изменений и большое разнообразие морфологической картины.

В зависимости от выраженности изменений пролиферативного и атипического характера различают легкую, среднюю и тяжелую степени патологического состояния, а от его распространенности - диффузную и очаговую формы.

В 1994 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена классификация, которой, в основном, придерживаются и в настоящее время. Однако в практической гинекологии и онкологии часто параллельно используется терминология и других авторов.

Согласно классификации ВОЗ пролиферация эндометрия может быть:

• Без цитологически определяемых атипичных клеток (неатипическая).
• С атипичными клетками (атипическая).

Первая, в свою очередь, различается как:

1. Простая гиперплазия эндометрия, которая соответствует принятому ранее термину «железисто-кистозная гиперплазия». При этой форме объем слизистой оболочки увеличен, атипия клеточных ядер отсутствует, структура эндометрия отличается от его нормального состояния активностью и равномерным разрастанием железистого и стромального компонентов, равномерным распределением сосудов в строме, неравномерностью расположения желез и умеренным кистозным расширением некоторых из них.
2. Комплексная, или сложная гиперплазия, или I степени. Соответствует аденоматозу (в других классификациях). При этой форме пролиферация железистого эпителия сочетается с изменением структуры желез, в отличие от предыдущей формы. Баланс между разрастанием желез и стромы нарушен в пользу первых. Железы имеют структурно неправильную форму, клеточно-ядерная атипия отсутствует.

Атипическая пролиферация подразделяется на:

1. Простую, которая соответствует (по другим классификациям) атипической гиперплазии II степени. От простой неатипической формы отличается значительным разрастанием железистого эпителия и наличием атипичных клеток. Клеточный и ядерный полиморфизм отсутствуют.
2. Атипическая комплексная (сложная), при которой изменения эндометрия имеют тот же характер, что и при неатипической, но, в отличие от последней, присутствуют атипичные клетки. Признаками их атипии являются нарушение клеточной полярности, неправильная многорядность эпителия и его изменение размеров, ядерно-клеточный полиморфизм, увеличенные клеточные ядра и их избыточное окрашивание, расширенные цитоплазменные вакуоли.

В классификации ВОЗ локальная гиперплазия (единичные или множественные полипы) не выделяется в самостоятельный вариант. Это объясняется тем, что полипы (полипозная гиперплазия - термин, иногда употребляемый практическими врачами) рассматриваются не как вариант гиперплазии эндометрия в результат гормональных нарушений, а в качестве варианта продуктивного процесса при хроническом , что требует соответствующего бактериологического исследования и проведения противовоспалительного и антибактериального лечения.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев главный симптом у женщин разных возрастов - или/и кровянистые выделения из половых путей. Характер менструальных нарушений не зависит от степени выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.

Нарушения менструального цикла возможны в виде задержки менструации до 1 – 3-х месяцев, которая в последующем сменяется кровотечением или выделениями мажущего характера (у 60- 70% женщин с гиперплазией эндометрия). Несколько реже возможны циклические кровотечения длительностью больше 1-й недели, соответствующие менструальным дням. Чаще они встречаются среди женщин, у которых отсутствуют метаболические расстройства.

Месячные при гиперплазии эндометрия, как правило, длительные. Их интенсивность может быть различной - от умеренно выраженного кровотечения до обильного, с большой кровопотерей (профузное). В среднем в 25% кровотечение возникает на фоне ановуляторных менструальных циклов или отсутствия менструаций (у 5-10% женщин с гиперплазией).

У женщин в климактерическом периоде менструации нерегулярные с последующим продолжающимся кровотечением или мажущимися кровянистыми выделениями. Во время менопаузы возможны кратковременные или в течение длительного времени скудные выделения крови.

Другие, менее значимые и нехарактерные признаки гиперплазии эндометрия матки - это болезненность в нижних отделах живота и кровотечения после полового акта, подъема тяжестей, длительной ходьбы (контактные кровотечения).

Кроме того, возможны жалобы общего характера, которые обусловлены как кровопотерей в течение длительного времени, так и метаболическими или/и нейроэндокринными расстройствами. Это могут быть головные боли, жажда, сердцебиение, повышенное артериальное давление, расстройство сна, снижение работоспособности и быстрая утомляемость, психоэмоциональная неустойчивость, избыточное увеличение массы тела, появление розовых стрий и патологического оволосения, развитие , психоэмоциональные нарушения, снижение качества жизни.

У незначительного процента пациенток отмечается отсутствие какой-либо симптоматики. Патологические изменения слизистой оболочки у них выявляются при случайных обследованиях, иногда даже не связанных с гинекологическими заболеваниями.

Гиперплазия и беременность

Можно ли забеременеть при развитии этой патологии?

Учитывая этиологию и патогенез развития рассматриваемого патологического состояния, становится понятным, что гиперплазия эндометрия и беременность, практически, несовместимы. Бесплодие связано не только с тем, что измененная слизистая оболочка не позволяет имплантироваться плодному яйцу. Причины, преимущественно гормонального характера, вызвавшие эти патологические изменения, одновременно являются и причинами бесплодия.

Поэтому гиперплазия эндометрия и ЭКО также несовместимы. Однако предварительное проведение курса необходимого лечения на этапе подготовки к беременности чаще всего способствует зачатию и успешному разрешению беременности.

В некоторых случаях, когда имеется умеренная гиперплазия, имплантация оплодотворенной яйцеклетки возможна на относительно здоровом участке слизистой оболочки матки. Но это обычно приводит к самопроизвольному прерыванию беременности или к нарушениям развития плода.

Гиперплазия эндометрия после родов развивается относительно редко. Однако вполне возможен ее рецидив даже в виде атипической формы. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, особенно ее атипические формы, опасна своей склонностью к трансформации в злокачественный гиперпластический процесс. Поэтому в послеродовом периоде необходимо находиться под наблюдением гинеколога, проводить дополнительные обследования и, при необходимости, проходить курс назначенной терапии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании различных методов, результаты которых специфичны для соответствующего возрастного периода.

Среди диагностических методов основными являются:

Ультразвуковое исследование с использованием трансвагинального датчика

Информативность его составляет по разным данным от 78 до 99%. Толщина эндометрия при гиперплазии в секреторную фазу превышает 15 ± 0,4 мм (до 20,1 ± 0,4 мм), в постменопаузальном периоде о гиперпластическом процессе свидетельствует толщина более 5 мм. Превышение величины в 20,1 ± 0,4 мм уже вызывает подозрение на возможность наличия аденокарциномы. Другие М-эхо признаки гиперплазии - это неоднородная структура слизистой оболочки матки, включения, сходные с мелкими кистами, или другие разной величины ЭХО-позитивные образования.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и полости матки

Исследование наиболее информативно накануне менструации. Дальнейшее гистологическое исследование полученного материала позволяет более точно определить характер происходящих морфологических изменений. С помощью цитологического исследования выявляется наличие клеточной атипии. Показаниями к повторным выскабливаниям являются рецидивирующие кровотечения в постменопаузальном периоде и контроль эффективности проведенного курса лечения гормонами.

Гистероскопия

Являясь достаточно информативной методикой (информативность составляет от 63 до 97,3%), исследование в значительной мере повышает диагностическое значение раздельного выскабливания. Проводить ее желательно на 5-7 день менструального цикла. Гистероскопия при гиперплазии эндометрия позволяет дифференцировать морфологические формы трансформации слизистой оболочки матки. Гистероскопическими признаками являются:

• при простой гиперплазии - толщина эндометрия более 15 мм, его неровная поверхность с наличием множественных складок бледно- розовой или, реже, ярко-красной окраски, выраженность сосудистого рисунка, равномерное расположение выводных протоков желез;
• при кистозной - складчатая ярко-красная поверхность, увеличение толщины, неравномерность сосудистой сети, в проекции поверхностных сосудов - большое число кист.

Частная патологическая анатомия: руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов: учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.

Тема 17. Поражения лимфатических узлов орофациальной области и шеи

Тема 17. Поражения лимфатических узлов орофациальной области и шеи

О снащение занятия

Микропрепараты

1. Неспецифическая гиперплазия лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

2. Туберкулезный лимфаденит подчелюстного лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

3. Саркоидоз шейного лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

4. Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанно-клеточный вариант (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

5. Метастаз плоскоклеточного рака в шейный лимфатический узел (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

6. Метастаз железистого рака в шейный лимфатический узел (окраска гематоксилином и эозином, окраска альциановым синим) - рисовать.

К раткое содержание темы

Гиперпластические и воспалительные процессы лимфатических узлов шеи. Лимфаденопатия - увеличение разных групп лимфатических узлов, в том числе шейных, может наблюдаться

при системных неопухолевых и опухолевых заболеваниях, генерализованных вирусных и бактериальных инфекциях, или как реакция на местный воспалительный процесс. При наличии воспалительного процесса в челюстно-лицевой области возникает увеличение лимфатических узлов, преимущественно поднижнечелюстных, паротидных, язычных, предгортанных, а также поверхностных. Лимфа из перечисленных областей направляется в глубокие шейные узлы.

Классификация неопухолевых лимфаденопатий / гиперплазий:

- гиперпластические процессы в лимфатических узлах: фолликулярная гиперплазия; паракортикальная гиперплазия; синусно-гистиоцитарная гиперплазия;

- особые клинико-морфологические варианты лимфаденопатий / гиперплазий: болезнь Кастлмэна (morbus Castleman, ангиофолликулярная гиперплазия); болезнь Росаи-Дорфмана (гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией); дерматопатическая лимфаденопатия (дерматопатический лимфаденит).

Клинико-морфологическая классификация лимфаденитов: острые лимфадениты, аденофлегмона; некротический лимфаденит Кикучи-Фуджимото; хронические лимфадениты (неспецифические и специфические); лимфадениты/лимфаденопатии при вирусных, микотических и протозойных инфекциях.

В практике стоматологов чаще других встречаются так называемые регионарные формы гиперплазии шейных лимфатических узлов и воспалительные поражения последних при наличии инфекционного процесса в полости рта, зубочелюстной системе, органах и мягких тканях шеи.

Реактивная гиперплазия лимфатических узлов - гиперплазия лимфоидной ткани при иммунном ответе в лимфоузлах, дренирующих воспалительный очаг. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах до 2 см и более, имеют мягкоэластическую консистенцию. Морфологические варианты реактивной гиперплазии: фолликулярная, паракортикальная гиперплазия и реактивный гистиоцитоз синусов. При фолликулярной гиперплазии обычно происходит увеличение размеров и числа вторичных фолликулов (фолликулов со светлыми центрами) в коре лимфоузла (В-зависимая зона). При резко выраженной фолликулярной гиперплазии вторичные фолликулы занимают всю ткань лимфоузла, иногда сливаются друг с другом. В светлом центре вторичных фолликулов происходит физиологическая бласттрансформация малых лимфоцитов,

с последующей клональной пролиферацией и селекцией, необходимая для осуществления эффективного гуморального иммунного ответа. Светлый («герминативный») центр фолликулов представлен центроцитами и центробластами с очень высокой пролиферативной активностью; строму герминативного центра составляют фолликулярные дендритные клетки, обеспечивающие презентацию антигена, а также макрофаги, в цитоплазме которых определяется множество апоптозных телец, образующихся при разрушении лимфоцитов. В-лимфоидные клетки в центрах фолликулов при гиперплазии, в отличие от фолликулярной лимфомы, не экспрессируют протеин bcl-2. Обильная светлая цитоплазма макрофагов придает зародышевому центру фолликула вид «звездного неба». При паракортикальной (Т-зависимая зона) и синусной гиперплазии наблюдают расширение соответствующих зон лимфатического узла за счет накопления там различных видов лимфоидных клеток без признаков атипии.

Болезнь Кастлмэна (morbus Castleman, ангиофолликулярная гиперплазия) - реактивное разрастание лимфоидной ткани и сосудов. Этиология не известна. Как правило, болеют дети. Различают два клинико-морфологических варианта болезни Кастлмэна - гиалино-васкулярный (преобладает склероз и гиалиноз ткани лимфоузла) и плазмоцитарный (накопление в пролиферирующей лимфоидной ткани плазматических клеток). Часть наблюдений относят к группе ассоциированных с IgG 4 заболеваний. Заболевание может проявляться поражением одной группы лимфоузлов или нескольких (мультицентричный вариант). Лечение оперативное, после которого обычно наступает полное выздоровление.

Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи-Дорфмана) - заболевание предположительно аутоиммунной этиологии, проявляющееся значительным увеличением различных групп лимфоузлов. Микроскопически в лимфатических узлах отмечается избыточная макрофагальная инфильтрация (гистиоцитоз) синусов, причем макрофаги активно фагоцитируют лимфоидные клетки. Описаны случаи вовлечения внутренних органов и летальные исходы заболевания.

Дерматопатическая лимфаденопатия развивается в лимфатических узлах, регионарных к очагам хронического дерматоза (например, кожи лица и шеи) или поражениям кожи при одной из периферических Т-клеточных лимфом - грибовидном микозе. При гистологическом исследовании обнаруживается расширение паракортикальной зоны узлов с крупными скоплениями гистиоцитов с бледной цитоплазмой, содержащих меланин, липиды

и иногда гемосидерин. Имеется примесь интердигитирующих клеток и клеток Лангерганса, а также малых лимфоцитов и отдельных иммунобластов.

Проникновение в лимфатические узлы возбудителей, индуцирующих воспалительный процесс в основном очаге, может привести к развитию лимфаденита. При этом гиперпластические процессы сочетаются с миграцией в лимфатический узел макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Внедрение в лимфатический узел гноеродных микроорганизмов может вызвать гнойное расплавление ткани лимфоузла с вовлечением в процесс перинодулярной клетчатки (аденофлегмона).

Лимфаденит Кикучи-Фуджимото - острый лимфаденит неустановленной этиологии с развитием некроза в паракортикальной зоне. Наблюдается преимущественно у молодых женщин, страдающих СКВ.

Понятие «хронический лимфаденит» четко не определено. Микроскопическим проявлением является, прежде всего, атрофия лимфоидной ткани и склероз.

туберкулезе является следствием лимфогенной диссеминации микобактерий из элементов первичного легочного туберкулезного комплекса или гематогенной диссеминации (при гематогенном туберкулезе). Макроскопическая картина характеризуется увеличением лимфатических узлов, которые часто спаяны и образуют конгломераты. При микроскопическом исследовании обнаруживают характерные для туберкулеза эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Лангханса-Пирогова. Гранулемы могут подвергаться тотальному казеозному некрозу, который часто занимает весь массив лимфоузла, и лишь в его периферических зонах могут сохраняться участки лимфоидной ткани.

Поражение шейных лимфатических узлов при саркоидозе (болезни Бенье-Бека-Шаумана) чаще следует за поражением лимфатических узлов средостения. Макроскопически они увеличены, плотной консистенции. Микроскопически выявляются типичные для саркоидоза эпителиоидноклеточные гранулемы с четкими, штампованными границами. Саркоидные гранулемы содержат единичные гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса и никогда не подвергаются казеозному некрозу. По ходу развития болезни происходит фиброзная трансформация гранулем и образование новых. Изменения лимфатических узлов по типу саркоидоза («саркоидная реакция») могут наблюдаться при системных

болезнях соединительной ткани и других иммунопатологических состояниях, в узлах, регионарных к очагу хронического воспаления, опухоли любого гистогенеза.

Поражение шейных лимфатических узлов при сифилисе. При локализации первичного шанкра в слизистой оболочке рта или губах поражаются поднижнечелюстные лимфатические узлы. Характерное морфологическое проявление сифилитического лимфаденита - гиперплазия лимфоидных фолликулов с уменьшением числа лимфоцитов в паракортикальных зонах. Синусы заполняются макрофагами, в мякотных тяжах могут группироваться эпителиоидные клетки и многоядерные клетки Лангханса. Типичны для сифилитического лимфаденита васкулиты и диффузная инфильтрация всех зон лимфатического узла плазматическими клетками. По мере заживления первичного шанкра воспалительные изменения в лимфатических узлах стихают и формируются поля склероза.

Актиномикотические поражения лимфоузлов. Актиномикоз - заболевание, вызываемое гифообразующими бактериями рода Actinomyces. Актиномицеты - нормальные обитатели слизистой оболочки рта человека. Для развития актиномикоза нужны снижение неспецифической защиты или значительное нарушение иммунобиологической реактивности организма. Местом внедрения актиномицетов в челюстно-лицевой области являются кариозные зубы, патологические десневые карманы, поврежденная слизистая оболочка рта, зева, носа, протоки слюнных желез. Заболевание течет длительно, с тенденцией к распространению лимфогенным и гематогенным путями.

Морфологические изменения при актиномикозе характеризуются сочетанием экссудативных и пролиферативных изменений. При попадании актиномицетов в лимфоузел, в нем развиваются микроабсцессы. Вокруг них развивается пролиферация макрофагов, плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов, появляются ксантомные клетки и новообразованные сосуды. Образуется актиномикотическая гранулема. В ее центре - очаг гистолиза. Макрофаги окружают микроколонии актиномицетов, внедряются вглубь, захватывают фрагменты микроколонии и мигрируют в соседние участки ткани. Так формируются вторичные гранулемы, которые, сливаясь, образуют обширные очаги актиномикотического поражения, в которых участки гнойного расплавления окружены грануляционной, а затем и фиброзной тканью.

Болезнь кошачьей царапины (фелиноз). Вызывается бактерией рода Bartonella. На ранних этапах болезни в лимфатическом узле

обнаруживается гиперплазия фолликулов и пролиферация моноцитоидных В-клеток. В дальнейшем в скоплениях этих клеток, обычно вблизи герминативного центра или субкапсулярного синуса, появляются очажки некроза, в которых накапливаются нейтрофильные гранулоциты, которые затем распадаются. Эти участки увеличиваются в размерах, количество лейкоцитов увеличивается, вокруг очагов накапливаются гистиоциты, что приводит к формированию характерной картины абсцедирующего гранулематоза.

Лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции. В начале заболевания за счет фолликулярно-паракортикальной гиперплазии происходит увеличение всех групп лимфатических узлов (генерализованная лимфаденопатия как проявление гиперпластической стадии изменений лимфоидной ткани). При морфологическом исследовании характерным является истончение или деструкция мантии лимфоидных фолликулов, которая выглядит как бы «изъеденной молью» из-за очагового исчезновения лимфоцитов. Могут выявляться также увеличение числа плазматических клеток в ткани лимфоузла, пролиферация и набухание эндотелия сосудов. При прогрессировании ВИЧ-инфекции происходит уменьшение фолликулов и истончение паракортикальной зоны за счет снижения числа лимфоцитов. Между фолликулами увеличивается содержание бластных форм лимфоидных клеток, плазматических клеток и макрофагов. Характерно развитие гистиоцитоза синусов и обнажение ретикулярной стромы. В финале ВИЧ-инфекции (стадия СПИД) наблюдается атрофия лимфатических узлов (инволютивная стадия изменений лимфоидной ткани). Нередко развивается диффузный фиброз.

Опухолевые поражения лимфатических узлов шеи. Первичными новообразованиями лимфатических узлов являются лимфомы (см. тему заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани). В рамках данной темы представлено описание наиболее значимых в клиническом плане лимфом.

Диагноз лимфомы устанавливается при морфологическом исследовании опухоли с обязательным иммунофенотипированием (определением молекулярной структуры клеток с помощью проточной цитофлуориметрии и иммуногистохимии). Существенную информацию несет цитогенетическое, молекулярно-генетическое, молекулярно-биологическое исследование, позволяющие определить клональный характер опухоли, выявить маркерные мутации (и их продукты) в опухолевом клоне.

Лимфома Ходжкина (устар. - лимфогранулематоз). Одна из наиболее частых лимфом, имеет два возрастных пика заболевания - в возрасте около 30 лет и в пожилом возрасте. В диагностике

заболевания решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. В начальном периоде заболевания обычно наблюдается изолированное поражение поверхностных шейных лимфоузлов, чаще правой стороны. Затем происходит генерализация процесса, с вовлечением подмышечных, медиастинальных, паховых, забрюшинных лимфоузлов и селезенки.

Макроскопическая картина: измененные лимфатические узлы сначала увеличены незначительно, имеют мягкую консистенцию, затем уплотняются и спаиваются в конгломерат, на разрезе приобретают серовато-желтую окраску.

Микроскопическая картина: диагностическими при морфологическом исследовании являются опухолевые клетки - главным образом, одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Березовского-Рид-Штернберга, которые, по современным представлениям, происходят из В-лимфоцитов герминативных центров лимфатических узлов. Клетки Березовского-Рид-Штернберга считаются «диагностическими» для лимфомы Ходжкина. Это крупные клетки с двумя ядрами, как правило, зеркально расположенными, либо с двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением и наложением одной части ядра на другую. Опухолевые клетки обладают высокой цитокиновой активностью, вызывают выраженный клеточный ответ, что приводит к значительной инфильтрации ткани лимфатического узла неопухолевыми гемато- и гистиогенными клетками - лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами, выраженной в различных пропорциях, а также разрастанию фиброзной ткани. Таким образом, при большинстве вариантов лимфомы Ходжкина клетки реактивной популяции резко преобладают над опухолевыми. Если опухолевых клеток мало, они могут быть пропущены при исследовании среза.

В зависимости от соотношения реактивной и опухолевой популяции, состава инфильтрата, выраженности фиброза, структуры и иммунофенотипа опухолевых клеток выделяют пять гистологических вариантов болезни Ходжкина. Четыре из них относятся к классическому типу - это варианты с большим количеством лимфоцитов, нодулярный склероз, смешанноклеточный и с лимфоидным истощением. Самостоятельным типом лимфомы Ходжкина является нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием. Гистологические типы лимфомы Ходжкина нередко являются и последовательными фазами её прогрессии. Иммунофенотип опухолевых клеток при классических вариантах сходен и включает экспрессию CD30 и CD15 при отсутствии общего лейкоцитарного

антигена и отсутствии или слабой экспрессии В-линейных антигенов, отсутствии общего лейкоцитарного антигена (CD45RB) и ЕМА. Основную массу лимфоцитов фоновой популяции составляют Тклетки. При нодулярном варианте с лимфоидным преобладанием отсутствует экспрессия CD30 и CD15, но ярко экспрессированы В-клеточные антигены, общий лейкоцитарный антиген и ЕМА. Фоновая популяция представлена преимущественно В-клетками.

Прогноз заболевания связан с его гистологическим типом. Наиболее благоприятно течет лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов, неблагоприятно - с лимфоидным истощением. Смерть больных чаще наступает от инфекционных осложнений и кахексии.

Неходжкинские лимфомы. Опухоли из предшественников Ви Т-клеток - лимфобластные лимфомы/лейкозы. Чаще встречаются у детей. Среди лимфом до 70% приходится на пре-Т-клеточные опухоли, среди лейкозов - до 85% на пре-В-клеточные. Большинство лимфом этого типа локализуется в средостении. Возможно первичное поражение лимфатических узлов шеи, а также миндалин. Лимфобластные лимфомы (независимо от фенотипа) склонны к быстрой лейкемизации с поражением костного мозга, лимфоидных и нелимфоидных органов.

Пораженные лимфатические узлы резко увеличены, на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Микроскопически опухолевая ткань представлена однотипными бластными клетками с нежной структурой хроматина, ядрышки неяркие или отсутствуют. В опухолевых клетках нет пероксидазы, имеются PAS (ШИК)-положительные гранулы. Обнаруживается экспрессия терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы (TdT), CD34, CD10 и ранних В- или Т-линейных антигенов.

Опухоли из периферических В-клеток. Лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз. Среди лимфом это одна из самых «доброкачественных» опухолей, однако иногда встречается ее трансформация в В-клеточные опухоли с более агрессивным течением. При лимфоме поражение может начинаться с одного или нескольких лимфатических узлов. При лейкозе (лейкемизации) лимфатические узлы всех локализаций увеличены и сливаются в пакеты. Их консистенция мягкая или плотноватая. На разрезе ткань серо-розовая, сочная. Селезенка резко увеличена (но меньше, чем при хроническом миелоидном лейкозе), мясистая, красная на разрезе. Печень и почки увеличены. На поверхности печени иногда определяются небольшие светлые узелки. В крови абсолютный лимфоцитоз. Даже если количество лимфоидных клеток

в крови достигает очень высоких цифр (50-70 x 10 9 /л и более), признаки анемии и тромбоцитопении часто отсутствуют. При приготовлении мазков опухолевые клетки легко повреждаются, что приводит к своеобразному артефакту - появлению "смазанных" клеток (теней Гумпрехта). Микроскопически опухолевая ткань представлена малыми лимфоцитами с грубодисперсным хроматином. Имеется примесь более крупных клеток, часть которых содержит центральное ядрышко (пролимфоциты). Последние местами образуют скопления - "пролиферативные центры". Иммунофенотип: клетки содержат В-клеточные антигены CD19, CD20, CD79a, диагностическое значение имеет коэкспрессия CD5 и CD23.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома) . Опухоль состоит из малых лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазмоцитов. В лимфатических узлах опухоль обычно растет между фолликулами, не повреждая синусы. Клинически иммуноцитома соответствует так называемой макроглобулинемии Вальденстрема (моноклональный IgM в крови). Иммунофенотип: В-клеточных антигенов нет, имеются цитоплазматические иммуноглобулины, экспрессия CD5 и CD10 отсутствует.

Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома. Опухоль состоит из клеток, которые напоминают зрелые или незрелые плазматические клетки, диффузно поражает костный мозг или формирует очаги (нередко множественные) в костях. Опухолевые клетки пролиферируют очень медленно. Чаще всего поражаются плоские кости черепа и ребер, позвоночник, трубчатые кости - плечевая и бедренная. В крови накапливаются продукты синтеза опухолевых клеток - парапротеины (чаще IgG и IgA, их легкие и тяжелые цепи). У больных развивается анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение СОЭ, у 30% больных - гиперкальциемия. В моче определяется белок Бенс-Джонса (парапротеины), накопление которого приводит к развитию миеломной нефропатии.

К осложнениям миеломной болезни относятся: патологические переломы костей (в том числе челюстей), вторичный (AL) амилоидоз, хроническая почечная недостаточность, вторичный иммунодефицитный синдром и связанные с ним инфекционные осложнения. Иммунофенотип: клетки содержат иммуноглобулины в цитоплазме, экспрессирует CD138, CD38, часто коэкспрессирует CD56. Большинство В-клеточных антигенов не выявляется, за исключением CD79a .

Плазмоцитома - локальная опухолевая пролиферация моноклоновых плазматических клеток в единственном очаге. Солитарная плазмоцитома отличается значительно более благоприятным

прогнозом, чем множественная миелома; некоторые авторы, однако, считают солитарную костную плазмоцитому ранней формой множественной миеломы, т.к. высок риск развития ее диссеминации.

Нодальные лимфомы маргинальной зоны (нодальный аналог лимфом маргинальной зоны MALT-типа). Опухоль представлена разнообразными клетками - центроцитоидными и моноцитоидными В-лимфоцитами, малыми лимфоцитами и плазматическими клетками. Встречаются отдельные крупные клетки типа центроили иммунобластов. В лимфатических узлах разрастания опухоли часто располагаются вокруг фолликулов и синусоидов. Иммунофенотип: опухолевые клетки содержат поверхностные иммуноглобулины, В-клеточные антигены, отсутствует экспрессия CD5,

CD10 и CD23.

Фолликулярная лимфома. Опухоль представлена смесью центроцитов и центробластов в различных пропорциях. Она происходит из клеток фолликулярного центра. Тип роста нодулярный (фолликулярный) или диффузный. Фолликулы, как правило, сопоставимых размеров, не сливаются друг с другом. Иммунофенотип: клетки содержат поверхностные иммуноглобулины, имеются В-клеточные антигены, в том числе маркеры фолликулярной дифференцировки - CD10 и bcl-2, нет CD5. При фолликулярном росте экспрессия bcl-2 позволяет доказать опухолевый характер фолликулов (результат транслокации t(14;18)). Митозы обычно немногочисленны.

Лимфома из клеток мантии. Опухоль состоит из клеток мелких и средних размеров. Хроматин в ядре нежнее, чем у зрелых лимфоцитов. Ядра неправильной формы, цитоплазма в виде небольшого светлого ободка. Опухоль растет диффузно с вовлечением мантийных зон фолликулов. Характеризуется высоко агрессивным течением. Иммунофенотип: поверхностные иммуноглобулины (М, D), В-клеточные антигены. Диагностическое значение имеет коэкспрессия CD5 и циклина D1 (последнее - результат транслокации t(11;14). Экспрессия CD10 и CD23 отсутствует.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Опухоль состоит из крупных клеток, имеющих структуру иммуноили центробластов. Характеризуется агрессивным течением. Иммунофенотип: экспрессированы В-клеточные антигены. Маркерные мутации не описаны.

Лимфома Беркитта. Опухоль развивавется в лимфатических узлах, реже экстранодально. Может первично поражать кости челюстей, особенно у мужчин (чаще при эндемических формах). Характерна гиперэкспрессия онкогена c-myc, возникающая в результате

транслокации t(8;14). Опухолевые клетки мономорфны, с округлыми ядрами, многочисленными (до 5) ядрышками, относительно широкой базофильной цитоплазмой. Опухолевые клетки очень тесно расположены. Типична картина "звездного неба", которая создается многочисленными макрофагами с обильной цитоплазмой, находящимися среди опухолевых клеток. Высока митотическая активность, одновременно наблюдаются признаки апоптоза опухолевых клеток. Опухоль исключительно агрессивна. Дифференциальный диагноз лимфомы Беркитта и крупноклеточных лимфом исключительно важен, поскольку тактика лечения этих опухолей принципиально различна. Важнейшим негативным прогностическим фактором является проведение хотя бы одного курса лечения, неадекватного диагнозу. Иммунофенотип: В-клеточные антигены, в т.ч. антигены фолликулярной дифференцировки (CD10, bcl-6), отсутствие bcl-2. Индекс пролиферации (по Ki-67) - 99-100%.

Периферические Т-клеточные лимфомы. В лимфатических узлах наиболее часто встречаются анапластическая крупноклеточная лимфома и периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная.

Анапластическая крупноклеточная лимфома. Опухоль состоит из крупных клеток с эксцентрично расположенными причудливыми (подковообразными, почкообразными и др.) ядрами (диагностические клетки) и многоядерных клеток. Клетки этой опухоли в типичных случаях значительно крупнее клеток крупноклеточных В-лимфом и имеют обильную цитоплазму. Во всех случаях опухолевые клетки экспрессируют CD30 и в большинстве случаев белок ALK (результат типичной транслокации t(2;5)), один или несколько Т-клеточных антигенов и белки цитотоксических гранул. Опухоль, несмотря на выраженную атипию, относится к группе индолентных лимфом.

Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная. Диагноз этой опухоли устанавливается тогда, когда при наличии Т-клеточной опухоли, все прочие варианты Т-клеточных лимфом исключены. Таким образом, она фактически представляет собой сборную группу опухолей. Типично диффузное поражение лимфатического узла, но в начальных стадиях развития опухоль часто занимает паракортикальную Т-клеточную нишу. Представлена клетками средних и крупных размеров с ядрами неправильной формы и умеренно широкой цитоплазмой. Иммунофенотип включает экспрессию одного или нескольких Т-клеточных антигенов, экспрессия цитотоксических молекул встречается редко. Характерные стойкие генетические аберрации не выявлены.

Метастатические поражения шейных лимфатических узлов могут развиваться при злокачественных новообразованиях различной локализации (опухоли головы и шеи, языка, слюнных желез, гортани, миндалин, щитовидной железы). Также в лимфоузлах шеи могут встречаться метастазы опухолей молочной железы, легких, органов брюшной полости. Чаще всего метастазы возникают в глубоких лимфатических узлах шеи, располагающихся кнутри от поверхностной фасции. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости, в зоне бокового треугольника шеи, а также в надключичной области.

Длительное прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, их плотность, безболезненность, образование конгломератов, спаянность с окружающими тканями позволяют заподозрить метастатический процесс. Гистологические изменения в лимфатических узлах при метастазах определяются структурой первичной опухоли (хотя в метастазе возможно как повышение, так и понижение дифференцировки опухоли). В случае низкой дифференцировки опухоли определение первичной локализации опухолевого процесса затруднено. В таких случаях проводится иммуногистохимическое исследование.

О писание микропрепаратов

Рис. 17-1. Микропрепарат «Неспецифическая гиперплазия лимфатического узла». Эквиваленты гуморального иммунитета (В-зависимая зона) - большое количество фолликулов со светлыми центрами размножения; клеточного иммунитета (Т-зависимая зона) - паракортикальная зона, медуллярные тяжи - зона преимущественного расположения плазмоцитов, x 60.

Рис. 17-2. Микропрепарат «Туберкулезный лимфаденит подчелюстного лимфатического узла». Казеозный лимфаденит: почти полное замещение ткани лимфатического узла бесструктурными эозинофильными некротическими массами (казеозный некроз). По периферии зоны некроза вал («частокол») эпителиоидных клеток, скопления макрофагов, лимфоцитов, с единичными гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса, x 100.

Рис. 17-3. Микропрепарат «Саркоидоз шейного лимфатического узла». Четко отграниченные («штампованные») саркоидные гранулемы - неказеозные гранулемы (казеозный некроз отсутствует) из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, x 200 (препарат О.В. Макаровой).

Свернуть

Изменение функционального слоя матки напрямую зависит от гормонов в кровотоке. В определенные дни цикла его толщина изменяется. Под действием определенных причин процесс нарушается. Одно из таких проявлений – очаговая гиперплазия матки. Давайте подробнее рассмотрим, что из себя она представляет и как быть при появлении симптомов заболевания.

Очаговая гиперплазия – что это?

Под действием эстрогенов в норме функциональный слой матки утолщается, происходит прорастание желез. В нем создаются условия для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Если этого не происходит, то эндометрий слущивается, но при патологии он всегда будет увеличен.

Что такое очаговая гиперплазия эндометрия? Термин обозначает разрастание функционального слоя матки по всей ее поверхности. Под влиянием разнообразных факторов заболевание сохраняется на длительный срок.

Частота встречаемости

Заболевание регистрируется у 5% женщин из всего числа гинекологической патологии. Количество случаев с каждым годом увеличивается. Это связано с учащением больных с метаболическим синдромом либо нарушением экологической обстановки.

Гиперплазия встречается у женщин в пременопаузе или девочек в подростковом периоде. Изменения в матке связаны с гормональной перестройкой в организме.

Симптомы

Специфические признаки очаговой гиперплазии эндометрия появляются не у всех женщин. Заболевания имеет и бессимптомное течение, которое становится случайной находкой при прохождении медицинского осмотра. Проявления следующие:

• Нарушение менструального цикла с задержкой длительностью несколько месяцев. Менструации после нее обильная и длительная.
• Иногда заболевание протекает без выделений патологического характера.
• Увеличение концентрации инсулина в крови.
• Избыточная масса тела.
• Бесплодие.
• Воспалительные заболевания с хроническим течением.
• Мастопатия.
• Выделения с красными прожилками после полового акта скудные по количеству.
• В редких ситуациях появляются боли при гиперплазии эндометрия.
• Полипы эндометрия часто проявляются болевыми схваткообразными ощущениями внизу живота.

Перечисленные симптомы встречаются при многих гинекологических заболеваниях. Чтобы подтвердить диагноз проводится комплексное обследование.

Причины

При гиперплазии эндометрия в матке основным фактором считается гормональное нарушение. Это происходит по ряду причин:

• аборты;
• выскабливание внутреннего слоя в полости матки с диагностической или лечебной целью;
• изменение секреции в половых железах;
• кисты в яичниках;
• заболевания желез – нарушение функции надпочечников, сахарный диабет;
• ожирение;
• не соблюдение правил приема гормональных препаратов;
• изменение функции гипофиза;
• отягощенная наследственность.

Факторами, создающими условия для заболевания, считается переохлаждение, вредные привычки и инфекции.

Вероятность перехода в рак

По статистике малигнизация происходит у 20% женщин (на 10 человек 2 заболевших) с измененным эндометрием. Если в материале, который был направлен в лабораторию, обнаружили атипичные клетки, то существует риск перехода гиперплазии в рак.

Риск развития злокачественного новообразования эндометрия в менопаузе возрастает. Наличие предрасположенности к нему – повод для постоянного наблюдения у врача.

Классификация очаговой гиперплазии

В системе собраны все виды и формы заболевания. Это позволяет назначить специфическое лечение для каждого из них. К видам гиперплазии относят:

• сложную;
• простую;
• без атипии;
• с атипией клеток.

Очаговая простая гиперплазия эндометрия считается самой безопасной. Клетки пролиферируют, но структура ткани практически не изменена. Когда возникает сложное утолщение функционального слоя, отдельные железы при исследовании выявляются в увеличенном виде. Структура клеток внутри остается неизменной. Эндометрий пролиферативного типа запускает эти процессы. Структура под микроскопом выглядит неоднородной, железы смещаются.

Когда в материале отсутствует атипия – это указывает на низкую вероятность развития рака. Женщине с гиперплазией назначают гормонотерапию, на которую эндометрий хорошо реагирует. После менопаузы заболевание отступит.

Атипичные клетки в анализе указывают на измененную внутреннюю структуру. Они не раковые, но за счет повышенного риска перехода в злокачественный процесс данный тип относится к предраку.

Классификация включает следующие формы болезни:

• базальная;
• железистая;
• атипическая;
• железисто-кистозная.

Перечисленные варианты разделяют на простые и сложные.

Железистая очаговая гиперплазия

Патологии в клеточной структуре не отмечается. Микрожелезистая гиперплазия характеризуется увеличением элементов по количеству и их изменением размера. Они имеют различное расположение, что стирает границы между элементами базального слоя эндометрия и клетками функционального.

Что означает железистая гиперплазия в материале? Разросшиеся клетки после гибели отторгаются. Это проявляется ациклическими кровотечениями с появлением в любой день независимо от месячных. Выделения обычно обильные.

Гиперплазия пролиферативного типа с очаговой структурой в тканях имеет благоприятное течение. При данной форме отсутствуют клетки, способные вызвать рак.

Наиболее распространена гиперплазия с образованием полипов. В основе лежит железистая и фиброзная ткани. Структуры представлены различными конфигурациями.

Железисто-кистозная форма гиперплазии

Представленный вариант становится следующим этапом после очаговой. Из клеток увеличенных желез в эпителии полости матки формируются кисты. Внутри находится жидкость, богатая эстрогенами.

Данная форма нарушений появляется при невозможности усваивать секретируемое организмом количество эстрогенов. Избыток переходит в межклеточное пространство и там накапливается.

Базальная очаговая гиперплазия

Данная форма относится к редко встречающимся вариантам. Очаговая базальная гиперплазия эндометрия встречается в возрасте, начиная от 30 лет.

Увеличенные в размере клетки имеют сосуды в форме клубка. Их стенки изменены под действием склерозирования, что делает их толще. Гиперплазия базального слоя протекает с длительными и обильными месячными. Отмечается нарушение цикла в виде задержек (недели, месяцы) или появления раньше срока.

Боли при гиперплазии эндометрия объясняются медленным отделением базального слоя. Выскабливание для подтверждения диагноза проводят только на 7 сутки от первого дня менструации. Гиперплазия базального слоя отличается низкой вероятностью к перерождению в рак.

Атипичная очаговая гиперплазия

Форма заболевания относится к наиболее опасным за счет высокого риска малигнизации. Нормальные клетки утрачивают функцию, строение и приобретают не типичные для данных структур особенности.

Очаговая атипичная гиперплазия эндометрия встречается в базальном слое клеток и функциональном. Последний отторгается, что повышает риск возникновения гиперпластического процесса. За счет неизменности при возникновении атипии базальный слой имеет высокую вероятность перерождения в рак.

Очаговая гиперплазия простая

Характерно благоприятное течение процесса. В клетках нет атипии. Заболевание встречается при железистой и кистозной формах гиперплазии. Практически никогда не обнаруживается рак при простом течении.

Очаговая гиперплазия сложная

Клетки скапливаются неоднородно и выделяют варианты гиперплазии с атипией и без. В первом случае возможность перерождения в рак составляет 29%.

Структура эндометрия представлена очагами, рассеянными по всей поверхности. Размеры образований составляют не более 6 см.

Гиперплазия на УЗИ

Диагностика

Правильная и полная диагностика составляет основу выбора лечения у пациентки. Она состоит из следующего:

• Осмотр гинекологом.
• Гистероскопия — осмотр полости матки.
• Анализы на гормоны.
• УЗИ малого таза.
• Биопсия эндометрия.
• Радиоизотопное исследование с применением фосфора.

Обязательным считается забор материала на биопсию. Очаговая гиперплазия эндометрия устанавливается после прохождения необходимого комплекса исследований.

Какой врач лечит?

При появлении нарушений репродуктивной функции первоначально женщина должна пройти консультацию гинеколога. Если диагноз подтверждается, то пациентку направляют к эндокринологу и онкологу.

В зависимости от сопутствующей патологии проводится одновременно лечение других заболеваний. Необходимость операции рассматривается индивидуально в зависимости от формы гиперплазии.

Лечение

В зависимости от тяжести течения и типа заболевания для каждой пациентки индивидуально составляется план лечения. Оно бывает медикаментозным и хирургическим с дальнейшим приемом препаратов. Основными средствами являются:

• оральные контрацептивы;
• гестагеные препараты;
• агонисты рилизинг-гормона.

Начальный этап лечения – выскабливание эндометрия. После процедуры гинеколог назначает препараты. Если у женщины обнаружена очаговая железистая гиперплазия эндометрия, лечение выполняется оральными контрацептивами («Жанин», «Ярина»).

Назначаются гестагены без эстрогеновых компонентов, если возраст старше 30 лет. В постменопаузе – «Оксипрогестерон».

Очаговая атипическая гиперплазия эндометрия поддается действию препаратов из группы агонистов («Бусерелин»). В постменопаузе при установлении такого диагноза проводится ревизия яичников.

При отсутствии терапии от медикаментозного лечения или запущенной формы течения пациентка направляется на операцию. Применяется:

• криодеструкция;
• лазерная абляция;
• гистеэктомия.

Лечение после удаления матки заключается в заместительной терапии гормональными препаратами. После операции они назначаются для восстановительного периода. Более подробно можно ознакомиться с этапами ведения пациенток в статье «Лечение гиперплазии эндометрия».

Воздействие на беременность

При очаговой гиперплазии беременность практически исключена. У женщин отсутствует овуляция. Основная причина — изменения в стенке матки и гормональный сбой.

В отдельных редких случаях яйцеклетке удается прикрепиться к эндометрию. Это увеличивает риск самопроизвольного прерывания. Во время беременности риск появления рака значительно повышается.

Осложнения и последствия

При установлении диагноза у женщины развивается анемия за счет обильных и длительных кровотечений. У многих нет возможности родить ребенка, что связано с особенностями измененной структуры эндометрия. Ткани перестраиваются и не дают прикрепиться яйцеклетке. Наиболее опасным считается перерождение гиперплазии. Особенно высоким считается риск малигнизации для атипической формы болезни.