Витрэктомия с силиконом. Что такое витрэктомия: определение (описание), последствия операции на глаза

Витрэктомией называют хирургическую операцию по частичному или полному удалению стекловидного тела глаза. Это бывает необходимо при различных патологиях зрительных органов или при лечении глазных травм. Современные методы позволяют проводить процедуру максимально эффективно и практически без осложнений. Читайте подробнее в статье.

В каких случаях назначают витрэктомию глаза?

Вот при лечении каких заболеваний может быть назначено это хирургическое вмешательство:

• отслоение сетчатой оболочки;
• диабетическая ретинопатия;
• эпиретинальный фиброз;
• макулярный разрыв;
• сосудистые заболевания сетчатки;
• посттравматические изменения в зрительных органах;
• помутнение стекловидного тела при кровоизлияние;
• синдром витреомакулярной тракции;
• интраокулярное кровотечение;
• при восстановлении зрения после полного или субтотального гемофтальма.

Стекловидное тело — вещество, напоминающее гель или желатин, студенистая масса, на 99% состоящая из воды с белковыми соединениями. Оно находится в пространстве между хрусталиком и сетчаткой, к которой крепится в нескольких точках. Эта структура глазного яблока занимает 2/3 от его общего объема. Стекловидное тело является оптической средой, обеспечивающей правильное преломление световых лучей при поступлении на сетчатку, отвечает за тургор тканей и несжимаемость глаза.

Данную структуру глаза при витрэктомии удаляют частично или полностью. Это позволяет получить доступ к пораженной области сетчатой оболочки и произвести необходимые действия, восстанавливающие жизнеспособность зрительного органа.

Процедура также помогает устранить деструкцию стекловидного тела, восстановить его оптические функции, вернув прозрачность, и существенно повысить качество зрения. Помимо этого, витрэктомия нужна для обеспечения достаточного доступа при проведении хирургических вмешательств на заднем отрезке глазного яблока.

Виды витрэктомии

Данная процедура разделяется на несколько видов, в зависимости от участка, на котором проводится, и объема выполняемых работ.

В витреоретинальной хирургии существует следующая классификация:

• передняя субтотальная витрэктомия — удаление части стекловидного тела в его передних отделах;

• субтотальная задняя витрэктомия — удаление части стекловидного тела ближе к заднему отрезку глаза;

• тотальная витрэктомия — полное извлечение стекловидного тела.

Освободившееся пространство в глазном яблоке затем наполняют специальным составом — это могут быть пузырьки газа и силиконовое масло, солевые растворы, специальные синтетические полимеры. При этом к ним предъявляются жесткие требования: заменители должны быть идеально прозрачными, биосовместимыми, гипоаллергенными, долговечными, по вязкости — соответствовать удаленному стекловидному телу, а в целом — обеспечить нормальное функционирование глаза без дискомфорта или отторжения.

Какие симптомы могут указывать на заболевания сетчатки?

Каждое из заболеваний органов зрения имеет определенные симптомы. Часто мы не обращаем на них внимания, списывая на усталость, зрительное перенапряжение, а болезни тем временем прогрессируют. Врачи говорят, что полной потери зрения можно было бы избежать в 80% случаев, если бы пациент вовремя обратился за помощью к специалистам.

Вот какие симптомы могут указывать на происходящие изменения в сетчатке:

• контуры объектов кажутся искаженными, а прямые линии при этом искривлены;
• при близкой зрительной работе глаза быстро устают, появляется пелена, «мушки», серые пятна, вспышки, молнии;
• наблюдается снижение остроты зрения на дальние расстояния;
• сужение и выпадение боковых полей зрения, двоение в глазах;
• мигрень и головокружение.

При появлении даже одного-двух из перечисленных симптомов следует незамедлительно посетить офтальмолога. Он проведет диагностику органов зрения и обнаружит имеющиеся нарушения.

Какие анализы нужно сдать перед операцией витрэктомии глаза?

Перед операцией врач назначит полное обследование, которое включает в себя несколько процедур. Только по результатам диагностики он примет окончательное решение о проведении малоинвазивной витрэктомии. Противопоказаниями могут служить серьезные поражения зрительного нерва или сетчатой оболочки, выраженное помутнение роговицы глаза, склонность к аллергическим реакциям, онкологические заболевания, гемофилия. Вот какие анализы нужно будет сдать больному:

• общий анализ крови;
• анализ на гемоглобин (для пациентов с диабетом 1 и 2 типа);
• общий белок, креатинин, билирубин;
• проба Дьюка или Сухарева на время свертываемости крови;
• анализы на ВИЧ;
• электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки;
• заключения о состоянии здоровья от отоларинголога, стоматолога, эндокринолога (при наличии диабета и заболеваний щитовидной железы).

Только после того, как врач получит на руки все результаты анализов и заключения от других специалистов, он примет окончательное решение о проведении процедуры.

Как проводится микроинвазивная витрэктомия?

Витрэктомия — минимально травматичный метод проникновения к какому-либо органу с целью исключения широкого полостного доступа. Именно из-за этого часто возникают последующие осложнения. Операция «витрэктомия глаза» осуществляется под общей или местной анестезией — на усмотрение лечащего врача. Веки разводятся в стороны и фиксируются векорасширителем. Затем на склере глазного яблока делается три небольших прокола, через которые в полость стекловидного тела в дальнейшем будут вводиться инструменты — троакар и инфузионная канюля.

Витрэктомия — операция, требующая большого мастерства хирурга. Сетчатка глаза — высокочувствительная нервная ткань, и почти каждый ее участок отвечает за какую-либо область зрения, поэтому нужно быть крайне осторожным при действиях с ней. В момент осуществления процедуры врач смотрит внутрь глаза через зрачок, а для этого необходима абсолютная прозрачность оптических сред глаза — роговицы и хрусталика. При наличии у пациента катаракты сначала производят замену помутневшего хрусталика на интраокулярную линзу, затем осуществляют непосредственно витрэктомию.

Стекловидное тело отделяется и высасывается через проколы, удаляются патологически измененные ткани, вызывающие натяжение сетчатки, рассекаются рубцы и фиброзные тяжи. После того как поверхность сетчатой оболочки таким образом будет очищена, ее расправляют и накладывают на сосудистую — так, как это должно быть правильно анатомически. Далее офтальмохирург проводит лазерную коагуляцию сетчатки — укрепление ее поврежденных участков лазером для надежного соединения с сосудистой оболочкой.

Затем в образовавшуюся полость вводят так называемую «тяжелую воду» — жидкое органическое вещество. За счет своего большого молекулярного веса оно действует на поверхность сетчатки как пресс, разглаживая и прижимая ее. Этот компонент абсолютно прозрачен, поэтому глаз видит сразу же после окончания операции. Однако данная мера временна: надолго «тяжелую воду» оставлять в глазном яблоке нельзя. По прошествии 7-14 суток ее заменяют на силиконовое масло. Это вязкая прозрачная жидкость, ткани глаза на нее почти не реагируют, находиться внутри глаза она может гораздо дольше — до нескольких месяцев. Силикон отлично подходит для закрепления достигнутого эффекта. Функции сетчатой оболочки постепенно восстанавливаются, а спайки в местах воздействия лазера приобретают высокую прочность со временем. Одна из особенностей силиконового масла — увеличение оптической силы глаза на 4-5 диоптрий. Пациенты с близорукостью в этот период видят гораздо лучше.

Как правило, силикон остается внутри глазного яблока до 2-3 месяцев, после чего его можно безопасно извлечь — сетчатка больше не нуждается в прижимании. Этот процесс — тоже отдельная операция, хоть и не такая сложная. Однако при некоторых выраженных изменениях в глазу врачи оставляют силикон — он может пробыть там и 10, и даже 15 лет.

Для заполнения полости после удаления стекловидного тела иногда применяют газы или воздух. Принцип их воздействия остается тем же самым: прижимание сетчатой оболочки на время, пока не заживут и окрепнут спайки. Со временем газ или воздух постепенно растворяются во внутриглазной жидкости — это занимает от 2 недель до одного месяца. В отличие от силиконового наполнителя, при их введении качество зрения ухудшается — пациент видит только свет или яркие большие объекты. Этот эффект постепенно проходит по мере рассасывания газа. Но у данного метода есть и преимущества: не потребуется проведения повторной операции для извлечения этих компонентов, как в случае с силиконовым маслом.

По окончании всех действий на проколы накладываются швы из ниток, которые в скором времени рассасываются сами.

Витрэктомия проводится в условиях клиники в режиме «одного дня» — уже по прошествии шести часов после ее завершения пациент может выписываться домой. Сама процедура занимает примерно полтора-три часа, в зависимости от тяжести глазной патологии.

Итоги проведения операции на глаза. Зрение после витрэктомии.

В целом эффективность малоинвазивной витрэктомии очень высока. Нередко эта внутриглазная процедура является безальтернативным, единственно возможным выходом из тяжелой клинической ситуации.

Каждый случай отслойки сетчатки индивидуален, только хирург решает, какой именно способ воздействия выбрать. В медицинской практике широко применяется сочетание различных способов, например, витрэктомия + ленсэктомия, витрэктомия + лазеркоагуляция и прочие совмещенные методики. Такой подход позволяет справиться практически с любой отслойкой сетчатки, произошедшей по разным причинам. Другой вопрос — насколько сильно были повреждены ее клетки, как долго они не работали. От этого зависит степень восстановления зрения после операции. Отмершие клетки, конечно, уже не смогут функционировать.

Обычно врач берется за проведение витрэктомии, если с момента разрушительных процессов в сетчатой оболочке прошло не более года и глаза еще хорошо различают свет — в такой ситуации есть шанс добиться улучшения зрения.

Если же пациент совсем плохо видит, то, увы, в этом случае и операция не поможет — большинство клеток сетчатки уже погибли. Каждая ситуация рассматривается индивидуально — большое значение играет также диагноз. Иногда удается помочь и в тяжелом положении.

Что запрещено делать в течение первых суток после операции витрэктомии?

• Запрещено водить автомобиль. По индивидуальным показаниям этот период может быть увеличен.
• Нельзя тереть глаза, нажимать на них.
• Следует принимать все прописанные лекарственные препараты — они ускоряют регенерацию тканей.
• Выделения из глаз нужно аккуратно промокать с помощью чистых сухих салфеток, при этом не касаясь руками или салфеткой глаза.
• После операции может некоторое время оставаться чувство жжения, покалывания, ощущения «песка» в глазах — это нормально. Лекарства помогут
• устранить данные симптомы.
• Строго запрещено заниматься физическим трудом, прыгать, бегать, совершать резкие движения головой, поднимать тяжести, посещать бани и бассейны, переохлаждаться.

В течение месяца после проведения витрэктомии следует также придерживаться определенных правил, которые помогут сохранить глаза в безопасности.

Принимать душ можно уже на третий день, но делать это нужно с закрытыми глазами. При выходе на улицу глаза необходимо защищать от яркого солнца темными очками. Женщинам на этот период нужно прекратить пользоваться декоративной косметикой.

Следует ограничить занятия, связанные со зрительным напряжением: длительное времяпровождение с гаджетами, просмотр кино, чтение. Также запрещено поднимать тяжести свыше 5 кг. Следует понимать, что нарушение предписанных правил может привести к повторному отслоению сетчатки, пока она приживается — и операцию придется повторять.

Если полость в глазу после процедуры заполнена газом, то в течение двух месяцев после операции строжайше запрещено летать на самолетах. Перепады давления могут негативно повлиять на состояние газа.

Немедленно обратитесь к врачу, если появятся следующие признаки:

• затуманивание зрения;
• зуд и раздражение;
• обильное слезотечение;
• отек век и гиперемия;
• выделения из глаз, которые не заканчиваются длительное время.

Эти признаки могут свидетельствовать о том, что по каким-то причинам сетчатка плохо приживается или глаз реагирует на компоненты, введенные после удаления стекловидного тела. Врач обследует зрительные органы для выяснения причины.

По завершении операции специалист назначает график контрольных посещений. Не следует пропускать такие визиты — при осмотре офтальмолог исследует состояние прооперированного глаза и при наличии каких-то отклонений сможет принять своевременные меры. Надо помнить, что только мы сами прежде всего ответственны за собственное здоровье.

Методика была разработана и впервые применена во второй половине ХХ века. Сегодня это обычная хирургическая процедура. Ее главные достоинства состоят в высокой эффективности, широком спектре показаний и низкой травматичности для органов зрения.

Суть операции

Стекловидное тело – это гель с высокой светопропускающей способностью. Оно заполняет пространство между хрусталиком и задней стенкой глаза и на 99% состоит из воды. Оставшийся 1% составляют коллагеновые волокна и гиалуроновая кислота. Прозрачность тела обеспечивает попадание световых лучей на сетчатку глаза.

Офтальмохирург во время витрэктомии делает небольшие разрезы на глазном яблоке, через которые разрушает и удаляет поврежденное стекловидное тело. Сразу же происходит его замещение специальными инертными субстанциями.

В зависимости от объема удаленного содержимого операция может быть субтотальной (при частичном разрушении стекловидного тела) и тотальной (стекловидная субстанция удаляется полностью).

Показания и противопоказания

Операция на стекловидном теле показана при таких патологиях:

• , вызванная разными причинами (близорукостью высокой степени, травмой, сахарным диабетом);
• кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм);
• травмы, в том числе с проникновением инородных тел и вывихом хрусталика;
• необходимость удаления рубцов сетчатки, образовавшихся после кровоизлияния или отслойки;
• помутнение и фиброз стекловидного тела;
• инфекции оболочек глаза.

Хирургические манипуляции всегда связаны с повреждением сосудов и последующим кровотечением. Поэтому операцию не проводят при тяжелых формах коагулопатии (нарушение свертываемости крови).

Противопоказаниями для оперативного вмешательства являются:

• высокое внутриглазное давление – выполнение витрэктомии возможно только после его нормализации;
• снижение прозрачности роговицы и хрусталика;
• злокачественные опухоли сетчатки;
• атрофия зрительного нерва.

Подготовка

Перед плановым проведением операции пациенту назначают ряд обследований, позволяющих оценить состояние пораженного глаза и выбрать оптимальную тактику лечения:

• Визиометрия – проверка остроты зрения.
• – детальный осмотр глазного дна и оценка прозрачности внутренних сред глаза.
• Ультразвуковое обследование – с его помощью выявляют снижение прозрачности стекловидного тела и кровоизлияния.
• Компьютерная томография – дополнительный метод, используется в сложных диагностических случаях.
• Тонометрия – измерение внутриглазного давления.

При наличии у пациента хронических заболеваний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертония, перед операцией на стекловидном теле важно добиться их компенсации. Следует стабилизировать кровяное давление и концентрацию глюкозы в крови.

Проведение операции

Витрэктомия на глазах проводится только в специализированном стационаре. Длительность операции составляет от 30 минут до 2 часов. В зависимости от клинической ситуации может быть применен как общий наркоз, так и местная анестезия.

После выполнения обезболивания и фиксации век при помощи расширителя хирург делает 3 надреза. Через них в глаз вводят троакары – полые трубки, являющиеся проводниками для хирургических инструментов.

Для операции необходимы: витротом, источник света с видеокамерой и ирригационная система, обеспечивающая поддержание глазного яблока в тонусе. Витротом – это инструмент, разрушающий стекловидную субстанцию и удаляющий образующуюся массу путем аспирации.

Все манипуляции проводятся с использованием мощного микроскопа, позволяющего хирургу четко видеть структуры глаза. Сигнал от видеокамеры транслируется на монитор, что дает врачу дополнительные возможности контролировать свои действия.

После удаления стекловидного тела необходимо заполнить освободившееся пространство, расправить складки сетчатки и прижать ее к задней стенке глаза.

Для этого используют:

• Специальные солевые растворы . Рассасываются самостоятельно через несколько дней.
• Силиконовое масло . Остается в глазу от 2 до 6 месяцев.
• Газовые смеси . Представляют собой стерильный воздух с добавками специальных газов. Через 2–4 недели газ полностью всасывается в кровь. Его место занимает образовавшаяся внутриглазная жидкость.
• Синтетические полимеры . Применяют перфтораты – инертные соединения углерода и фтора. Их свойства аналогичны воде, но при этом они имеют больший вес, что используется для давления на сетчатку глаза. Время нахождения в глазу – 14–21 день.

Микроинвазивная витрэктомия

Это современная методика, при которой все манипуляции осуществляются через микроразрезы не более 1 мм в отличие от 4 мм при стандартном способе. Преимущество операции заключается в том, что отверстия такого размера не требуют наложения швов, что значительно ускоряет процессы регенерации и способствует легкому протеканию послеоперационного периода.

Микроинвазивная витрэктомия требует высокотехнологичного оборудования и обученной команды хирургов, поэтому выполняется только в специализированных офтальмологических центрах.

Реабилитация

Для успешного восстановления зрительных функций и предотвращения негативных последствий операции следует грамотно провести восстановительный период.

• Соблюдайте предписанный врачом режим, особенно в первые сутки после операции.
• Носите повязки на оперированном глазу в первые дни после вмешательства. Они защитят его от избыточного освещения и пылевых частиц.
• Следите за тем, чтобы вода и мыло при умывании не попадали в глаз. Если это произошло, промойте его аптечными растворами фурацилина (0,02%) или левомицетина (0,25%). Мытье головы следует проводить, наклоняя голову назад, а не вперед.
• Если для тампонады сетчатки использовалась газовая смесь, то первые дни большую часть времени (45 минут каждого часа) проводите в положении лежа на животе, положив лицо на специальную подушку. Эта поза способствует перемещению газового пузыря к глазному дну и лучшей компрессии сетчатки.
• Используйте глазные капли, назначенные врачом, в обязательном порядке.

Помните, что острота зрения восстанавливается постепенно – минимум 2 месяца. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, высокая степень близорукости удлиняют реабилитацию до полугода. Новые очки следует подбирать не ранее чем через 2–3 месяца после операции.

Возможные осложнения

Несмотря на современные технологии, минимально травмирующие глазное яблоко, витрэктомия глаза может стать причиной следующих осложнений:

• инфекции;
• повышение глазного давления;
• отслойка сетчатки;
• внутриглазное кровотечение;
• развитие .

Частые последствия операции на стекловидном теле – помутнение хрусталика и увеличение внутриглазного давления. Патологии развиваются в первые месяцы после операции, особенно при использовании силикона для компрессии сетчатки глаза.

Операция витрэктомия применяется в тех случаях, когда необходимо получить свободный доступ к сетчатке и задней стенке глаза. Это высокотехнологичное оперативное вмешательство, позволяющее провести лечение и сохранить зрение при тяжелых офтальмологических патологиях.

Полезное видео про витрэктомию

Отслоение сетчатки, кровоизлияния в полость стекловидного тела, серьезные повреждения зрительного анализатора – это заболевания, которые совсем недавно обрекали пациентов на слепоту. Сегодня офтальмологам удается спасти зрение благодаря сложнейшей операции.

Витрэктомия – это тотальное либо частичное удаление стекловидного тела (лат. corpus vitreum – стекловидное тело) и измененной рубцовой ткани с целью восстановления структуры сетчатой оболочки. Стекловидное тело замещают специальными составами.

Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела - 95 000 - 125 000 руб.

Витрэктомия при осложненных состояниях - 115 000 - 145 000 руб.

Витрэктомия при ретинопатии недоношенных - 66 000 - 95 000 руб.

Витрэктомия с факоэмульсификацией катаракты без стоимости ИОЛ - 90 000 - 130 000 руб.

Задняя субтотальная витрэктомия с использованием антиглаукомного дренажа Ahmed без стоимости расходных материалов - 87 000 - 120 000 руб.

Передняя витрэктомия - 55 000 - 75 000 руб.

30 минут - 3 часа

(Продолжительность процедуры)

1 день в стационаре

Подробно о стекловидном теле

Внутри нашего глазного яблока расположено стекловидное тело. Это гелеобразная структура, состоящая из переплетенных коллагеновых волокон, заполненных водой. Это самая большая субстанция глаза, расположенная между хрусталиком и сетчаткой. Через нее лучи света проникают на сетчатку.

Из-за травм, кровоизлияний или возрастных изменений уплотняется структура стекловидного тела, появляются помутнения, возникают патологии. Все это приводит к образованию рубцов и складок, сетчатка глаза сморщивается и отслаивается. Удаление измененного стекловидного тело необходимо для восстановления зрения. Витрэктомия показана только в тех случаях, когда не удается восстановить зрение консервативными методами.

Показания

• Грубое помутнение стекловидного тела.
• Повышенное натяжение и отслаивание сетчатки глаза, на фоне возрастных проблем, высокой миопии и пр.
• Открытые травмы стекловидного тела, с массивным кровоизлиянием и попаданием инородных частиц.
• Угроза отслаивания сетчатки при внутриглазных инфекциях и воспалениях глазных оболочек.
• Обширные разрывы сетчатки глаза.
• Диабетическая патология сетчатой оболочки с образованием фиброзных рубцов, с риском отслойки.
• Ретинопатия у новорожденных.
• Патологические наросты на сетчатке.
• Вывих хрусталика.
• Хирургическое вмешательство на заднем отрезке глаза.

Противопоказания

• Выраженные нарушения свертываемости крови.
• Массивное помутнение роговицы.
• Наличие острых инфекционных заболеваний.
• Опухоль сетчатки глаза.
• Атрофия зрительного нерва, когда хирургическое вмешательство неэффективно.
• Крайне тяжелое соматическое состояние пациента.

О заменителях стекловидного тела

После удаления поврежденного стекловидного тела, офтальмологи заполняют полость глазного яблока специальными веществами. Это необходимо для того, чтобы сетчатка глаза находилась в физиологическом состоянии. При витрэктомии применяют:

• стерильные солевые растворы со сбалансированным составом;
• синтетические полимеры;
• расширяющиеся газовоздушные смеси;
• нейтральные силиконовые масла;
• «тяжелую воду» (ПФОС), это инертная перфторорганическая вода, с высокой инертной массой, которая действует на сетчатку глаза, как пресс.

Заменители нужны для приживления повреждений сетчатки, для нормализации внутриглазного давления, чтобы не допустить повторных кровоизлияний и исключить формирование патологических сосудов. Газы и солевые жидкости через определенное время самостоятельно рассасываются и сменяются внутриглазной жидкостью. ПФОС необходимо удалять, находиться в глазу она может не более 14 дней. Силиконовое масло можно оставлять в глазных структурах до года.

Как проходит операция

Витрэктомию глаза проводят под общим наркозом либо под местной анестезией. Больного укладывают на спину. Врач фиксирует веки, используя специальные векорасширители, и обкладывает область для операции стерильными салфетками. На склере глазных яблок делают несколько микроскопических проколов (1.4 мм) копьевидным скальпелем. Это необходимо для того чтобы ввести в полости витреотом (инструмент с особым ножом), инфузионную канюлю (для подачи заменителей) и прибор для освещения, оснащенный видеокамерой.

Начинают вирэтомию с передних отделов глазного яблока, постепенно продвигаясь к средним и задним отделам. Отделяют и высасывают вакуумом стекловидное тело, отсекают измененные ткани сетчатки, рубцы и стяжки, производят другие манипуляции. В конце операции врач исследует глазное дно, восстанавливает целостность сетчатки, расправляет складки, запаивает кровоточащие сосуды и заполняет полость заменителем стекловидного тела. Инструменты удаляют, швы самогерметизируются, глаза заклеивают стерильной повязкой на сутки.

Операция может быть:

• Тотальная – когда полностью иссекают стекловидное тело.
• Частичная или субтотальная – когда удаляется передняя либо задняя часть глазной структуры.

Отзывы о врачах оказывающих услугу - витрэктомию

Когда настигает болезнь, очень важно найти высококвалифицированного неравнодушного врача. Именно таким врачом является Татьяна Игоревна! За каждой ее рекомендацией - огромные знания и опыт, а еще – уважение к личности пациента. Именно это дает надежду на лучшее! СПАСИБО.

Светлана

06.09.2019

Часто задаваемые вопросы

Сколько длится витрэктомия?

Сначала больного полностью обследуют, тщательно осматривается передняя и задняя камеры глаза. Хирургическая операция занимает от 30 минут до 3 часов. Длительность зависит от вида нарушений и стадии отслоения сетчатки, от того сколько необходимо провести манипуляций. В сложных случаях операция проводится в несколько этапов.
Больше времени может потребоваться, если в полости глазного яблока обнаружено гнойное воспаление. Нужно дополнительное время, чтобы промыть полость глаза антисептиками и ввести антибиотики. Задняя стенка стекловидного тела может очень плотно примыкать к сетчатке, хирургу может потребоваться время, чтобы рассечь эту связь с использованием витреальных ножниц.

Как подготовиться к витрэктомии и анестезии?

Как правило, это плановая операция. Предварительно проводят обследование:

• стандартное лабораторное предоперационное обследование;
• флюорография или рентгенография органов грудной клетки;
• электрокардиограмма ;
• УЗ глазных яблок;
• офтальмоскопия глазных структур.

Больные с тяжелыми формами при наличии сахарного диабета и гипертензией пациенты должны направляться на витрэктомию после консультации у узких специалистов (эндокринолога , кардиолога) и коррекции их состояния. При глаукоме обязательно снижают внутриглазное давление.

Пациента госпитализируют в клинику накануне хирургического вмешательства. В день операции нельзя пить и принимать пищу. Последний раз можно есть не позднее 18.00 накануне вечером. Перед манипуляциями проводят анестезию. При местной анестезии в глаза закапывают анестезирующие капли. При общей анестезии препараты вводят внутривенно.

Как долго длится восстановительный период?

Впервые операция витрэктомия была выполнена около 30 лет назад для лечения отслойки сетчатки. С тех пор технология претерпела множество изменений, стала гораздо менее травматичной и гораздо более комфортной для пациента. Сегодня данная манипуляция проводится для лечения патологии ретинальной области и стекловидного тела. Как правило, витрэктомия или удаление стекловидного тела проводится в комбинации с другими хирургическими вмешательствами – лазерной фотокоагуляцией или эписклеральным пломбированием, например.

Анатомия и физиология стекловидного тела

Стекловидное тело занимает около 80% объема глазного яблока и представляет собой прозрачную среду, состоящую из коллагена, гиалуроновой кислоты и воды. Приблизительный объем у взрослого человека – 4,4 мл. По передней поверхности витреальная полость отграничена хрусталиком, по задней прикрепляется к сетчатке. По консистенции это ацеллюлярное, высокогидратированное гелеобразное вещество, на 99% состоящее из воды. Прозрачная природа данного анатомического образования до сих пор является предметом интереса для ученых.

Cтроение глаза

Гелеподобная структура формируется за счет растворенной сети не разветвленных коллагеновых фибрилл. Существует несколько разновидностей данных волокон, одни из которых формируют кортекс или ядро стекловидного тела, другие – наружную его часть. Пространство между фибриллами в основном заполнено гликозаминогликанами, преимущественно гиалуроновой кислотой.

По задней поверхности стекловидное тело контактирует с внутренней пограничной мембраной сетчатки. Природа взаимодействия этих двух анатомически структур также является предметом интереса для ученых по сей день. Известно, что основную роль в описываемом взаимодействии играют ламинин, фибронектин и коллаген VI типа. Плотнее всего стекловидное тело прилежит к сетчатке в местах, где внутренняя пограничная мембрана является наиболее тонкой – область диска зрительного нерва и макулы, периферические отделы сетчатки. В описываемых зонах коллагеновые волокна проникают через мембрану и взаимодействуют с ретинальным коллагеном.

Замечено, что после 40 лет стекловидное тело претерпевает изменения – наблюдается значительно увеличение в объеме жидкой составляющей и наоборот, уменьшение гелеобразного компонента. В результате формируются большие отграниченные пространства, имеющие жидкое содержимое, — лакуны, в то время как дезорганизация взаимоотношений между гиалуроном и коллагеном приводит к спонтанной агрегации коллагеновых структур в пучки параллельных фибрилл. Более усиленное формирование фибрилл происходит при ряде офтальмологических заболеваний и попадании крови в стекловидное тело при глазной травме или сахарном диабете, что приводит к формированию соединительно-тканных тяжей и мембран, прочно спаенных с сетчаткой, и оказывающих тракционное воздействие на сетчатую оболочку, вызывая ее разрывы и последующее отслоение сетчатки. Подобное состояние приводит к значительному снижению зрения, а в запущенных случаях – к необратимой слепоте.

Зачем нужно удалять стекловидное тело

Ряд офтальмологических заболеваний требует вмешательства витреоретинального хирурга. Вот основные показания к операции витрэктомии:

1. Кровоизлияние в стекловидное тело. Возникает при попадании крови в описываемую прозрачную среду. В результате нарушается светопроведение и, в зависимости от объема геморрагии, в той или иной степени нарушается зрения. Витрэктомия показана при массивном гемофтальме, а также при затрудненной визуализации сетчатки для выявления источника кровотечения и подбора адекватного лечения.
2. Первичная отслойка сетчатки. В данном случае удаление стекловидного тела может дополняться эписклеральным пломбированием.
3. Вазопролиферативные состояния, диабетическая ретинопатия и ее осложнения. Микроангиопатии в результате нарушения толерантности к глюкозе приводят к кровоизлияниям, ангиогенезу неполноценных кровеносных сосудов, образованию соединительной ткани. Все эти состояния могут осложниться, например, отслойкой сетчатки, что требует проведения витрэктомии.
4. Эпиретинальная мембрана. Единственный способ удалить сформировавшуюся на поверхности сетчатки прозрачную соединительнотканную мембрану – выполнить удаление стекловидного тела. После чего производится механическое удаление самой мембраны.
5. Инфекционные процессы – эндофтальмиты иногда требуют выполнения описываемой манипуляции с последующим локальным введением антибактериальных препаратов.
6. Дислокация хрусталика. Иногда во время операции по удалению катаракты собственный хрусталик может сместиться в полость стекловидного тела. Это чревато инфекционными процессами и выраженным повышением внутриглазного давления. Исправить такую ситуацию можно только с помощью витрэктомии.
7. Травмы глаза – непроникающие и проникающие, могут потребовать проведение данной операции. Объем зависит от площади повреждения и осложнений.

Показания к любой операции, в том числе и к обсуждаемой в данной статье, определяет лечащий врач, при этом подробно объясняя пациенту необходимость вмешательства, его плюсы, риски и осложнения.

Обследования и подготовка к витрэктомии

Предоперационная подготовка подразумевает тщательное обследование органа зрения, а также оценку общего состояния и наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Диагностический алгоритм зависит от патологического состояния, по поводу которого планируется операция и может включать:

• Осмотр с помощью щелевой лампы.
• Офтальмоскопию при расширенном зрачке.
• Оптическую когерентную томографию.
• Флуоресцентную ангиографию.
• Ультразвуковое исследование сетчатки.

Расширенный диагностический спектр необходим при планировании вовлечения в процессе операции переднего сегмента глаза, хрусталика или роговицы. Если имело место травматическое повреждение органа зрения, может понадобиться компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы визуализации необходимы для оценки протяженности травмы.

После диагностики заболевания, требующего витрэктомии, лечащий врач рассказывает пациенту показания, риски и альтернативы оперативному вмешательству. После этого человек подписывает информированное согласие на оперативное вмешательство.

За 8 часов до операции рекомендуется отказаться от приема пищи и питья. Это минимизирует риски аспирации желудочного содержимого во время наркоза. Если вы используете какие-либо препараты постоянно, их предоперационный прием необходимо согласовать со специалистом заранее. Такие лекарственные средства, как инъекционный инсулин, антикоагулянты или антиаритмические препараты следует более подробно обсудить с анестезиологом или хирургом.

Виды витрэктомии

В зависимости от объема вмешательства, оно может быть:

• Тотальным, когда удаляется весь объем стекловидного тела.
• Субтотальным – происходит удаление одного из сегментов. Например, при наличии витреоретинальных тракций происходит удаление заднего витреального сегмента.

Оснащение для операции витрэктомии и ход операции

Манипуляция проводится в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пациент переодевается в чистую одежду. Во время вмешательства он лежит на специальном операционном столе.

Доступ после расширения зрачка осуществляется в особой безопасной зоне склеры, по-латыни называемой pars plana. Хирургический микроскоп с имеющей высокую степень увеличения линзой используется для детального осмотра и работы в полости глазного яблока. Хирург производит несколько разрезов минимального размера, которые используются для введения в полость глаза троакаров или проводников. Через них в полость стекловидного тела вводят хирургический инструментарий, а именно:

• Световод (эндоосветитель) для освещения и визуализации внутренних структур глаза.
• Витреотом – инструмент для выделения и деликатного удаления стекловидного тела.
• Деликатные щипцы для иссечения мембран или рубцовой ткани.
• Дренажные иглы для аспирации содержимого.
• Лазерный зонд (эндолазер) для коагуляции ретинальных разрывов или областей сосудистой пролиферации.

По окончании вмешательства пациент некоторое время наблюдается в клинике, после чего его отпускают домой с соответствующими рекомендациями.

Заменители стекловидного тела

После удаления стекловидного тела освободившаяся полость требует заполнения. Для этого специалисты используют ряд заменителей. Их подбор осуществляется в зависимости от заболевания, по поводу которого проводилась операция. Рассмотрим подробнее заменители стекловидного тела:

1. Интраокулярные газы. Один из специализированных газов смешивают со стерильным воздухом. Данные газовоздушные смеси имеют свойство небыстро рассасываться и длительно (до двух месяцев) персистировать в глазу. Со временем пузырь газа постепенно замещается собственной внутриглазной жидкостью. Такой метод хорош для прижатия областей отслоения или разрывов сетчатки. Плотное прилегание газового пузыря к ретинальной области в течение определенного промежутка времени способствует заживлению дефекта. Для достижения должного терапевтического эффекта необходимо придерживаться особого послеоперационного позиционирования. В течение 7-10 дней пациент должен находится преимущественно лицом вниз, то есть лежа на спине или прижав голову к подбородку. Зрение после введения такого заменителя, как правило, ухудшается, так как нарушается нормальное светопроведение. Восстановление наблюдается после рассасывания 50% объема смеси.
2. Стерильное силиконовое масло иногда используется в качестве альтернативы газовой смеси для лечения отслоения сетчатки. Силикон не рассасывается, а находится в глазу до его удаления в ходе повторного хирургического вмешательства. Такая технология актуальна при наличии необходимости в долговременной поддержке (тампонаде) сетчатки, например, при осложненной или массивной отслойке. В такой ситуации послеоперационное позиционирование не столь критично, поэтому методика актуальна и для пациентов, не имеющих возможности выполнить описываемые условия, в том числе и для детей.
3. Перфторорганическая жидкость , которую еще называют «тяжелой». Целью введения данного заменителя также является хирургическое лечение отслойки или ретинальных разрывов за счет механического прижатия. Данный наполнитель самостоятельно не рассасывается и требует второго этапа операции для удаления.

Анестезия

После расположения на операционном столе пациенту накладывается стандартный анестезиологический кардиореспираторный мониторинг: ЭКГ, артериальное давление, частота дыхания и насыщение крови кислородом (сатурация). Посредством катетера осуществляется периферический венозный доступ для введения лекарственных средств.

Современные методики витрэктомии являются малоинвазивными и комфортными для пациента. Благодаря этому анестезиологическое пособие ограничивается внутривенной седацией в комбинации с применением локального анестетика в виде глазных капель. Общий наркоз и периокулярная анестезия обычно используется у детей, пациентов с тяжелыми травмами, а также при повышенном уровне тревожности.

Микроинвазивная витрэктомия

Как уже говорилось выше, офтальмологическая микрохирургия на современном этапе позволяет проводить операции быстро и практически безболезненно. Касается это и витрэктомии. Микроинвазивная методика заключается в использовании троакаров диаметром 23, 25 и даже 27G. Хирургический доступ представляет собой не разрез, а прокол через все слои глазного яблока. Такая манипуляция занимает от 30-40 минут до часа в зависимости от исходного состояния органа зрения и необходимости в применении других технологий (лазерной коагуляции, например).

Наложения швов такая методика не требует. Места проколов заживают самостоятельно, что существенно сокращает восстановительный период. Такое вмешательство хорошо переносится и пожилыми людьми ввиду быстроты, безболезненности и возможностей ранней активизации.

Послеоперационный период

По окончании операции на глаз накладывается защитная стерильная повязка. При введении в полость газовоздушной смеси или стерильного силикона хирург дает соответствующие рекомендации по послеоперационному позиционированию и его срокам. Гиперемия, отек или болезненность в области глаза в течение 1-3 суток после манипуляции является нормой. Врач отпустит вас из клиники с соответствующими рекомендациями по использовании капель с антибиотиками или противовоспалительными средствами. Для купирования болевого синдрома подойдет пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, кеторолак) или парацетамола.

В ходе восстановительного периода необходимо избегать подъема тяжестей, интенсивных физических нагрузок. По мере восстановления зрения можно вводить недлинные периоды чтения или работы за компьютером. Управлять автомобилем можно только с разрешения лечащего врача.

Возможные осложнения

Согласно статистике, у 82% пациентов после витрэктомии отмечается существенное улучшение как клинически, так и после проведения диагностических тестов. Но, как и любая хирургическая манипуляция, данный вид операции имеет свои осложнения. Наиболее частые из них:

• Кровотечение (0,14-0,17%).
• Присоединение бактериальной инфекции (0,039-0,07%).
• Отслойка сетчатки (5.5-10%).

Для профилактики необходимо внимательно относиться к приему антикоагулянтов и дезагрегантов в предоперационном периоде. Инфекционные осложнения предупреждаются путем тщательной обработки хирургом рук и операционного поля. Отслоение возникает при повреждении сетчатки и лечится стандартными подходами.

Стоимость операции

Стоимость витрэктомии определяется необходимостью применения высокоточного оптического оборудования и современных расходных материалов. Специалисты, выполняющие такую операцию, как правило, имеют высокую квалификацию и большой опыт работы. Цена зависит от репутации клиники, исходного состояния пациента и варьирует от 50 до 100 тысяч рублей.

Видео: витрэктомия - лечение отслойки сетчатки глаза

10.10.2017

Витрэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на удаление стекловидного тела. Оно выглядит как прозрачная гелеобразная субстанция, которая находится в полости глазного яблока. Состоит из 99% воды, содержит также коллагеновые волокна, белки и гиалуроновую кислоту.

Такая операция связана, как правило, не с его изменениями. Она зачастую необходима для получения доступа к заднему сегменту глаза при различных патологических состояниях сетчатки. Впервые это микрохирургическое вмешательство было сделано в 1970 году. Витрэктомия с тех пор претерпела множество изменений, но актуальности своей в современной офтальмохирургии не потеряла.

Существует 2 типа витрэктомии, основанных на хирургическом подходе, используемом для удаления стекловидного тела, а именно передняя и задняя.

Наиболее распространенным методом вмешательства является задняя или pars plana. Эта операция является порой единственным методом вернуть человеку зрение.

Когда показана операция витрэктомия глаза

Микрохирургическое удаление стекловидного тела глаза производится при следующих патологических состояниях:

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (в том числе кровоизлияния в стекловидное тело).

Разрывы макулы.

Эпиретинальный фиброз.

Осложненное, тракционное или рецидивное отслоение сетчатки.

Интраокулярное инородное тело.

Смещение искусственного хрусталика после его имплантации по поводу катаракты.

Гигантские ретинальные разрывы.

Возрастная макулярная дегенерация.

Травматические повреждения.

Часто витрэктомия выполняется в экстренных клинических ситуациях. Она может быть противопоказана определенной категории пациентов, например, при достоверно известном отсутствии световосприятия или невозможности восстановить зрение. Наличие или подозрение на активную ретинобластому или хориоидальную меланому глаза ставят под сомнение проведение операции ввиду высокого риска диссеминации злокачественной опухоли.

При удалении эпиретинальной мембраны или лечении макулярных разрывов использование лекарственных препаратов из группы системных антикоагулянтов и дезагрегантов (например, аспирина или варфарина) является относительным противопоказанием для проведения операции витрэктомии. Тяжелые системные коагулопатии также требуют пристального внимания со стороны врача, поэтому во время проведения операции витрэктомии необходимо следить за состоянием свертывающей и противосвёртывающей системами, и при необходимости проводить коррекцию.

Технические особенности операции

Витрэктомия является амбулаторным вмешательством, то есть после ее окончания, непродолжительного наблюдения и получения рекомендаций пациент может покинуть клинику. Анестезия, как правило, местная с использованием глазных капель, дополненная внутривенной седацией. Во время вмешательства пациент находится в сознании, но не чувствует боли, может быть легкий дискомфорт. Иногда при операции витрэктомии в качестве анестезиологического пособия используется ретробульбарная блокада.

Во время хирургической операции тщательно контролируются жизненно важные функции, такие как пульс, артериальное давление и ЭКГ.

В области глазного яблока, по-латыни называемой pars plana, производятся микроскопические разрезы и устанавливаются три троакара диаметром 27G. Данные приспособления являются проводниками, по которым внутрь глаза доставляется специальный хирургический инструментарий.

Один из портов используется для инфузионной линии, необходимой для введения специального раствора в полость глаза во время операции. Второй порт при витрэктомии необходим для видеокамеры с осветителем, благодаря которым офтальмохирург может наблюдать за ходом работы на специальном мониторе. Третий троакар используется для витреотома – инструмента, выполняющего основные действия со стекловидным телом. Всех манипуляции на глазу во время выполнения витрэктомии производятся микрохирургом с помощью высокоточного микроскопа.

Хирургический микроскоп, снабженный специальной мощной линзой, обеспечивает четкое и увеличенное изображение внутренней части глаза.

В ходе операции витрэктомии производится аспирация стекловидного тела глаза, а освободившаяся полость заполнятся стерильным силиконовым маслом или особой газовоздушной смесью. Стекловидное тело не возвращается назад, и глаз может нормально функционировать без него.

Если нет отслоения сетчатки, может использоваться воздух или физиологический раствор (который поглощается через пару дней). Однако, если у пациента есть отслойка сетчатки, то для ее тампонады используется либо гексафторид серы (который держится в глазу в течение 10-14 дней), либо в более сложных случаях используется другой газ, например, фторгексан или фторопропан.

Восстановительный период

Продолжительность операции витрэктомии зависит от основного заболевания глаз, наличия сопутствующей офтальмологической патологии и составляет в среднем от 1 до 3 часов. После того, как была проведена витрэктомия, пациент уходит домой с повязкой, которую офтальмолог снимает с глаз при первом послеоперационном визите. Иногда назначают глазные капли с глюкокортикостероидам для минимизации воспалительных изменений, а также локальные антибиотики для редукции риска развития бактериальных осложнений.

Иногда врачи рекомендуют пациентам послеоперационное позиционирование. Это значит, что после того как была закончена операция, пациенту некоторое время придется провести «головой вниз» или лежа на животе. Такое положение способствует прижатию газового пузыря к задней стенке глаза, что препятствует отслоению сетчатки. Определенное положение головы должно удерживаться как минимум 45 минут каждые 60 минут. Эти 15 минут предназначены для приема пищи, посещения комнаты отдыха.

Если при операции витрэктомии полость глаза была заполнена газовоздушной смесью, зрение в раннем послеоперационном периоде будет резко снижено. Об этом врач должен предупредить пациента заранее. Восстановление зрительной функции наблюдается по мере рассасывания газа. Допустимо также двоение в глазах и блики после операции.

В послеоперационном периоде нельзя поднимать тяжести и по возможности избегать психо-эмоциональных нагрузок, так как это может привести к повышению внутриглазного давления и развитию различных осложнений.

Осложнения

Хотя витрэктомия произвела революцию в лечении нарушений заднего сегмента глаза и значительно улучшает зрение у пациентов с заболеваниями сетчатки, требующими хирургического вмешательства, она также связана с сопутствующими заболеваниями и осложнениями.

Осложнения после витрэктомии:

• Кровотечение.

  Инфекционное заболевание.

  Отслойка сетчатки.

  Формирование рубцовой ткани.

  Потеря зрения.

  Повышенное давление глаз или глаукома.

  Прогрессия катаракты, требующая хирургического удаления катаракты на более позднем этапе.

Считается, что образование или прогрессирование катаракты является наиболее распространенным осложнением, связанным с витрэктомией.

Часто ядерные склеротические катаракты, которые развиваются после витрэктомии, уменьшают остроту зрения, доходят до такой степени, которая приведет к ее хирургическому удалению. Точный патогенез образования катаракты или ускорение патологического процесса в хрусталике после витрэктомии до сих пор неизвестен.

Если оперативное вмешательство было выполнено профессиональным офтальмохирургом и пациент строго выполнял все рекомендации врача то риск развития осложнений сводится к минимуму.

Витрэктомия является неотъемлемой частью многих манипуляций, направленных на лечение заболеваний сетчатки и восстановление зрения. Современные технологии и оборудование делают операцию витрэктомии малотравматичной для глаз и комфортной для пациентов.

Цены на операцию витрэктомии глаза


№	Название услуги	Цена в рублях
2011039	Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела второй категории	53 750