Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой , включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

3. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол . Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст . А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

В зрелом возрасте . Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус . Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента . По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли , как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности , отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания . В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

Как кара;

Как испытание;

Как назидание другим;

Как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность;

Болезнь как стечение обстоятельств;

Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

Болезнь вследствие зависти;

Болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия . Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность ». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Внутренняя картина болезни

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

А.Гольдшейдером было введено понятие "аутопластическая картина болезни"; А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни"; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни"; Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни"; Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни; Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь"; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации"; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни"; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни" и др.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть - интеллектуальная - является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них .

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятия "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию её типов:

o нормальная (соответствует объективному состоянию больного);

o пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

o отрицающая (игнорирование факта болезни);

o нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

o ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

o нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

o утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

В.В. Николаева считает наиболее важной эмоциональную составляющую ВКБ.

Описывая своенравные настроения, Г. Иентш (Н. lentoch) отмечает, что соматическое заболевание способствует возникновению преходящего, т.е. своенравного, настроения подавленности. В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем внутренней картины здоровья (В.Е. Каган).

Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного, которую красочно характеризует К.А. Скворцов, описывая, что больной держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания - диссимулирует, считает ее позором; полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугою, боится болезни, привыкает к ней, трагически переживает. Больной иногда переоценивает симптомы, оживляет старые следы уже перенесенной болезни, задерживается на том или ином признаке болезни и т.д.

Часто применяется термин отношение к болезни в русле концепции отношений личности. Л.Л. Рохлин в зависимости от особенностей личности больного выделяет пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Н.И. Рейнвальд предлагает классификацию по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или уход в болезнь, отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Из этого многообразия терминологии правомерно выделение общего, интегрального понятия, которое, по возможности, более полно отражало бы субъективную сторону заболевания.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) - это совокупность переживаний (эмоциональных, когнитивных, волевых), связанных с наличием у человека заболевания.

ВКБ включает в себя:

a) Телесные ощущения местного и общего характера, которые приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.

b) Трудная жизненно-психологическая ситуация, которую создаёт болезнь.

Уровни ВКБ:

a) Болевая сторона – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и пр.

b) Эмоциональная сторона – эмоциональное реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

c) Интеллектуальная сторона – представления и знания больного о его заболевании, размышления о его причинах и последствиях.

d) Волевая сторона – определённое отношение больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Масштаб переживания болезни:

Нормонозогнозия – больные правильно оценивают своё состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

Гипернозогнозия – больные переоценивают значимость отдельных симптомов и болезни в целом

Гипонозогнозия – недооценивание симптомов болезни и заболевания в целом.

Диснозогнозия – искажение восприятия и отрицание наличия болезни и её симптомов с целью диссимуляции или из-за страха её последствий.

Анизогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

6.Типы личностного реагирования на болезнь:

Типы личностной реакции на болезнь

ü Содружественная. Характерна для лиц с развитым интеллектом. Они являются «ассистентами» врача, демонстрируя послушание, пунктуальность, внимание, доброжелательность, доверие к врачу.

ü Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Отличие от 1-го типа в том, что они не всегда осознают свою болезнь, поэтому врачу сложно выявить влияние психики на болезнь.

ü Неосознаваемая реакция. Имеет патологическую основу, выполняя роль психологической защиты. При тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом эту защиту устранять не следует.

ü Следовая реакция. Больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива, даже если заболевание заканчивается благополучно. Люди угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать больницы, считая, что стали неизлечимо больны.

ü Негативная реакция. Больные подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьёзности его советам и указаниям. Часто возникает конфликт с медперсоналом.

ü Паническая реакция. Больные во власти страха, легко внушаемы, непоследовательны, лечатся сразу в нескольких лечебных учреждениях, проверяя одного врача другим. Характерна аффективная неустойчивость.

ü Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания врача. Не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приёма лекарств, стационарного лечения. Последствия бывают самые неблагоприятные.

Типы отношения к болезни:

· Гармонический. Правильная трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

· Эргопатический. Уход в работу, желание сохранить работоспособность.

· Анизогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдётся».

· Тревожный. Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

· Ипохондрический. Крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения.

· Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения сменяются слезами и раскаянием.

· Меланхолический. Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение.

· Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

· Сенситивный. Чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие избегают его из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

· Эгоцентрический. Уход в болезнь, выставление напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

· Паранойяльный. Уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении – результат халатности медперсонала.

· Дисфорический. Мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева сопровождаются требованиями от близких угождения во всем.

Пол. Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины - «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein). Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По определению, темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера. Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь». Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состоятельность . Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Возрастные особенности ВКБ.

В детском возрасте длительное соматическое заболевание становится источником задержки психического и физического развития, а также отмечаются явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младшего возраста).

У детей 6-летнего возраста можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страхов уколов и пр.

У подростков отмечаются явления типа «ухода в прошлое» как эталон счастья или уход в фантазии.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и длительное время ухудшают общее самочувствие больных. К этому примешиваются возрастные психологические феномены – возмущение против старости, трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется пессимизм, неуверенность, обидчивость, страх перед одиночеством. Снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией не переживаниях прошлого и их переоценке.

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психи ку человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогно за и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлени и больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культур ного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психи ке человека

Термин, автор, год	Содержание термина	Характеристика (Гольдшейдер А., 1926)	Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием	Уровни: 1) «сенситивный» - основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» - размышлени я о своем физическом состоянии.
Внутренняя картина болезни (Лурия А.Р., 1944; 1977)	Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психи чес­ких травм и переживаний.	Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)	Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.	Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический
Реакция адаптации ( Шевалев Е.А., 1936)	Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психи ческих возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.	Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.
Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)	Реакция личности по отношению к болезни.	Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.
Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)	Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психи ке, отношение к за­болеванию.	Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлени ями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватн ый тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культур ного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватн ая внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватн ого когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватн ым эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватн ая внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога) – коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватн о реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психи ки на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватн ы, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватн о неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохра­нить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъектив­ных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­ствия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встреч­ного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношени­ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, бо­язнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является ре­зультатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настрое­ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

Ряд авторов описывают нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с опреде­ленным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притвор­ство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков).

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болез­ни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угне­тенность, стыд, гнев.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значим ости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление, либо капитуляция перед болезнью).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогно зе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреля ции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограни­ченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исс­ледовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значим остью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств мо­жет изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в пси­хологическом отношении оказываются болезни, которые изменя­ют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные по­требности, как потребность в благополучии, благосостоянии, неза­висимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значим ой группой заболеваний для зрело­го человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к кото­рым обычно относят венерические и психи ческие заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть боль­ным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с воз­можностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значим ыми явля­ются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, ин­сульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Огра­ничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззре ние, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.

В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность . Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.

Любая болезнь не только влияет на присущие преморбидной личности психические процессы, состояния и психологические свойства, но и ведет к появлению такого «психологического новообразования», как внутренняя картина болезни, которое в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда почти полностью это поведение определяет. Поэтому познание внутренней картины болезни (ВКБ), знание закономерностей ее формирования и функционирования, учет данных закономерностей в практической работе с больным являются важнейшими условиями эффективности этой работы и для врача, и для психолога.

Понятие «внутренняя картина болезни» появилось достаточно давно. До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 40 лет назад Р.А. Лурия: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм» . Нельзя сказать, что это понятие является общепринятым. Среди медицинских психологов широко распространенным его сделали работы В.В. Николаевой, к которым в данном разделе мы будем еще не раз обращаться . На наш взгляд, ей удалось очень удачно обобщить многочисленные более частные и отрывочные концепции, термины, структурные компоненты, относящиеся к ВКБ, хотя попытки комплексного подхода к этой проблеме были и раньше. Хорошим примером может быть раздел «Болезнь как переживание и поведение во время болезни» из интересной книги И.Харди, выдержавшей несколько изданий . Кратко рассмотрим основные положения из этой работы, связанные с нашей темой.

Центральным является вопрос о том, что означает болезнь для больного. Человек всегда по-разному ощущает, воспринимает патологические процессы, истолковывает их, объясняет, эмоционально реагирует на них. Возникновение болезни, реакция на нее, все чувства и поступки, связанные с болезнью, - это единое целое. Человек может бояться физических и психических последствий заболевания, особенно когда болезнь поражает наиболее важные органы, части тела (глаза, сердце, половые органы и т.д.). Возможно использование болезни для получения определенных привилегий, преимуществ. Больной может не придавать своему заболеванию должного значения или же воспринимать его как «заслуженное» (или несправедливое) возмездие, наказание.

И.Харди выделяет три варианта поведения больного в зависимости от его выносливости но отношению к связанным с болезнью трудностям и проблемам. Больной-борец относится к болезни как к врагу, которого надо победить, он делает все возможное в интересах выздоровления. Если полностью выздороветь не удается, он старается компенсировать свой дефект. Капитулирующий, сдающийся больной становится пассивным, беспомощным, его надо все время поддерживать. Есть и больные, которые не хотят взглянуть беде в глаза, слышать о больнице и лечении, стремятся обойти беду (реакция отрицания).

Все, о чем пишет И. Харди, можно назвать субъективной стороной заболевания. Разными авторами предложено много терминов для обозначения ее отдельных компонентов: аутопластическая картина болезни, переживание болезни, реакция адаптации, позиция к болезни, отношение к болезни, соматонозогнозия. Не имея возможности рассмотреть все эти термины, заметим, что содержание ряда из них понятно из самого названия (более подробно см. ). Предлагая эти термины, авторы обычно дают и более или менее развернутую типологию стоящих за ними явлений, выделяют типы отношения к болезни, реакций на болезнь, соматонозогнозий и т.п. Такие типологии позволяют в практической работе с больными выбирать тактику и способы воздействия, адекватные их ВКБ, хотя «алгоритмы» перехода от диагностики типа ВКБ к определенной тактике и способам воздействия на больного обычно отсутствуют. Приведем несколько примеров.

Р. Конечный и М. Боухал предлагают типологию, в которой наряду с оценкой больным тяжести своего заболевания использованы и другие основания классификации: погружение, уход в болезнь; получение удовлетворения от того, что болезнь освобождает от обязанностей; получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной .

Определенный интерес представляет также классификация Баркера, выделившего 5 типов отношения к болезни:

1) избегание дискомфорта, часто сопровождаемое уходом в себя, аутизацией. Обычно это характерно для пациентов с узким кругом интересов, невысоким интеллектом, а также для пожилых людей при длительной болезни;

2) замещение. Больной сам находит новые средства достижения жизненных ценностей, заменяющие утраченные из-за болезни возможности. Этот тип отношения связан с высоким уровнем интеллекта;

3) игнорирующее поведение. Больной стремится подавить, вытеснить признание дефекта, ограниченность возможностей в связи с болезнью, что чаще возникает у лиц со средним интеллектом, но с высоким образовательным уровнем;

4) компенсаторное поведение, представленное четырьмя разновидностями: циклическое приспособление с периодами подъема и спада; фаталистическое отношение (главным образом к будущему); параноидное приспособление с тенденцией агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих; выраженные агрессивные реакции;

5) невротические реакции. В ряде случаев оптимальной формой приспособления является игнорирование дефекта, но нельзя считать это универсальным выходом. Фактически здесь уже идет речь о реабилитации, подробное рассмотрение которой не входит в наши задачи.

З. Липовски пытается разграничить «реакции преодоления болезни» и «реакции на информацию о болезни». Последние зависят от «значения болезни» для пациента и могут быть следующими:

а) болезнь - угроза или вызов, а типы реакций - противодействие, тревога, уход в себя, борьба;

б) болезнь - утрата; соответствующие типы реакции - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, привлечение к себе внимания, нарушение режима;

в) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу;

г) болезнь - наказание: возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева (цит. по ).

Интересную типологию предлагают А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев . Они различают нормальные психологические личностные реакции больного и психопатологические - такие, как депрессивные, фобические, истерические, ипохондрические и анозогнозические (в последнем случае факт болезни вообще не осознается). Депрессивные состояния в начале болезни чаще сопровождаются высокой тревожностью, а позже более распространен астенодепрессивный синдром (об астении см. выше). Истерические реакции проявляются в эмоциональной неустойчивости, театральности поведения, аффектах, гипертрофированных жалобах. Ипохондрические реакции обычно наблюдаются при хронических, хотя и не тяжелых, болезнях. Их появлению способствует тревожно-мнительный характер больного, его высокая чувствительность, неуверенность, неустойчивость и ригидность; при этом продолжительность реакции обычно не превышает нескольких дней или недель. Правда, иногда это состояние сохраняется годы, перерастая в ипохондрическое развитие личности. Фобические реакции состоят в появлении навязчивых и необоснованных страхов.

Более подробно остановимся на психологических личностных реакциях при отсутствии психической патологии.

1. Адекватная оценка болезни и отношение к ней, соответствующее ее реальной тяжести и опасности. Это характерно для пациентов, бывших до болезни сильными, уравновешенными, гармоничными личностями.

2. Переоценка опасности, тяжести болезни, ее последствий. В одних случаях выражены элементы тревоги, паники, снижение настроения; мысли и внимание человека прикованы к болезни. Пациент обычно проявляет большую активность. В других - доминируют сниженное настроение (но без повышенной тревожности), апатичность, монотонность, пессимистические прогнозы, прикованность внимания. Такие больные обычно выполняют все указания врача, ловят каждое его слово. К этому типу реагирования склонны те, у кого до болезни преобладали тревожно-мнительные черты, или же лица с выраженной негибкостью, «застревающие» на переживаниях (в частности, касающихся соматического здоровья).

3. Недооценка тяжести заболевания. Здесь возможны два варианта. Одни больные, в конце концов, привыкают к болезни, перестают концентрировать на ней свое внимание. Они соблюдают режим, благодушны. Правильнее, пожалуй, говорить в этом случае о снижении эмоционального компонента ВКБ, так как ее рациональное (на уровне знания) отражение в целом соответствует действительности. Другие больные отрицательно относятся к лечению, стремятся как бы «закрыть глаза» на все, связанное с болезнью, что можно объяснить психологической реакцией. В основном это наблюдается у стеничных личностей, стоящих ближе к ригидному типу (прямолинейность, бескомпромиссность суждений и убеждений, косность) с элементами «гиперсоциальности» (повышенная чувствительность к оценкам со стороны окружающих, строгое следование социальным нормам, высокая значимость общественно-трудовой деятельности).

4. Отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции, а также из-за страха перед ее последствиями. И здесь выделяются два варианта. В одном случае признаки болезни слабо выражены, но опасны (например, это нередко бывает при туберкулезе, злокачественных опухолях), или же она является результатом поведения, осуждаемого моральными нормами (как при попытке скрыть заболевание сифилисом или СПИДом). В другом случае мы имеем дело с вытеснением мыслей о болезни, нежеланием говорить о ней по этой причине (например, при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся общей вялостью и апатией).

Общей для всех описанных типов осознания болезни, отношения к ней и реакции больного является возможность успешной коррекции его мыслей, представлений и чувств в направлении к адекватному отражению реального положения дел. Причем лечащий врач должен уметь делать это сам, прибегая к помощи психиатров, психологов и профессиональных психотерапевтов (если таковые имеются) лишь при выраженных психопатологических реакциях.

Приведем в качестве примера еще одну, более частную классификацию типов переживания болезни, предложенную для больных туберкулезом .

1. Инфантильный тип, свойственный юношам и детям, видящим все в «розовом свете».

2. Реакции шока, характерные для возраста 20-30 лет.

3. Ипохондрический тип.

4. Тип Полной надежды.

5. Больные с истерическим типом (подсознательное стремление извлечь выгоды от болезни).

6. Религиозные больные (болезнь - удар судьбы).

7. Недовольство болезнью и стремление поскорее от нее избавиться.

8. Реакция стыда.

9. «Экономический тип» (на первом месте стоят затраты на лечение и тревога за благосостояние семьи).

10. Индифферентный тип («глухи к словам врача и идут своей дорогой»). :

Все рассмотренные подходы к систематизации многообразных проявлений разных компонентов внутренней картины болезни имеют большие ограничения и недостатки. В большинстве случаев просто не выполняются основные требования логики к любой классификации, начиная, например, с единства основания деления. К тому же они во многом «перекрывают» друг друга, хотя и используется разная терминология. С точки зрения возможностей практического использования, описанные подходы отличает еще один существенный недостаток: не предлагается достаточно простого и надежного способа диагностировать выделяемые в их рамках феномены. Предполагается, вероятно, что врач должен уметь их распознавать на основе наблюдения и беседы с больным. В этом отношении выгодно отличается классификация типов отношения к болезни, разработанная в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева . Достоинства этой типологии и наличие относительно простого диагностического «инструмента» обеспечили ей широкое внедрение в практику работы с больными. Методика «Тип отношения к болезни» применяется в десятках учреждений здравоохранения. Она часто используется и при проведении научных исследований (см., например, ).

В основу методики положена концепция психологии отношений (В.М. Мясищев). Отношение к болезни содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Первый включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизнь больного, а также прогноз на будущее. Эмоциональный компонент - это ощущение и переживание болезни и всей ситуации, связанной с ней. Зависящие от болезни реакции адаптации или дезадаптации, выработку стратегии поведения в связи с болезнью относят к поведенческому компоненту . Являясь значимым для человека, отношение к болезни влияет и на другие отношения личности.

При разработке типологии отношений к болезни использовалась классификация, предложенная А.Е. Личко и НЛ. Ивановым . Эта типология включает следующие типы.

1. Гармонический: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать или недооценивать тяжесть болезни.

2. Тревожный: непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, ее возможных осложнений, успешности лечения.

3. Ипохондрический: сосредоточение на болезненных ощущениях, постоянные рассказы о них, преувеличение действительных и «выискивание» несуществующих болезней и страданий.

4. Меланхолический: удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, пессимизм.

5. Апатический: полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения.

6. Неврастенический: вспышки раздражения (особенно при неприятных ощущениях, при неудачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования), нередко заканчивающиеся слезами.

7. Сензитивный: чрезмерная озабоченность по поводу возможного негативного отношения окружающих в связи с болезнью.

8. Эгоцентрический: «уход в болезнь», «выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть вниманием окружающих.

9. Эйфорический: легкомысленное отношение к болезни и лечению, нарушение режима.

10. Анозогнозический: активное отвержение мыслей о болезни, отрицание очевидного в ее проявлениях, приписывание их случайным обстоятельствам.

11. Обсессивно-фобический: опасение в отношении маловероятных осложнений, вера в приметы, использование ритуалов.

12. Эргопатический: «уход в работу» (даже при тяжелой болезни), стремление продолжать работу во что бы то ни стало.

13. Паранойяльный: уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность в отношении к лекарствам, процедурам, медицинскому персоналу.

Эти типы объединяются в три блока. Первый включает те из них, при которых существенно не нарушается социальная адаптация (гармонический, эргопатический и анозогнозический типы). Во второй блок входят типы отношения к болезни, вызывающие психическую дезадаптацию и имеющие в основном интрапсихическую направленность реакций на болезнь (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Наконец, в третьем блоке объединены типы отношения к болезни, которые также ведут к дезадаптации, но отличаются интерпсихической направленностью реагирования, то есть проявляются, прежде всего, в межличностном взаимодействии. Несколько упрощая ситуацию, можно сказать, что для второго блока более характерны страдания и психологические проблемы самого больного, а для третьего - страдания людей, взаимодействующих с ним. Кроме того, опросник позволяет дифференцировать отношения к самой болезни, к ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, к родным и близким, к работе и будущему и т.д.

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», нозогнозией, которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватный тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога ) – коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция . Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция . Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция . Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция . Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция . Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция . Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция . Больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного.

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болезни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

Этапы переживания болезни во времени :

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряженности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст . Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни , к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента . По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.