Что влияет на результаты анализов: мифы и реальность. Правила разработки требований к клинической информативности лабораторных исследований

Ряд физиологических факторов может оказать влияние на резуль­таты лабораторных исследоьаний. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных зна­чений вне связи с патологическим процессом.

К числу таких факторов относятся:

Возраст пациента;

Его пол;

Беременность;

Время дня, в которое брали пробу.

Так, с возрастом в крови снижается концентрация гормонов над­почечников (андростендион), соматотропного гормона и увеличи­вается уровень мочевины. Беременность может изменять результаты определения гормонов щитовидной железы. Концентраиия железа в крови существенно колеблется в течение дня.

Профессионалы [ые и бытовые токсичные вещества (этанол, никотин, наркотики;, диагнос гические и лечебные процедуры, л екарез венные средс­тва могут также оказывать влияние на результаты лабораторных тестов.

Аналитическая вариация (разброс результатов), зависящая от при­меняемых в лаборатории методов и условий их выполнения, расширяет пределы референтных значений и этим ограничивает возможность по лабораторным тестам различать здоровье и болезнь. Например, анали­тическая вариация метода определения глюкозы крови для диагностики сахарного диабета не должна превышать 7,8%. Поэтому портативные глюкометры на тестовых полосках, аналитическая вариация у которых составляет 15%, не должны использоваться для диагностики сахарного диабета у пациентов. Ведь если истинная концентрация глюкозы в крови у пациента составляет 8 ммоль/л, то глюкометр может показать результат от 6,8 до 9,2 ммоль/л, но 6,8 ммоль/л - это нормальное значение. Расчет проводится следующим образом: 8 ммоль/л. 15%/100% = ±1,2 ммоль/л; 8 ммоль/л ± 1,2 ммоль/л = 6,8-9,2 ммоль/л.

В табл. 1-12 приведены максимально допустимые пределы анали­тической вариации (разброса) анализируемых компонен гов.

Клиническая биохимия АЛТ 7 Альбумин 3 Альфа-амилаза 10 ACT 7 Белок общий 3 Белковые фракции 8 Билирубин 10 Глюкоза 5 Гамма ГГТП 10 Железо 5 Калий 2 Кальций 2 Кортизол 7 Креатинин 5 Креатинкиназа 7 лдг 7 Мочевая кислота 7 Мочевина 7 Натрий 2 Триглицериды 7

Приведенные в табл.

М2 .значения допустимой аналитической вариапии рассматриваются как средние ориентировочные величины. Данные вариации, приведенные для лейкоцитов и эритроцитов, отно­сятся к подсчету клеточных элементов ручными методами (в камере Горяева), при использовании гематологических анализаторов коэф­фициент аналитической вариации для лейкоцитов составляет 1-3%, для эритроцитов - 1-2%, тромбоцитов - 2-4%.

Таким образом, при оценке результатов лабораторных исследований медицинской сестре необходимо учитывать влияние условий взятия, хранения, транспортировки проб биоматеоиала, знать аналитическую надежность лабораторных методов исследования, т.е. быть уверенной в точности получаемой с их помощью информации о соответствующих компонентах биоматсриала. Референтные величины служат основой оценки результатов анализов. При этом чем больше степень отклонения результата от референтной величины, тем выше достоверность наличия патологии или того, что имеющаяся патология весьма значительна.

Кроме того, в ходе регистрации изделия медицинского назначения и оборудование, которое является средством измерения, включаются в государственный реестр средств измерения. На него разрабатывается и утверждается схема поверки. Именно это оборудование в дальнейшем должно регулярно подвергаться государственному метрологическому контролю. Необходимо отметить, что изделия медицинского назначения, не включенные в реестр средств измерения, метрологическому контролю и надзору не подлежат(!). Более подробно эта информация изложена в письме МЗ РФ от 29 /3 – 2007 г. № 01И-231/07: «О Государственном метрологическом контроле и надзоре за изделиями медицинского назначения».

Обеспечение качества исследований на уровне отдельного учреждения здравоохранения состоит в разработке и осуществлении персоналом клинических подразделений мер, предупреждающих отрицательное влияние на качество результатов лабораторных исследований факторов преаналитического и постаналитического этапов. К факторам преаналитического этапа относится воздействие диагностических и лечебных процедур на состояние внутренней среды обследуемых пациентов; а также нарушения правил взятия, маркировки, пер­вичной обработки, условий хранения и транспортировки в лабораторию образцов биоматериалов, взятых у пациентов. К факторам постаналитического этапа относят неадекватную интерпретацию результатов исследования.

Обеспечение качества на уровне клинико-диагностической лаборатории заключается в разработке и осуществлении мер, предупреждающих отрицательное влияние факторов, которые способны помешать получению досто­верного результата лабораторного исследования, как на преаналитическом этапе, так и на аналитическом и постаналитическом этапах. На аналитическом этапе должна быть организована профилактика нарушений правил проведения аналитической процедуры, ошибок калибровки метода и настройки измерительного прибо­ра, исключено приобретение и использование реагентов и других расходных материа­лов, не допущенных к использованию на территории РФ. Постаналитический этап включает в себя оценку прав­доподобия и достоверности полученных результатов исследований, и их пред­варительную интерпретацию.

3.2. Факторы, влияющие на качество лабораторных исследований. Классификация факторов

Одно из важнейших требований, предъявляемых к лабораторным исследованиям - объективное отражение состояния внутренней среды организма. Выполнить это требование весьма непросто, так как состояние пациента постоянно меняется. Именно по этому, общепринятым является взятие биологического материала в одно и то же время в утренние часы до приема лекарств и прохождения инструментального обследования или лечения. Кроме того, процедура «коллекционирования » проб должна быть малотравматичной, чтобы не вызвать стресс и не быть причиной изменения концентрации исследуемых компонентов. Пробы должны сохранить свой состав до начала исследования, быть правильно проанализированы, не перепутаны и, наконец, верно интерпретированы.

Для удобства анализа процессов и поиска «узких» мест в лабораторном исследовании принято выделять три этапа – преаналитический, аналитический и постаналитический (Рис. 15).

В каждом конкретном ЛПУ вырабатываются свои правила обращения с биологическим материалом, схемы его доставки, хранения, порядок проведения анализа, а, соответственно, и причины возникновения ошибок в разных лечебных учреждениях будут несколько различаться. Можно с уверенностью утверждать, что наиболее эффективными окажутся именно те мероприятия, которые направлены на устранение часто возникающих ошибок. Поэтому, для улучшения качества исследований необходимо постоянное активное выявление проблемных мест и их устранение. Гораздо проще проводить эту работу, если все ошибки и сбои в работе подвергаются регистрации.

Проанализировать встречаемость ошибок на разных этапах лабораторного процесса можно на примере одной из лабораторий Таиланда, в которой на протяжении 6 месяцев регистрировался их тип и частота. Эта лаборатория была сертифицирована по стандарту ISO 9002:1994, одно из требований которого - четкая и полная регистрация возникающих ошибок, что и позволило объективно оценить их количество. Общее количество исследований за период наблюдений составило: 941902. При этом зарегистрировано 1 240 ошибок, что составляет 0,13 % всех проведенных исследований. При анализе причин возникновения ошибок оказалось, что только 12 ошибок (1,15 %) связаны со сбоем в компьютерной системе, тогда как все остальные были вызваны действиями персонала. Более подробно источники ошибок представлены в таблице 2.

Как следует из приведенных данных, ошибки бывают на всех этапах исследования, однако, гораздо чаще они возникают не во время выполнения непосредственно лабораторного анализа (аналитический этап), а на преаналитическом (в приведенном примере – 84,52 %) и, значительно реже, на постаналитическом (11,13 %) этапах.

DIV_ADBLOCK105">

Таблица 2

Количество ошибок на разных этапах лабораторного исследования

https://pandia.ru/text/80/109/images/image024_9.gif" width="648" height="396 src=">

Рис. 16. Количество ошибок на разных этапах лабораторного исследования

Таблица 3

Частота встречаемости разных видов ошибок на преаналитическом этапе

Причины ошибок, возникших на долабораторном этапе в отделе лабораторной диагностики ИДЦ, были приведены ранее на рисунке 6.

Таким образом, согласно многочисленным наблюдениям процент ошибок в лабораторной медицине на 55 - 95 % связан с преаналитическим этапом, прежде всего с его внелабораторной стадией. Преаналитический этап - это комплекс мероприятий (процессов и действий), выполняемый от момента назначения врачом лабораторных анализов до на­чала проведения аналитического измерения (например, загрузки проб в биохимический или гематологический анализаторы и т. д.) (Рис. 17).

Перечислим факторы, влияющие на результаты лабораторных исследований, которые необходимо знать, учитывать и стандартизировать.

1. Биологические факторы:

1.1. Постоянные и не меняющиеся

Раса, пол, возраст

1.2. Изменчивые и подверженные влияниям

Диета, физическая активность, стиль жиз­ни, прием лекарств, масса тела, курение, употребление спиртных напитков и т. д.

Наличие в крови липемии, иктеричности.

Снижение устойчивости эритроцитов (гемолиз).

Присутствие эндогенных антител (холодовых аглютининов, криоглобулинов, гетерофильных ан­тител, аутоантител).

Время взятия материала (циркадные ритмы, фазы менструального цикла, последний прием пищи…).

Проводимая пациенту фармакотерапия, в том числе введение инфузионных растворов (разведение крови).

Положение тела при взятии материала для исследования.

Различие в содержании аналитов в капиллярной, венозной и артериальной крови.

https://pandia.ru/text/80/109/images/image026_7.gif" width="648" height="358 src=">

Рис. 17 Операции, входящие в состав преаналитического этапа лабораторного исследования

2. Лабораторные факторы:

2.1. Способ и качество взятия материала (соответствие рекомендациям, представленным в справочниках и руководствах).

2.2. Различия в концентрации аналитов, определяемых в плазме и сыворотке.

2.3. Выбор пробирок, антикоагулянтов, стабилизаторов, сепарирующих гелей.

2.4. Техника идентификации проб отдельных пациентов. (Маркировка пробирок с использованием штрих-кодов).

2.5. Обеспечение необходимого количества материала (Требуется забирать, приблизительно в 2-4 раза боль­ше материала, чем необходимо для выполнения данного анализа).

2.6. Влияние времени, температуры и механических воздействий во время транспорти­ровки пробы от места забора до лаборатории.

3.3. Источники погрешностей на преаналитическом этапе вне лаборатории

Как уже говорилось, погрешности в результатах исследования могут быть связаны с физическим, эмоциональным состоянием пациента, положением тела, воздействием лекарственных препаратов. К физиоло­гическим факторам, определяющим уровень показателей у здоровых лиц, относятся раса, пол, возраст, тип сложения, цикл физиологической активности, время последнего приема пищи и состав рациона. К факторам окружающей среды относят влияни­е социально-бытовая среды, климата, высоты над уровнем моря, геомагнитных воздействий, состава почвы и воды в зоне обитания.

Гудер В.Г. и др.

Биологические факторы. Неустранимые факторы

Внутренние факторы, такие как раса, пол и возраст, могут влиять на концентрации исследуемых клинико-химических и гематологических аналитов. Эти факторы являются индивидуальными особенностями пациента и поэтому их нельзя устранить. Очень часто внутренние и внешние факторы трудно разграничить.

Возраст может влиять на концентрации аналитов в крови и моче в период сразу после рождения, в пубертатный период и в старости. Число эритроцитов и, следовательно, гемоглобин у новорожденных значительно выше, чем у взрослых. В течение нескольких первых дней после рождения повышенное содержание кислорода в артериальной крови вызывает разрушение эритроцитов. Это приводит к повышению содержания гемоглобина и усиленному преобразованию его в билирубин. Поскольку функция печени (в данном случае - особенно глкжуронидация) у новорожденных еще не полностью установилась, наблюдается повышение концентрации билирубина.

Концентрация мочевой кислоты у новорожденных находится в тех же пределах, что и у взрослых людей. Однако, в течение нескольких дней после рождения отмечается ее значительное снижение. Среди других примеров возрастной зависимости - активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке (пик которой в период фазы роста отражает активность остеобластов в костной ткани) и содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. Кроме того, возрастная зависимость активности ЩФ и содержания липопротеинов низкой и высокой плотности в сыворотке испытывает влияние пола. Эти половые различия, в свою очередь, изменяются с возрастом.

Раса. Содержание аналитов от расовой принадлежности. По сравнению с европейцами у чернокожих американцев обоего пола содержание лейкоцитов существенно меньше. Эта разница без труда объясняется за счет уменьшенного числа гранулоцитов. Наоборот, содержание гемоглобина, гематокрита и число лимфоцитов одинаково в обеих группах. Число моноцитов у европейцев превышает этот показатель у негров. Значительные различия в активности креатинкиназы наблюдаются в обеих половых группах между европейцами и неграми. Эти различия не зависят от разницы в возрасте, росте и массе тела. Существенные различия в активности амилазы обнаружены между коренными жителями Западной Индии и исконными британцами. Исходя из общепринятого порогового значения, 50% уроженцев Западной Индии имели повышенную активность амилазы.

Значительные расовые различия были отмечены в отношении концентрации в сыворотке витамина В12 (у негров населения концентрация выше в 1,35 раза (183)) и Lp(a) (по сравнению с европейцами у негров концентрация в 2 раза выше). Важно, что при этом у негров, обладающих высоким уровнем Lp(a), не были повышены ни частота возникновения атеросклероза, ни смертность.

Пол. Как и в отношении внешнего вида и специфичных для каждого пола гормональных уровней, различия могут быть обнаружены и в клинико-химических и гематологических показателях). Половые различия в концентрации железа в сыворотке исчезают у пациентов старше 65 лет. Половые различия имеются и в активности креатинкиназы, и в концентрации креатинина. Сывороточная активность и концентрация зависят от мышечной массы, которая обычно более выражена у мужчин. Определенная спортивная тренировка, которая ведет к увеличению мышечной массы, может сглаживать эти различия.

Беременность. Трактуя результаты лабораторных исследований у беременных, необходимо учитывать срок беременности в момент взятия пробы. При физиологической беременности средний объем плазмы возрастает примерно от 2600 мл до 3900 мл, причем в первые 10 недель прирост может быть незначительным, а затем происходит нарастающее увеличение объема к 35 неделе, когда достигается указанный уровень. Объем мочи также может физиологически увеличиваться до 25% в 3-ем триместре. В последнем триместре наблюдается 50%-ное физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации. Хорошо известные свойственные беременности изменения выработки и концентрации в плазме половых гормонов сопровождаются изменениями различных аналитов, например тироидных гормонов, метаболитов, электролитов, белков и некоторых диагностически важных липидов, ферментов, факторов свертывания и компонентов фибринолитической системы. Скорость оседания эритроцитов при беременности повышается в 5 раз. Изменения концентраций аналитов вызваны повышением синтеза транспортных белков, увеличением скорости обменных процессов и разведением крови.

Изменение физического состояния

Диета и потребление жидкости служат основными факторами, влияющими на многие аналиты в клинической химии. Степень вызванных приемом пищи изменений содержания аналитов зависит от состава пищи времени, прошедшем от момента приема пищи до взятия пробы. На концентрацию холестерина и триглицеридов в сыворотке оказывают влияние такие факторы, как состав пищи, физическая активность, курение, употребление алкоголя и кофе. Напротив, при диете, богатой белками и нуклеотидами, наблюдается повышение уровней аммиака, мочевины и мочевой кислоты. Изменения, наблюд,ющиеся после приема стандартного количества углеводов (75 г), используются в диагностике при определении толерантности к глюкозе. С другой стороны, недостаточное питание и голодание могут изменить концентрации аналитов клинически значимым образом. Ранними индикаторами бедной белками диеты являются снижение концентрации преальбумина и ретинол-связывающего белка.

Голодание. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии и, как следствие, в сыворотке снижены концентрация Т4 и в еще большей степени Т3. Помимо данных изменений, при длительном голодании также изменяется экскреция с мочой многих веществ. Экскреция с мочой аммиака и креатинина повышается тогда как выделение мочевины, кальция и фосфатов снижается. Изменения концентрации аналитов при длительном голодании подобны тем, которые наблюдаются у пациентов после хирургических вмешательств и в катаболическом состоянии.

При количественном измерении уровней мочевой экскреции предпочтительно выполнять определение показателей за сутки, чем на литр, чтобы исключить влияние количества выпиваемой воды и ее выведения.

Во избежание неправильной интерпретации лабораторных результатов в качестве стандартной процедуры взятие образцов рекомендуется производить после 12-часового голодания и при сниженной физической активности.

Физические упражнения. Следует выделить 2 типа упражнений. При упражнениях первого типа - статических или изометрических упражнениях короткой продолжительности и высокой интенсивности - используется энергия, уже запасенная в мышцах (АТФ, креатинфосфат), и при упражнениях второго типа - динамических или изотонических упражнениях малой интенсивности и большой продолжительности (например, бег, плавание, езда на велосипеде) - используется АТФ, образуемый аэробным или анаэробным путем. Кроме того, следует учитывать влияние физической тренированности и мышечной массы. Быстро возникающие изменения аналитов во время упражнений обусловлены сдвигами объемов жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами, потерей жидкости в связи с потоотделением и изменением концентрации гормонов (например, повышения концентрации адреналина, норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола, АКТГ и снижения концентрации инсулина).

Эти гормональные сдвиги, в свою очередь, могут приводить к изменениям числа лейкоцитов более чем до 25 г/л, а также повышению концентрации глюкозы.

Изменения могут отчасти объясняться вышеупомянутым смещением объема жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное или потерей жидкости с потом. Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке является следствием снижения ее экскреции с мочой из-за повышения концентрации лактата. Опосредованный гипоксией прирост кретинкиназы зависит от состояния тренированности и, следовательно, показывает высокую степень индивидуальной вариабельности. У физически менее тренированного человека увеличение содержания креатинкиназы более выражено. Тренировка повышает количество и размер митохондрий, что сочетается с повышенной емкостью окислительной ферментной системы. Это, в свою очередь, повышает способность мышц потреблять глюкозу, жирные кислоты и кетоновые тела по по путям аэробного окисления. Как следствие, доля митохондриального изофермента КК - МВ возрастает до 8% от общей активности креатинкиназы без признаков нарушения функции миокарда. Хорошо тренированные люди имеют более высокий процент КК-МВ в скелетных мышцах по сравнению с нетренированными. Некоторые другие аналиты также зависят от степени тренированности и мышечной массы. Так, содержание креатинина в плазме, в моче и его экскреция повышены, а образование лактата снижено после выполнения физических упражнений у тренированных людей по сравнению с нетренированными. Чрезмерная физическая нагрузка может вызвать появление в моче эритроцитов и других клеток крови. Тем не менее, вызванные физической нагрузкой изменения обычно исчезают в течение нескольких дней.

Высота над уровнем моря. Содержание некоторых компонентов крови подвержено значительным изменениям в зависимости от высоты над уровнем моря. С увеличением высоты значительное повышение наблюдается в отношении, например С-реактивного белка (до 65% на высоте 3600 м), (32-глобулина в сыворотке (до 43% на высоте 5400 м), гематокрита и гемоглобина (до 8% на высоте 1400 м) и мочевой кислоты. Адаптация к высоте занимает недели, а возвращение к значениям на уровне моря происходит в течение нескольких дней. Значительное снижение величин с ростом высоты над уровнем моря обнаружено в отношении мочевого креатинина, клиренса креатинина, эстриола (до 50% на высоте 4200 м), осмоляльности сыворотки, ренина плазмы и трансферрина сыворотки.

Стимуляторы и вызывающие зависимость препараты в качестве влияющих факторов биологического характера

Кофеин содержится во многих компонентах повседневной пищи. Несмотря на его широкое распространение, влияние кофеина на различные клинико-химические аналиты детально не исследовано. Кофеин ингибирует фосфодиэстеразу и, следовательно, расщепление циклического АМФ. Циклический АМФ усиливает гликогенолиз, тем самым увеличивая концентрацию глюкозы в крови. Кроме того, концентрация глюкозы возрастает из-за стимуляции глюконеогенеза под влиянием адреналина. Активация триглицеридлипазы ведет к троекратному повышению этерифицированных жирных кислот. Количественное определение гормонов и лекарственных веществ, связанных с альбумином, затрудняется из-за вызванного жирными кислотами эффекта замещения. Через 3 часа после приема 250 мг кофеина повышается активность ренина плазмы и концентрация катехоламинов. Следовательно, при исследовании данных аналитов потребление кофеина должно учитываться.

Влияние курения. Курение вызывает множество острых и хронических изменений концентраций аналитов, причем хронические эффекты скорее умеренные. Курение повышает концентрации в плазме или сыворотке жирных кислот, адреналина, свободного глицерина, альдостерона и кортизола. Эти изменения наблюдаются в пределах 1 часа при курении 1-5 сигарет. Изменения, вызванные хроническим курением, касаются числа лейкоцитов, липопротеинов, активности некоторых ферментов гормонов, витаминов, опухолевых маркеров, тяжелых металлов.

Механизм, лежащий в основе этих изменений, полностью не выяснен. В табачном дыме обнаружено большое количество соединений пиридина, цианистый водород и тиоцианаты. Их прямое и непрямое влияние может учитываться применительно к возникающим изменениям концентрации.Снижение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у курильщиков признается результатом деструкции клеток легочного эпителия с последующим снижением высвобождения АПФ в системе легочного кровообращения и/или ингибированием фермента. Степень изменений также зависит от количества, вида (сигареты, сигары, трубки) и техники курения (с вдыханием дыма или без этого). Кроме того, вызванные курением изменения зависят от возраста и пола.

Алкоголь. Употребление алкоголя в зависимости от его продолжительности и степени может влиять на многие аналиты. Эти изменения частично используются для диагностики и терапевтического мониторинга. Среди обусловленных алкоголем изменений следует выделять остро и хронически возникающие изменения.

Остро возникающие изменения (в течение 2-4 часов) при употреблении этилового спирта проявляются снижением глюкозы в сыворотке и повышением лактата в плазме в результате торможения глюконеогенеза в печени. Этанол превращается в ацетальдегид и затем в ацетат. Это повышает образование в печени мочевой кислоты. Вместе с лактатом ацетат снижает содержание бикарбоната в сыворотке, вызывая метаболический ацидоз. Повышенный уровень лактата снижает экскрецию с мочой мочевой кислоты. Как следствие, после острого употребления алкоголя концентрация мочевой кислоты в сыворотке возрастает. Хронические изменения, возникающие при употреблении этилового спирта включают повышение в сыворотке активности печеночных ферментов. Повышение активности гамма-глютамилтрансферазы вызывается индукцией фермента. Активность глютаматдегидрогеназы, как и аминотрансфераз (ACT, АЛТ), повышается вследствие прямого токсического влияния на печень. Повышение в крови десиалированных белков (например, углевод-дефицитного трансферрина) связано с торможением ферментативного гликозилирования в пост-трансляционной стадии образования этих белков в печени. При хроническом алкоголизме содержание сывороточных триглицеридов возрастает вследствие снижения расщепления триглицеридов в плазме. Повышение MCV может быть связано с прямым токсическим влиянием на кроветворные клетки или в связи с дефицитом фолиевой кислоты.

Препараты, вызывающие зависимость. Вызывающие зависимость вещества, такие как амфетамин, морфин, героин, марихуана и кокаин, могут оказывать влияние на результаты лабораторных тестов. Морфин вызывает спазм сфинктера Одци, что приводит к повышению таких ферментов, как амилаза и липаза.

Взятие образцов. Влияние циркадного ритма

Некоторые аналиты обнаруживают тенденцию к колебаниям их концентрации в плазме в течение суток. Так, концентрация калия ниже после полудня, по сравнению с утренней, тогда как содержание кортизола возрастает в течение дня и снижается ночью. Ритм кортизола является причиной недостоверных результатов теста на толерантность к глюкозе, проводимого во второй половине дня. По этой причине референтные интервалы обычно устанавливают при исследованиях между 7 и 9 часами утра. На циркадном ритме могут отражаться влияния индивидуальных ритмов - еды, сна, физической активности. Эти влияния не следует путать с действительно циркадными колебаниями. В некоторых случаях следует учитывать сезонные влияния. Так, содержание трийодтиронина (Т3) на 20% ниже летом, чем зимой, тогда как 25-ОН-холекальциферол обнаруживается в большей концентрации летом.

Аналиты могут изменяться в течение менструального цикла. Статистически значимые изменения аналитов могут быть вызваны колебаниями уровней гормонов при менструации. Так, концентрация альдостерона в плазме определяется в два раза выше перед овуляцией, чем в фолликулярной фазе. Подобным образом, ренин может проявить преовуляторное повышение. Даже холестерин существенно снижается при овуляции. Наоборот, фосфаты и железо снижаются при менструации.

Выбор времени по отношению к диагностическим и лечебным процедурам. Многие диагностические процедуры способны оказывать влияние на результаты лабораторных исследований. Чтобы предотвратить такое влияние, взятие проб необходимо производить до выполнения диагностических процедур, способных оказать влияние на результаты теста. Точно так же введение лекарственных препаратов, способных оказать влияние на результаты исследований, следует назначать после взятия у него проб крови.

С другой стороны, при проведении лекарственного мониторинга точное время взятия пробы становится очень важным для правильной интерпретации результата исследования уровня лекарственного вещества.

Важные правила выбора времени взятия проб биоматериалов:

По возможности, пробы следует брать между 7 и 9 часам утра.

Взятие проб должно выполнятся через 12 часов после последнего приема пищи.

Взятие проб должно выполнятся до проведения диагностических и лечебных процедур, способных оказать влияние на результаты теста.

В случае проведения лекарственного мониторинга следует учитывать наличие пика концентрации после введения лекарственного препарата и фазу устойчивого состояния перед введением следующей дозы препарата.

Всегда следует отмчать точное время взятия пробы в соответствующих документах.

Анализ пробы, взятой не во время, может быть хуже, чем отсутствие анализа вообще.

Проба, результат анализа которой поступает слишком поздно, взята напрасно.

Транспартировка и хранение

Влияния времени и температуры при транспортировке. Передача проб в лабораторию может осуществляться различными путями. Обычно пробы передаются за короткий срок, если лаборатория расположена поблизости или в самой клинике и при этом не возникает никаких проблем. Однако интервал времени от момента взятия пробы крови до ее центрифугирования не должен превышать1 час. Выполнение некоторых аналитических процедур требует использования специальных добавок, например, фторид натрия/оксалат для количественного определения лактата или натрий-борат серина ЭДТА для определения аммиака. Определение требует осторожного обращения с пробой ЭДТА крови. Передача проб в лабораторию может быть осуществлена с курьером или использованием пневматической почты. Лучшие системы последнего типа обеспечивают бережную транспортировку проб, не вызывающую гемолиза. Такие пробы могут быть использованы для определения аналитов в клинической химии, гематологии или для проведения анализа газов крови. Если по техническим причинам требуется транспортировка проб на большие расстояния, (например, по почте или через лабораторного курьера), то использование проб цельной крови должно быть исключено.

Высвобождение калия из эритроцитов при комнатной температуре минимально вследствие температурной зависимости активности Na+K+ -АТФ-азы. Этот эффект усиливается при 4 °С и свыше 30 °С. Концентрация глюкозы с повышением температуры снижается, тогда как в отношении явление, поскольку его концентрация повышается под влиянием активности фосфатаз в сыворотке и эритроцитах.

В пробах крови,полученных патологией, могут наблюдаться наблюдаемых под влиянием времени и температуры. При лейкоцитозе зависимое от фактора времени снижение концентрации глюкозы еще более выражено. Аналогично, концентрации аммиака усиливается Y-глютамилтрансферазы. Изменение количества клеток крови влияние зависимости самих антител от температуры.

При пересылке крови или других биологических жидкостей, взятых от человека, в отдаленную лабораторию должны соблюдаться строгие правила безопасности. Кроме того, должна быть обеспечена целостность пробы для того, чтобы результат анализа был бы правильным. Образцы, пересылаемые по почте, должны «быть устойчивыми к протеканию содержимого, ударам, изменениям давления и другим воздействиям, которые могут возникнуть при обычной транспортировке».

Процедура определяется стабильностью компонентов пробы. Наиболее важные причины нарушения качества образца следующие:

Метаболизм клеток крови

Испарение/сублимация

Химические реакции

Разрушение микробами

Осмотические процессы

Воздействие света

Диффузия газа

Быстрая транспортировка и короткий срок хранения улучшают достоверность результатов лабораторных исследований.

Образцы и пробы сохраняются тем лучше, чем ниже температура их хранения хранения (но, заметьте, существуют исключения!).

Образцы и пробы всегда должны храниться в закрытых сосудах (испарение!).

Опасность испарения существует и в холодильниках (конденсация влаги на охлаждающих элементах).

Проблемы хранения уменьшаются при использовании одноразовых систем для сбора проб.

Разделительные элементы (например, разделительные гели) улучшают выход сыворотки/плазмы и позволяют оставлять сыворотку в первичных пробирках над сгустком.

Избегайте встряхивания сосудов с пробами (системы пневматической доставки пробирок!): риск гемолиза.

Всегда храните сосуды с кровью в вертикальном положении; процесс свертывания ускоряется.

Маркируйте инфицированный материал и обращайтесь с ним с особой осторожностью.

Лекарства: влияние лекарственных препаратов на результаты лабораторных тестов разноплановое и не всегда предсказуемое.

Приём пищи: возможно как прямое влияние за счёт всасывания компонентов пищи, так и косвенное – сдвиги уровня гормонов в ответ на приём пищи, влияние мутности пробы, связанной с повышенным содержанием жировых частиц.

Физические и эмоциональные перегрузки: вызывают гормональные и биохимические перестройки.

Алкоголь: оказывает острые и хронические эффекты на многие процессы метаболизма.

Курение: изменяет секрецию некоторых биологически активных веществ.

Физиопроцедуры, инструментальные обследования: могут вызвать временное изменение некоторых лабораторных параметров.

Фаза менструального цикла у женщин: значима для ряда гормональных исследований, перед исследованием следует уточнить у врача оптимальные дни для взятия пробы для определения уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, 17-ОН-прогестерона, андростендиона.

Время суток при взятии крови: существуют суточные ритмы активности человека и, соответственно, суточные колебания многих гормональных и биохимических параметров, выраженные в большей или меньшей степени для разных показателей; референсные значения – границы «нормы» – обычно отражают статистические данные, полученные в стандартных условиях, при взятии крови в утреннее время.

Общие правила при подготовке к исследованию: желательно соблюдать эти правила при проведении биохимических, гормональных, гематологических тестов, комплексных иммунологических тестов, результаты зависимы от физиологического состояния человека.

• По возможности рекомендуется сдавать кровь утром, в период с 8 до 11 часов, натощак (не менее 8 часов и не более 14 часов голода, питье – вода, в обычном режиме), накануне избегать пищевых перегрузок.
• Если вы принимаете какие-то лекарственные препараты, следует проконсультироваться с врачом по поводу целесообразности проведения исследования на фоне приёма препаратов или возможности отмены приёма препарата перед исследованием, длительность отмены определяется периодом выведения препарата из крови.
• Алкоголь – исключить приём алкоголя накануне исследования.
• Курение – не курить минимально в течение 1 часа до исследования.
• Исключить физические и эмоциональные стрессы накануне исследования.
• После прихода в лабораторию рекомендуется отдохнуть (лучше посидеть) 10–20 минут перед взятием проб крови.
• Нежелательно сдавать кровь для лабораторного исследования вскоре после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования и других медицинских процедур. После некоторых медицинских процедур (например, биопсия предстательной железы перед исследованием ПСА) следует отложить лабораторное обследование на несколько дней.
• При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях: в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и др.

Пищевой режим, специальные требования: строго натощак, после 12–14 часового голодания, следует сдавать кровь для определения параметров липидного профиля (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, ЛПОНП); глюкозотолерантный тест выполняется утром натощак после не менее 12-ти, но не более 16-ти часов голодания.

Время суток при взятии проб крови на исследование – рекомендации

Примечание: «+» - рекомендуется;
«+/-» - допускается с ограничениями, суточный ритм следует учитывать при исследованиях в динамике и пограничных значениях результатов относительно референсных пределов;
«-» - нежелательно.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЯМ МОЧИ ОБЩИЕ ПРАВИЛА:

1. За 10–12 часов до исследования не рекомендуется употреблять: алкоголь, острую и соленую пищу, а также пищевые продукты, изменяющие цвет мочи (свекла, морковь).
2. По мере возможности исключить прием мочегонных препаратов.
3. После проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее, чем через 5–7 дней.
4. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации.
5. Сбор мочи пациент проводит самостоятельно (исключение составляют дети и тяжелобольные).
6. Перед сдачей анализа произвести тщательный туалет наружных половых органов:

• у женщин – ватным тампоном, смоченным теплой мыльной водой, проводится туалет наружных половых органов (обработка половых губ движением тампона спереди и вниз); высушивается чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом.
• у мужчин – проводится туалет наружного отверстия мочеиспускательного канала теплой водой с мылом, затем промывается теплой водой и высушивается чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом.

Общий анализ мочи

Для общего анализа используют первую утреннюю порцию мочи (предыдущее мочеиспускание должно быть не позже 2-х часов ночи).

Провести туалет наружных половых органов. Мужчинам при мочеиспускании полностью оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала. Женщинам раздвинуть половые губы. Первые несколько миллилитров мочи слить в унитаз. Всю порцию утренней мочи собрать в сухой чистый контейнер при свободном мочеиспускании. Отлить 40–50 миллилитров от общего объема мочи в специальный контейнер и плотно закрыть крышкой. Нельзя брать мочу из судна, горшка. Собранную мочу сразу доставить в лабораторию. Допускается хранение мочи в холодильнике (при t +2° +4° С), но не более 1,5 часов.

Сбор суточной мочи

Собрать мочу в течение 24 часов на обычном питьевом режиме (1,5–2 л в сутки):

• в 6–-8 часов утра освободить мочевой пузырь (эту порцию мочи вылить);
• в течение 24 часов собрать мочу в чистый сосуд емкостью не менее 2 л.; во время сбора емкость с мочой необходимо хранить в прохладном месте (оптимально – в холодильнике на нижней полке при t +4° +8°С), не допуская ее замерзания;
• последнюю порцию мочи собрать точно в то же время следующего дня, когда накануне был начат сбор;
• измерить количество мочи, отлить 50–100 мл в чистый контейнер. Обязательно написать на контейнере объем мочи, собранной за сутки (суточный диурез).

Анализ мочи по Нечипоренко

Собрать мочу утром (сразу после сна) по методу 3-х стаканной пробы: начинать мочиться в унитаз, среднюю порцию собрать в посуду для лабораторного исследования, заканчивать – в унитаз.

Вторая порция мочи должна преобладать по объему. В лабораторию доставить среднюю порцию мочи. Сообщить время сбора мочи регистратору. Допускается хранение мочи в холодильнике (при t +2° +4°), но не более 1,5 часов.

Анализ мочи по Зимницкому

Собрать мочу в течение 24 часов на обычном питьевом режиме (1,5–2 л в сутки), учитывая выпитое количество жидкости за сутки.

В 6 часов утра освободить мочевой пузырь (эту порцию мочи вылить).

Через каждые 3 часа в течение суток собирать мочу в отдельные емкости, на которых указывать время сбора и номер порции.

Всего 8 порций:

• 1 порция – с 6-00 до 9–00,
• 2 порция – с 9–00 до 12–00,
• 3 порция – с 12–00 до 15–00,
• 4 порция – с 15–00 до 18–00,
• 5 порция – с 18–00 до 21–00,
• 6 порция – с 21–00 до 24–00,
• 7 порция – с 24–00 до 3–00,
• 8 порция – с 3–00 до 6–00.

Все собранное количество мочи в 8 контейнерах доставить в лабораторию.

ГОСТ Р 53022.3-2008

Группа Р20

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Технологии лабораторные клинические

ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Часть 3 Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов

Clinical laboratory technologies. Requirements for quality of clinical laboratory tests. Part 3. Assessment of laboratory tests clinical significance

Дата введения 2010-01-01

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" , а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава, отделом сертификации и контроля качества клинических лабораторных исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологий, кафедрой биохимии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 18 декабря 2008 г. N 557-ст

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ


Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

1 Область применения

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает единые правила оценки клинической информативности лабораторных исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций в целях оценки состояния здоровья, клинической диагностики и слежения за эффективностью лечения пациентов. Настоящий стандарт может использоваться всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ Р ИСО 15189-2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности

ГОСТ Р 50779.10-2000 Статистические методы. Вероятность и основы статистики. Термины и определения

ГОСТ Р 53022.2-2008 Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 2. Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность)

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применяют термины по ГОСТ Р ИСО 15189 и ГОСТ Р 50779.10 , а также следующие термины с соответствующими определениями:

3.1 клиническая информативность: Способность лабораторного теста на основе информации, полученной в результате исследования определенного аналита в биологическом материале, характеризовать состояние внутренней среды организма у обследуемого лица и выявлять патологические отклонения.

3.2 клиническая (диагностическая) специфичность лабораторного теста: Число лиц, правильно классифицированных по результатам исследования, как не находящихся в определенном состоянии, деленное на число всех лиц, не находящихся в определенном состоянии.

Примечание - Число истинно отрицательно классифицированных лиц, деленное на сумму клинически правильно отрицательно классифицированных и клинически ложно положительно классифицированных.

3.3 клиническая (диагностическая) чувствительность лабораторного теста: Число лиц, точно классифицированных по результатам исследования, как находящихся в определенном состоянии, деленное на число всех лиц в этом состоянии.

Примечание - Клинически истинно положительно классифицированные, деленные на сумму клинически истинно положительно классифицированных и клинически ложно отрицательно классифицированных.

3.4 референтный индивидуум: Лицо, отобранное на основании критериев включения в здоровую популяцию и исключения из нее, для формирования референтной популяции.

3.5 референтный интервал: Ограниченный референтными пределами и статистически охарактеризованный диапазон значений результатов лабораторных исследований определенного аналита, полученных при обследовании одного индивидуума или группы лиц, отобранных по специальным критериям, часто - интервал, который определяет 95%-ный предел референтных значений, полученных в референтной популяции.

3.6 референтная популяция: Контингент референтных индивидуумов, значения аналитов в которой используются для сравнения со значениями, получаемыми у больного, страдающего определенным заболеванием; референтная популяция должна быть подобна, насколько это возможно обследуемым лицам, за исключением болезни, которая исследуется.

3.7 референтный предел: Верхний или нижний предел референтного интервала (не идентичный с порогом клинического решения).

3.8 порог клинического решения: Числовое значение определенного аналита, принятое на основании экспериментальных данных в качестве критерия наличия или отсутствия существенных сдвигов в состоянии внутренней среды и соответствующих клинических проявлений у обследуемого человека и объективного основания для принятия решения об оценке состояния пациента и применении лечебных мер.

Примечания

1 Пороги решений многих тестов имеют отношение к нескольким болезням.

2 В целях более точной диагностики клинических состояний для теста могут быть выделены несколько порогов решения (обычно три).

3.9 оперативная характеристика: Функция, которая определяет вероятность принятия нулевой гипотезы относительно значений скалярного параметра, обычно обозначаемого Ра .

Примечание - Оперативная характеристика всегда равна единице минус значение критерия мощности.

3.10 кривая оперативной характеристики: Графическое представление оперативной характеристики.

Примечание - Для целей оценки клинической информативности лабораторного теста используется кривая взаимной зависимости вероятностей ложноположительных (чувствительность) и истинно положительных результатов (единица минус специфичность).

3.11 процентиль: Выраженный в процентах -квантиль, то есть то значение переменной, ниже которого лежит -доля распределения.

4 Клиническая значимость лабораторной информации о состоянии внутренней среды человека

4.1 Общие положения

Процесс клинической диагностики состоит в последовательном накоплении информации с целью уменьшения (вплоть до устранения) неопределенности в оценке состояния пациента, наличия и характера патологии у него. Клиническая лаборатория призвана уменьшать неопределенность оценки состояния пациента путем обнаружения и/или измерения в образцах биоматериалов, взятых у пациента, определенных эндогенных или экзогенных компонентов. Определенные компоненты функционально или структурно связаны с нарушением деятельности физиологической системы или поражением органа, и в силу этой связи отражают наличие и выраженность патологического процесса и характеризуют его причину, механизмы возникновения и развития. Клиническая (диагностическая) информативность лабораторных исследований тем выше, чем более близкое к истинному представление о наличии и характере патологии у пациента формируется на основе результатов этих исследований. Применительно к целям назначения и выполнения клинических лабораторных исследований клиническая информативность является одной из основных характеристик их качества, то есть соответствия потребностям клинической диагностики и мониторинга результатов лечения.

4.2 Физиологические и биохимические факторы, влияющие на результат лабораторного теста

Условием правильного использования лабораторной информации в клинической диагностике является обоснованная интерпретация результатов исследований с учетом влияния биохимических и физиологических механизмов.

При интерпретации результатов лабораторного исследования должны быть приняты во внимание следующие аспекты физиологии и метаболизма:

для аналита:

- структура или природа аналита,

- источник,

- распределение в организме,

- способ выведения или экскреции,

- биологический полупериод жизни,

- контрольные механизмы,

- физиологическая вариация;

для лекарств:

- структура,

- объем распределения и фармакокинетика,

- связывание с белком,

- активные метаболиты,

- клиренс,

- взаимодействие с другими лекарствами, которые могут влиять на биодоступность.

При оценке возможных механизмов отклонения результатов лабораторных исследований от параметров, свойственных состоянию здоровья, следует учитывать влияние патологических факторов:

а) повышение или понижение поступления аналита в данную биожидкость могут быть обусловлены:

- количеством ткани, в которой аналит синтезируется;

- скоростью синтеза:

- изменением доступности субстрата;

- нарушением пути метаболизма;

- изменениями в стимулирующих или тормозящих контрольных механизмах;

- проницаемостью капилляров;

- проницаемостью клеток (например, при повреждении клеток);

- прямым вливанием (внутривенным введением);

- абсорбцией из кишечника или места введения;

- сосудистым или лимфатическим дренажом ткани;

б) повышение или снижение удаления аналита из биожидкости, в которой производят измерение, происходит вследствие изменений в скорости катаболизма и скорости экскреции;

в) изменение объема распределения аналита (например, изменения в гидратации пациента);

г) изменения в структуре или активности аналита, ведущие к усилению или понижению степени его детекции аналитической системой (например, изменение связывания с белком).

5 Правила разработки требований к клинической информативности лабораторных исследований

5.1 Биологические и патофизиологические основы оценки клинической информативности лабораторных исследований

Информативность клинических лабораторных тестов определяется степенью уменьшения неопределенности представления о физиологическом процессе, состоянии органа или организма в целом на основе результатов данных тестов. Для клинической диагностики лабораторная информация представляется ценной в нескольких отношениях:

- как средство выявления патологии, то есть отклонения от состояния здоровья;

- как способ различения между неодинаковыми формами патологии, то есть как средство дифференциальной диагностики;

- как средство наблюдения за изменением функций организма в ходе развития патологического процесса и лечебного противодействия ему;

- как средство определения целей лечения и оценки их достижения;

- как средство определения показаний для профилактических мер и оценки их эффективности.

Информационная ценность результатов различных лабораторных тестов определяется характером исследуемых компонентов биоматериалов (таблица 1) и возможным информационным содержанием получаемых с их помощью результатов исследований (таблица 2).

Таблица 1 - Характер объектов клинических лабораторных исследований

Вид компонентов биоматериалов человека	Исследуемый компонент биоматериалов (аналит)	Раздел лабораторной медицины
Собственные клеточные элементы организма	Клетки крови	Гемоцитология
	Клетки тканей	Цитология
Эндогенные химические компоненты	Субстраты, метаболиты, ферменты, коферменты	Клиническая биохимия
	Гуморальные регуляторные компоненты: гормоны, медиаторы	Лабораторная эндокринология и нейрохимия
	Факторы гемостаза и фибринолиза: ферменты, тромбоциты	Гемостазиология (коагулология)
Биологические факторы распознавания и защиты	Антигены, антитела. Компоненты комплемента, цитокины, ростовые факторы. Лимфоциты. Макрофаги	Клиническая лабораторная иммунология
Носители генетической информации	Гены, нуклеиновые кислоты, нуклеотиды и их последовательности	Молекулярная биология
Экзогенные химические компоненты	Токсины, металлы, спирты	Лабораторная токсикология
	Лекарства	Фармакохимия, фармакокинетика. Терапевтический лекарственный мониторинг
	Наркотические вещества	Лабораторная наркология
Экзогенные патогенные организмы	Бактерии	Бактериология
		Вирусология
		Микология

Таблица 2 - Примеры информационного содержания результатов лабораторных тестов

Характер информации			Изменение относительно референтного интервала
Общая ориентация в состоянии пациента	Число эритроцитов Число лейкоцитов		Повышение или понижение
			Повышение
	Белок, глюкоза, лейкоциты, бактерии		Повышение
Оценка остроты состояния	Реактанты острой фазы		Повышение
	Показатели кислотно-щелочного состояния, глюкоза, гемоглобин		Повышение или понижение
Оценка локализации поражения	Системные маркеры (рилизинг-факторы гипоталамуса, гормоны гипофиза и периферических эндокринных желез)		Повышение или понижение
	Органные маркеры (сердечные маркеры, функциональные печеночные и почечные тесты, панкреатические ферменты, простатический специфический антиген)		Повышение
	Клеточные маркеры (компоненты клеток, специфически окрашиваемые красителями и флюорохромами; антитела к антигенам клеток)		Выявление отклонений
Оценка возможной этиологии			Положительный результат - выявление
	Молекулярно-биологические тесты (ДНК- и РНК-зонды, ПЦР и др.)		Обнаружение характерных генетических отклонений
Оценка диагноза определенной болезни	Гликированный гемоглобин		Повышение - наличие и степень тяжести диабета
	Кортикостероиды и АКТГ		Повышение - наличие болезни или синдрома Кушинга
	Катехоламины и их метаболиты		Повышение - наличие феохромоцитомы

Основной задачей при оценке клинической информативности клинических лабораторных исследований является установление достигаемой с их помощью степени точности разграничения исследуемых и сопоставляемых состояний организма пациента или исследуемых групп пациентов (здоровье-болезнь; реакция на лечение-отсутствие реакции на лечение; благоприятный прогноз-неблагоприятный прогноз и т.п.).

Составляющими решения этой задачи служат:

- вариация лабораторных результатов и ее виды;

- референтные интервалы аналитов и правила их установления;

- индексы индивидуальности аналитов и их влияние на характер применения соответствующих тестов;

- применение статистических и эпидемиологических методов в лабораторной информатике;

- отсечные точки и их влияние на характеристику информативности лабораторных исследований.

5.2 Вариация лабораторных результатов и ее виды

При использовании результатов лабораторных исследований следует иметь в виду, что их значения отражают содержание искомых компонентов с некоторой степенью неопределенности, то есть с дисперсией этих значений, обусловленной несколькими видами вариации. Поэтому для выявления патологических отклонений (патологической вариации) они должны быть дифференцированы от колебаний результатов, вызванных другими причинами (таблица 3).

Таблица 3 - Вариации лабораторных результатов, вызванные непатологическими факторами

Вид вариации	Причина и механизм возникновения колебаний
Биологическая внутрииндивидуальная (персональная)	Колебания проявлений физиологических функций вокруг гомеостатических точек у обследуемого лица
Биологическая межиндивидуальная (групповая)	Интервалы колебаний гомеостатических точек у разных людей, составляющих популяцию
Преаналитическая	Влияние условий взятия, хранения и транспортирования в лабораторию образцов биологических материалов, взятых у пациентов
Ятрогенная	Влияние диагностических и лечебных воздействий на пациента перед проведением лабораторного теста
Аналитическая (метрологическая)	Колебания результатов измерений содержания аналитов в пробах биологических материалов, вызванные факторами случайных и систематических погрешностей аналитических процедур

Влияние преаналитических и ятрогенных факторов вариации лабораторных результатов может быть минимизировано или точно охарактеризовано путем применения стандартизованных правил ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований. Степень влияния аналитической вариации может быть охарактеризована и сведена до допустимого уровня применением методов исследования компонентов с проверенной аналитической надежностью (точностью, чувствительностью, специфичностью), соблюдением правил внутрилабораторного контроля качества методов клинических лабораторных исследований и правил применения пределов погрешностей измерений в клинико-диагностических лабораториях. В настоящем стандарте рассматриваются способы и критерии оценки клинической информативности лабораторных исследований, выполненных с учетом перечисленных требований, в качестве основы которых используют статистические методы и данные о биологической вариации значений содержания аналитов.

5.3 Референтные интервалы содержания аналитов и правила их установления

Для выявления патологических отклонений содержания аналитов от их значений, свойственных состоянию здоровья, последние могут быть охарактеризованы референтными интервалами, то есть дисперсией значений содержания аналитов, определенных в группе здоровых референтных индивидуумов. Референтные интервалы, установленные в здоровой популяции, отражают групповую биологическую вариацию и обычно применяются для разграничения патологии от состояния здоровья.

Правила установления референтных интервалов приведены в приложении А.
________________
Правила гармонизированы с рекомендациями Международной Федерации клинической химии и лабораторной медицины.

Референтные интервалы ограничены референтными пределами, за которые при 96%-ной вероятности обычно принимают 2,5 и 97,5 процентили.

Примечание - Возможно применение других процентилей в качестве референтных пределов, но это должно быть оговорено в условиях определения соответствующего референтного интервала.


Предусматривают разработку различных типов референтных интервалов. В их числе, наряду с унивариантными и не зависящими от времени популяционными референтными интервалами, предусмотрена возможность установления:

- мультивариантных областей, получаемых комбинированной обработкой нескольких лабораторных показателей в одной и той же группе референтных индивидов;

- референтных интервалов, зависящих от времени взятия материала для исследования с учетом биоритмов (оценка ритмической вариабельности и расчет узких повременных референтных интервалов должны проводиться адекватными математическими или статистическими методами);

- индивидуальных референтных интервалов, присущих вариации аналитов у данного индивидуума.

5.4 Индексы индивидуальности аналитов и их влияние на характер применения соответствующих тестов

Выход значений содержания аналита у обследуемого пациента за референтные пределы обычно принято считать признаком патологии. Универсальность такого подхода может быть ограничена особенностями индивидуальных свойств аналитов - широким диапазоном вариации результатов их определений. Для аналитов с малым диапазоном вариации в состоянии здоровья индивидуума вероятность выхода патологической вариации за популяционные референтные пределы меньше, чем для аналитов с большим диапазоном вариации. Эти особенности аналитов можно охарактеризовать количественно с помощью расчета их индекса индивидуальности как отношения коэффициентов внутрииндивидуальной и межиндивидуальной вариаций этих аналитов:

где - коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации;

Коэффициент межиндивидуальной биологической вариации.

Диагностическая чувствительность теста тем выше, чем больше значение индекса индивидуальности.

Примечание - Значения индексов индивидуальности аналитов, наиболее часто исследуемых в клинико-диагностических лабораториях, могут быть рассчитаны на основе данных, приведенных в приложении Б ГОСТ Р 53022.2 .

5.5 Математические и эпидемиологические методы в лабораторной информатике

В простейшем случае (использование одного лабораторного теста и возможное наличие одной формы патологии) присущие группе здоровых и группе больных определенной формой патологии результаты лабораторного теста формируют две кривые, частично накладывающиеся друг на друга (см. рисунок 1). Соотношение площади, описанной каждой кривой, с их накладывающимися частями дает количественную характеристику дискриминирующей (различающей) способности теста по отношению к изучаемой патологии.

Отсечная точка положительных результатов; - отсечная точка отрицательных результатов; - точка порогового значения

Рисунок 1 - Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных

Примечание - Применение отсечных точек для оценки тестов см. 5.6.


При интерпретации результатов лабораторных исследований полученные значения классифицируют как положительные, то есть подтверждающие наличие патологии, и как отрицательные, то есть не подтверждающие наличие патологии. Под влиянием факторов биологической и аналитической вариации может наблюдаться взаимное перекрытие значений результатов исследований между интервалами, свойственными группам больных и здоровых людей, что приводит к классификации части полученных значений как ложноположительных или ложноотрицательных. Истинно положительный результат подтверждает наличие действительно имеющейся патологии, истинно отрицательный результат исключает ее наличие в условиях действительного ее отсутствия. Ложноотрицательный результат исключает наличие болезни, тогда как она действительно присутствует. Ложноположительный результат подтверждает присутствие патологии, несмотря на ее отсутствие в действительности. Соотношение этих групп полученных значений используют для количественной оценки клинической информативности лабораторных тестов на основе расчетов вероятности той или другой категории значений при состоянии здоровья или болезни, а также при дифференциации нескольких болезней.

При различении нескольких болезней сопоставляются кривые, образованные значениями лабораторных результатов, полученными соответственно при обследовании пациентов, страдающих этими формами патологии. Сочетание этих кривых образует многомерное пространство, в котором математически могут быть определены области, соответствующие определенным видам патологии. Критерий дискриминирующей способности теста может быть определен расстоянием координат наибольшей частоты показателей теста при данной патологии от центра области пространства, присущего другой патологии.

Поскольку в этой системе решений важную роль играет реальная вероятность наличия патологии, для обоснования числовых значений этой вероятности привлекаются данные клинической эпидемиологии, полученные с помощью принципов доказательной медицины. Они должны быть основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на опытной и контрольной группах обследуемых, отобранных случайным образом, но при строгом соблюдении критериев включения и исключения из группы и с соблюдением равенства по факторам, влияющим на исход заболевания. Практически эти характеристики лабораторных тестов определяются на основании статистического анализа массивов результатов исследований и математически характеризуют интегральное влияние патогномоничности лабораторного диагностического показателя для определения заболевания.

В результате накопления данных о реальном применении лабораторных тестов в группах здоровых лиц и пациентов, заведомо страдающих определенным видом патологии, формируются четыре класса значений результатов исследований данного аналита: истинно положительные; истинно отрицательные; ложноположительные и ложноотрицательные. Математические соотношения этих групп лабораторных результатов служат основанием для оценки и характеристики параметров клинической информативности лабораторного теста: его клинической чувствительности, клинической специфичности, диагностической эффективности, предсказательной ценности, претестовой и посттестовой вероятности патологии, отношения правдоподобия.

Клиническая специфичность характеризуется числом клинически истинно отрицательно классифицированных пациентов, деленных на сумму клинически правильно отрицательно классифицированных плюс клинически ложноположительно классифицированных.

Клиническая чувствительность характеризуется числом клинически истинно положительно классифицированных пациентов, деленных на сумму клинически истинно положительно классифицированных плюс клинически ложноотрицательно классифицированных (таблица 4).

Таблица 4 - Критерии оценки диагностической ценности лабораторного теста

Критерий	Болезнь присутствует	Болезнь отсутствует
Положительный результат	Истинно положительный	Ложноположительный
Отрицательный результат	Ложноотрицательный	Истинно отрицательный
Априорная вероятность болезни	Доля больных в обследуемой группе
Клиническая чувствительность	Доля истинно положительных результатов в группе больных
Клиническая специфичность	Доля истинно отрицательных результатов в группе здоровых
Предсказательная ценность положительного результата	Доля истинно положительных результатов среди всех положительных результатов
Предсказательная ценность отрицательного результата	Доля истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных результатов
Диагностическая эффективность теста	Доля истинных результатов среди всех результатов теста
Отношение правдоподобия положительного результата теста
Отношение правдоподобия отрицательного результата теста

Оценка чувствительности и специфичности важна при выборе теста для его применения в определенных клинических целях. Чувствительность теста отражает вероятность его положительного результата в присутствии патологии. Высокая чувствительность теста позволяет с его помощью выявлять больных в общей популяции. Специфичность теста отражает вероятность отрицательного результата в отсутствие патологии, что при высокой специфичности позволяет отсеивать здоровых из популяции с предполагаемой патологией. Комбинация клинической чувствительности и клинической специфичности теста характеризует клиническую эффективность теста.

При интерпретации результатов лабораторных тестов вероятность действительного наличия патологии при положительном результате или надежность исключения патологии при отрицательном результате оценивается на основе определения предсказательной ценности положительных или отрицательных результатов тестов.

Предсказательная ценность (посттестовая вероятность болезни у пациента) результата лабораторного теста зависит от распространенности болезни в популяции (таблица 5), которую иначе можно рассматривать как претестовую вероятность наличия болезни у пациента.

Таблица 5 - Взаимосвязь распространенности болезни в популяции и предсказательной ценности положительного результата лабораторного теста

Распространенность болезни в популяции, %	Предсказательная ценность положительного результата теста, %

Взаимозависимость претестовой и посттестовой вероятности болезни при определенной чувствительности и специфичности теста представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Взаимозависимость пре- и посттестовой вероятности присутствия патологии у пациента при использовании лабораторного теста с чувствительностью 90% и специфичностью 90%

Претестовая вероятность	Посттестовая вероятность

Для вычисления вероятности болезни (посттестовой вероятности) на основании положительного или отрицательного результата теста допускается использовать отношение правдоподобия (ОП), которое обобщает ту же информацию, что и показатели чувствительности и специфичности.

Отношением правдоподобия для конкретного результата диагностического теста называется отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности этого же результата у лиц без заболевания. Отношение правдоподобия показывает, во сколько раз выше (или ниже) вероятность получить данный результат теста у больных, нежели у здоровых. Если оценка теста проводится дихотомически (положительный-отрицательный), то его способность различать больных и здоровых соответствует двум типам оценки: один тип связан с положительным результатом теста, другой - с отрицательным.

Установление посттестовой вероятности на основе сведений о претестовой вероятности и показателе отношения правдоподобия возможно по номограмме (см. рисунок 2).

Рисунок 2 - Номограмма для определения посттестовой вероятности заболевания, исходя из претестовой вероятности и отношения правдоподобия

Отношение правдоподобия позволяет выйти за рамки грубой оценки результатов лабораторного теста (либо норма, либо патология) в случае характеристики точности диагностического теста на основе только понятий чувствительности и специфичности при единственной точке разделения. В подобных ситуациях положение точки разделения (cutoff) на непрерывном переходе между нормой и патологией устанавливается произвольно. Отношения правдоподобия можно определять для любого количества результатов теста по всему диапазону допустимых значений. Наличие заболевания более вероятно при крайнем отклонении результата теста от нормы, чем в случае результата, близкого к границе нормы. При этом подходе формируется информация о степени отклонения от нормы, а не только о факте наличия или отсутствия болезни. При вычислении отношений правдоподобия внутри некоторого диапазона значений результатов теста под чувствительностью понимается уверенность врача при использовании конкретного результата теста для идентификации лиц с заболеванием, а не с той или иной степенью отклонения от нормы. То же относится и к специфичности. Значение ОП(+)>10 или ОП(-)<0,1 служит основой для окончательного диагностического решения. Значение ОП(+) от 5 до 10 и ОП(-) от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для диагностического решения. ОП(+) от 2 до 5 и ОП(-) от 0,5 до 0,2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у пациента. ОП(+) и ОП(-) от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента.

С использованием приведенных показателей может быть осуществлен количественный расчет информативности лабораторного теста ().

где - предсказательная ценность результата лабораторного теста;

- вероятность болезни в популяции.

На основании данных об отношении правдоподобия и претестовой вероятности может быть рассчитана информативность лабораторного теста в единицах информации (бит информации).

где - отношение правдоподобия;

Претестовая вероятность.

Для точной оценки значимости различия между значениями двух последовательных измерений аналитов у одного и того же пациента применяется коэффициент критической разницы (референтное различие значений). Расчет этого критерия основан на зависимости

где - коэффициент критической разницы или референтное различие значений;

- константа, зависящая от размера риска (при размере риска 0,5 константа составляет 2,77);

- коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации;

Коэффициент аналитической межсерийной вариации.

5.6 Выбор отсечных точек и их влияние на характеристику информативности лабораторных исследований

Классификация значений результатов как истинных или ложных зависит от выбора отсечной точки, то есть границы раздела между значениями здоровой и больной популяции. Поскольку от количественных соотношений различных классов значений результатов зависит оценка клинической чувствительности и специфичности, выбор отсечной точки должен определяться характером патологического процесса и вытекающими из установленного диагноза медицинскими последствиями.

При выборе в качестве отсечной точки (рисунок 1) тест имеет 100%-ную чувствительность в отношении наличия патологии и низкую специфичность. Наиболее информативны отрицательные результаты теста с такой чувствительностью, поскольку при этом исключаются здоровые из общей популяции. Рекомендуется выбор отсечной точки на ранних стадиях диагностики для сужения рамок исследуемой популяции. Выбор точки в качестве отсечной придает тесту 100%-ную специфичность и снижает чувствительность. Наиболее информативен результат такого теста, поскольку он выявляет в обследуемой популяции больных и подтверждает предположительный диагноз. Свойства теста позволяют предотвратить вред ложноположительного результата. Для большинства клинических ситуаций в качестве отсечной выбирают точку как предел референтного интервала, то есть диапазона значений результатов теста у здоровых людей, характеризуемого среднеарифметическим значением и интервалом, ограниченным двумя среднеквадратическими отклонениями в каждую сторону. Выход результата исследования у пациента за референтные пределы, свойственные здоровым людям, может свидетельствовать о наличии патологии.

При оценке точности разграничения обследуемых групп по результатам лабораторного теста используется его диагностическая эффективность (дискриминирующая способность), которая зависит от соотношения диагностической (клинической) чувствительности и специфичности. Лабораторный тест может иметь множество пар чувствительности и специфичности и должен быть описан полным спектром их соотношений для установления точек разделения (уровней решений, диагностических порогов). Соотношение между чувствительностью и специфичностью теста, разбросы результатов которого в двух альтернативных группах обследуемых (здоровые и больные) взаимно перекрываются, зависит от критерия разделения этих групп. Смещение точки разделения в ту или иную сторону приводит к изменению соотношения чувствительности и специфичности в противоположном направлении.

Для установления точки разделения с учетом последствий ложных решений используется кривая оперативной характеристики (receiver operating characteristic, ROC-curve, receiver operating characteristic), т.е. кривая взаимной зависимости вероятностей ложноположительных и истинно положительных результатов (чувствительность и единица минус специфичность).

ROC-кривая является графическим представлением полного спектра чувствительности и специфичности, поскольку на ней могут быть отображены все возможные пары "чувствительность-специфичность" для конкретного теста. В каждом случае ROC-кривая отражает перекрытие между двумя распределениями путем нанесения на график величины "чувствительность" относительно "единица минус специфичность" в полном интервале точек разделения. Ось представляет собой чувствительность или частоту истинно положительных результатов. По оси отмечается частота ложноположительных тестов (единица минус специфичность или 100 минус специфичность). (Иногда по оси отмечают специфичность, а не единица минус специфичность). Поскольку частота истинно положительных и ложноположительных тестов может быть вычислена, исходя из результатов в двух группах (здоровые и больные) отдельно, ROC-кривая не зависит от распространенности заболевания.

В зависимости от точек разделения и степени их наложения ROC-кривая имеет разную форму и разное положение. Желательное соотношение между чувствительностью и специфичностью теста достигается выбором точки разделения. Наиболее четкое разграничение между больными и здоровыми обследуемыми достигается при использовании тестов, которые имеют характеристическую кривую результатов, сдвинутую в сторону левого верхнего угла графика.

Для идеального теста график проходит через верхний левый угол, где доля истинно положительных тестов составляет 100% или 1,0 (идеальная чувствительность), а доля ложноположительных равна 0 (идеальная специфичность). Поэтому чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше диагностическая эффективность (точность) теста, и наоборот, чем меньше изгиб кривой и чем ближе она расположена к прямой, проходящей под углом 45°, тем менее эффективно диагностическое исследование. Точки на такой диагонали соответствуют отсутствию диагностической эффективности.

Методом оценки ROC-кривых является оценка площади под кривыми. Теоретически площадь изменяется от 0 до 1,0, однако поскольку диагностически полезные тесты характеризуются кривой, расположенной выше положительной диагонали (на рисунке 3 диагональ обозначена пунктирной линией), то обычно говорят об изменениях от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста). Эта оценка может быть получена непосредственно вычислением площади под многогранником, ограниченным справа и снизу осями координат и слева вверху - экспериментально полученными точками.

Рисунок 3 - ROC-кривая

Рисунок 3 - ROC-кривая

При визуальной оценке ROC-кривых (см. рисунок 4) расположение их относительно друг друга указывает на их сравнительную эффективность. Кривая, расположенная выше и левее, свидетельствует о большей диагностической эффективности соответствующего теста.

Рисунок 4 - Сравнительная оценка ROC-кривых двух аналитов

Приложение А (рекомендуемое). Правила установления референтных интервалов и пределов

А.1 Референтный интервал представляет собой ограниченный референтными пределам и статистически охарактеризованный диапазон значений результатов лабораторных исследований определенного аналита, полученных при обследовании одного индивидуума или группы лиц, отобранных по специальным критериям. Референтные пределы в здоровой популяции определяются факторами межиндивидуальной биологической вариации при отношении аналитической и биологической вариации <0,4.

А.2 Исходным пунктом установления референтного интервала является решение о той доле ряда референтных значений (действительных значений результатов лабораторных исследований, полученных при обследовании референтных индивидуумов), которая должна составить референтный интервал. Обычно референтный интервал охватывает 95% всех референтных значений результатов лабораторных исследований, полученных в референтной популяции, состоящей из референтных индивидуумов. В этом случае референтный интервал ограничивается двумя значениями (референтными пределами), между которыми располагается 95% всех референтных значений, а по 2,5% их с каждой стороны отбрасываются, то есть ряд значений референтного интервала расположен между 2,5%-ным и 97,5%-ным уровнями (процентилями) или 0,025 и 0,975 фрактилями.

А.3 Референтные индивидуумы - это лица, отобранные из здоровой популяции на основании критериев включения и исключения для формирования референтной популяции, референтные значения, полученные в которой используются для сравнения с индивидуумом, страдающим специфическим заболеванием.

А.4 Референтная популяция должна быть подобна по этническим, возрастным, половым признакам, насколько это возможно, обследуемым лицам, за исключением болезни, которую диагностируют. Она должна включать всех возможных референтных лиц, которые могут дать полный комплекс всех возможных референтных значений, относящихся к соответствующему аналиту. Для получения референтного распределения могут быть использованы следующие референтные группы:

- сам испытуемый индивид (свойственная ему патология, несколько данных);

- идентичные близнецы (свойственная им патология, несколько данных);

- амбулаторно отобранные индивиды без особенно определяемых признаков патологии (практически здоровые лица);

- госпитализированные отобранные больные без определенных признаков патологии;

- все госпитализированные больные;

- отобранные больные с определенными признаками одной болезни;

- отобранные индивиды из группы "лежачих" больных без определяемых признаков патологии.

А.5 Для наиболее эффективного клинического использования референтные интервалы и референтные пределы должны быть отнесены к различным субпопуляциям по этническим, возрастным (у пожилых пациентов многие лабораторные показатели могут отражать как процесс старения при сохранении здоровья, так и наличие хронического заболевания) или иным признакам (референтные пределы для беременных женщин должны быть отнесены к различным триместрам беременности; у пациентов, постоянно принимающих препараты, регулирующие нарушенные функции, должны быть специально для них установленные референтные пределы содержания соответствующих аналитов с учетом присутствия постоянно принимаемых лекарственных препаратов - гипотензивных, гормональных и т.п.).

А.6 Популяционные референтные интервалы могут быть:

- унивариантными (относящимися к определению одного аналита) и независящими от времени;

- мультивариантными, получаемыми комбинированной обработкой нескольких лабораторных показателей в одной и той же группе референтных индивидов;

- повременными, зависящими от времени взятия материала для исследования с учетом биоритмов (оценка ритмической вариабельности и расчет узких повременных референтных интервалов, используются адекватные математические методы).

А.7 Все входящие в референтную группу лица должны обследоваться с применением одного и того же аналитического метода, обладающего необходимой чувствительностью, специфичностью, стабильностью, хорошо откалиброванного и точно выполняемого лабораторным персоналом с соблюдением всех методических требований, при условии применения сертифицированных реагентов, метрологически поверенных измерительных приборов и систематического проведения контроля качества. Референтные пределы должны быть установлены применительно к используемым в данной лаборатории методам исследования.

А.8 Применение четких критериев отбора референтных групп, стандартизованных условий подготовки обследуемых лиц к проведению лабораторных тестов, единого надежного аналитического метода обеспечивает получение такого однородного пула результатов - референтных значений, которые могут служить надежной основой для расчета референтных интервалов.

А.9 Статистический метод расчета референтного интервала обусловлен характером распределения в ряду референтных значений: при наличии предварительного предположения о характере распределения данных применяются параметрические методы, при отсутствии предварительных допущений относительно распределения данных используются и непараметрические методы. При нормальном распределении референтных значений их ряд характеризуется среднеарифметическим значением () и среднеквадратическим отклонением (), последнее позволяет оценить разброс данных, то есть дисперсию. При нормальном распределении часть площади между и охватывает 68,3% всех варианс; от до включает 95,5% всех варианс и от до - 99,7%. Центральные 95% находятся в пределах . Поэтому для получения 95%-ного референтного интервала нужно найти среднее значение и две точки, соответствующие и . При этом 1 значение из 20 будет выходить за пределы референтного интервала. Для расчета точности определения границ референтного интервала могут быть определены их доверительные интервалы, то есть интервалы значений, в которых с той или другой вероятностью находится значение данного параметра. При применении параметрического метода Гаусса доверительный интервал рассчитывают с 90%-ной вероятностью по формуле ( - значение границы референтного интервала (нижней или верхней)).

Проверка совпадения полученного распределения с нормальным может быть проведена графически путем построения гистограммы. При этом оценивается наличие асимметрии, то есть увеличение частоты значений в левой (положительная асимметрия) или правой (отрицательная асимметрия) половине ряда. Одним из способов оценки распределения является выявление эксцессов по характеру пиков. Слишком острый пик называют положительным эксцессом, слишком плоский - отрицательным. Наличие двух пиков свидетельствует о бимодальности распределения, отражающей скорее всего недостаточно однородный состав референтной группы (по полу, возрасту, физиологическому состоянию и т.д.). В качестве математических методов оценки характера распределения могут быть применены: статистический тест Lilliefors - адаптированный тест Колмогорова-Смирнова, тест хи-квадрат. Возможно также математическое преобразование распределения путем замены полученных значений их логарифмами.

При расчете референтных интервалов для аналитов, которым свойственны распределения значений в референтных группах здоровых людей, отличающиеся от нормального распределения, применяют непараметрические методы, в частности, ранговый метод. При использовании этого метода все результаты исследований располагают по порядку увеличения их числовых значений, каждому значению присваивают номер от единицы до номера , соответствующего числу вошедших в ряд значений. Значение нижней границы 95%-ного референтного интервала, то есть 2,5 процентиль или иначе 0,025 фрактиль, соответствует значению, порядковый номер которого вычисляют по формуле

где - порядковое место (ранг) значения;

Численность группы.

Соответственно, значение верхней границы 95%-ного референтного интервала - 97,5 процентиль или 0,975 фрактиль - равно значению, порядковый номер которого . Доверительные интервалы для верхней и нижней границ референтного интервала определяют по специальным таблицам. Пользуясь такой таблицей, можно определить минимальную численность обследуемой группы с 90%-ным доверительным интервалом - она должна быть не меньше 120 человек. Поскольку биологическая вариация аналитов может быть довольно велика, численность референтных групп должна быть большей.

При обследовании референтной группы значения отдельных результатов могут оказаться в стороне от основной массы числовых значений. Такие результаты называют "выпадающими из ряда" ("outliers"). Для проверки, действительно ли данное значение выпадает из ряда, применяется критерий: самое большое или самое маленькое значение может быть отброшено, если расстояние между ними ближайшим в ряду значением превышает всего ряда значений.

А.10 Значительная часть лабораторий не имеет возможности самостоятельно установить референтные пределы для всех исследуемых в ней аналитов и обращается к сведениям, публикуемым в руководствах и справочниках. При использовании в исследованиях готовых наборов реагентов применяют референтные пределы, установленные изготовителем этих наборов, при условии гарантированного соблюдения правил формирования референтной популяции и установления референтных пределов. Однако прежде, чем ориентироваться на литературные или сообщаемые производителем набора реагентов референтные пределы, должна быть проведена сравнительная оценка характеристик правильности и воспроизводимости метода, использованного для установления референтных пределов, и метода, обычно используемого в лаборатории. На основе такого сравнения значения референтных пределов могут быть откорректированы. Возможны следующие способы оценки референтных пределов перед их использованием в лаборатории.

А.11 Документированное сравнение всех факторов, которые могут влиять на референтный интервал, - эндогенных, экзогенных, этнических, генетических, лабораторных (аналитических), статистических - между собственной лабораторией и источником референтного интервала.

А.12 Тщательный отбор и обследование небольшой референтной группы (порядка 20 человек), исключение "выходящих из ряда" значений на основе критерия Reed"s ( ряда) и пополнении группы вновь до 20 человек. Если при этом не больше двух значений окажется за пределами референтного интервала, он может быть принят лабораторией. Если за пределами интервала окажется три и более значений, процедура может быть повторно проведена с другой группой из 20 человек. Если в этой группе за пределами интервала окажется не более двух значений, интервал приемлем в качестве референтного.

А.13 Обследование сокращенной референтной группы из 60 человек; сравнение среднеарифметических и среднеквадратичных отклонений опытного интервала и предлагаемого для использования.

А.14 При наличии в лаборатории уверенности в высокой аналитической надежности используемого метода, переходя к новой технологии или новому прибору, можно применить следующее уравнение линейной регрессии:

Новый результат = старый результат, умноженный на коэффициент + интерсепт.

Перенос референтных пределов в данную лабораторию из другой может быть облегчен использованием идентичных калибраторов.

Референтные интервалы и их пределы, сочетающиеся с подтвержденным нормальным состоянием здоровья данного индивидуума или группы заведомо здоровых лиц одного пола, возрастной группы и т.д., используются для отнесения определенного у данного больного значения результата лабораторного исследования к нормальному или патологическому диапазону значений. Обычно наблюдаемые значения сообщаются в клинику в сопоставлении с верхним или нижним референтным пределами. При этом следует учитывать степень взаимного перекрывания распределений значений данного аналита у здоровых лиц и у страдающих определенной болезнью и используемую в данном случае отсечную точку. Наблюдаемое значение может также характеризоваться его положением в референтном распределении либо как низкое, среднее, высокое, либо по отношению к средней и среднеквадратичному отклонению по формуле

где - среднеарифметическое значение;

Наблюдаемая величина.

Для более точной характеристики определяемого значения можно использовать не только процентили 2,5 и 97,5, но и 5, 10, 75, 80, 85. Расчет процентильной оценки какого-либо значения результата исследования возможен с использованием уравнения регрессии, что может обеспечить более стабильные результаты и возможность получения всех желаемых процентилей.

Референтные пределы, установленные в группе лиц, страдающих подтвержденным другими способами определенным видом патологии, могут применяться для выявления соответствующей формы болезни.

Приложение Б (справочное). Математические основы расчетов для обнаружения патологических отклонений значений аналитов

Приложение Б
(справочное)

Поскольку значения содержания аналита в образцах биологического материала, полученных как от здоровых, так и от больных людей, являются вследствие влияния факторов вариации не постоянными, а переменными, распределения значений от здоровых и больных людей частично взаимно накладываются друг на друга, и для разграничения состояния здоровья и патологии по данным лабораторных исследований привлекается математический аппарат.

Для расчета вероятности обнаружения отклонения значения аналита от присущего состоянию здоровья уровня , равно как и для дифференциации между различными формами патологии, допускается использовать формулу, вытекающую из решения теоремы обратной вероятности (теоремы гипотез), предложенного Байесом в 1763 г.,

где - априорная вероятность каждой болезни в группе;

Условная частота всех симптомов (применительно к лабораторной диагностике - патологических значений аналитов) при каждой из болезней;

Априорная вероятность симптома.

На практике удобнее пользоваться не априорной вероятностью патологического отклонения аналита, а полученным при ее изучении значением, которое относительно устойчиво и выражается формулой полной вероятности симптома

После преобразования полная формула Байеса принимает вид:

На основе этих математических зависимостей может быть рассчитана вероятность наличия патологии, в том числе и на фоне других форм патологии, если у пациента обнаружены патологические отклонения содержания одного или нескольких аналитов и известна вероятность патологии в данной группе обследованных или частота присутствия патологического отклонения аналита при определенной форме патологии (болезни).

Процесс накопления информации относительно частоты лабораторных симптомов при различных заболеваниях состоит в умножении отношений вероятностей, что позволяет заменить его сложением логарифмов. Логарифм отношения вероятностей патологических отклонений результатов лабораторного теста при двух формах патологии назван диагностическим коэффициентом () лабораторного теста:

где - условная частота патологического отклонения значения аналита при болезни ;

Условная частота патологического отклонения значения аналита при болезни .

- логарифм с двумя знаками после запятой.

При малой точности определения отношений вероятностей - может быть использован логарифм с одним знаком после запятой .

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальное издание
М.: Стандартинформ, 2009