Осложнения аппендицита. Осложнения после аппендицита: возможные проблемы и последствия

– позднее оперативное вмешательство. Они наступают неизбежно, если оставить воспалительный процесс аппендикса без внимания двое суток с момента начала болезни. А у детей и пожилых людей бывает раньше. Немало из них ставят под угрозу жизнь человека, исключая его из активной жизнедеятельности. Многие не знают, что ранняя диагностика и лечение – серьёзный подход к исключению осложнений.

Осложнения острого аппендицита делят на: дооперационные и послеоперационные.

Аппендицит сам по себе не так опасен, как его осложнения. Например, спайки аппендикса нарушают кровообращения в данном органе. Решение проблемы наступает после удаления отростка. Неосложнённый вид заболевания характерен терпимой болью, нельзя обесценивать признак и судить о незначительном воспалении. Пока не вырезали больной отросток, заболевание считается недолеченным.

Аппендикулярный инфильтрат

Это наиболее частое осложнение острого аппендицита. Воспаление аппендикса за счёт скопления воспалённых тканей рядом с пораженным отростком слепой кишки. при аппендиците возникает чаще у подростков в возрасте от 10 до 14 лет, чем у старшего поколения. Пациенты испытывают симптомы:

• Усиливающиеся боли с правой стороны живота;
• Озноб;
• Тошнота;
• Реже рвота;
• Затруднение стула.

На 3-4 день пальпируется плотное болезненное образование размером 8 см на 10 см. Без неотложного лечения инфильтрат стремительно нагнаивается, образуется полость, наполненная гноем. Начинается аппендикулярный абсцесс. Физическое состояние больного резко ухудшается:

• Повышается температура;
• Усиливается боль;
• Появляется озноб;
• Возникает тахикардия;
• Бледность кожных покровов.

Эффективным методом диагностики является УЗИ.

Гнойный перитонит

Наиболее тяжёлым и опасным для здоровья и даже жизни человека считается перитонит. Это распространённое осложнение, при котором инфекция из аппендикса попадает в брюшную полость. Возникает воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние стенки брюшной полости.

Эту инфекцию могут вызвать:

1. Микроорганизмы (бактерии): синегнойная палочка, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки.
2. Воспаление травмированной брюшины.
3. Хирургическое вмешательство в область брюшины.
4. Гастроэнтерологические болезни.
5. Воспалительные процессы в тазовой области.
6. Общая инфекция в организме (туберкулёз, сифилис).

Стадии перитонита:

• Реактивная стадия – болезнь в начальном виде. Время протекания – первые сутки. Впоследствии отёчность брюшины.
• Токсическая стадия длится 48-52 часа с начала поражения. Клинические признаки: резкие симптомы интоксикации, руки, ноги холодеют, черты лица заостряются, нарушение сознания, иногда потеря сознания, обезвоживание вследствие рвоты и высокой температуры до 42 градусов.
• Терминальная – это необратимая, финальная стадия. Продолжительность не превышает трое суток. Характерны ослабления жизненно важных функций, защитных функций. Кожа бледная с синеватым оттенком, щеки впалые, незаметное дыхание, нет реакции на внешние раздражители, сильная отёчность.

Послеоперационные осложнения

Хирургия – оперативное вмешательство в медицине, при котором осложнения были и будут. Но исход их зависит от раннего обращения пациента за медицинской помощью. Они могут возникнуть как в ходе, так и после операции.

В послеоперационный период может наступить осложнение со стороны оперированной раны:

• Гематома.
• Нагноение у каждого пятого пациента в месте разреза.
• Свищ.
• Кровотечение.

Пилефлебит

Это острое, гнойное воспалительное заболевание воротной вены, сопровождающееся тромбозом. Вторичная патология, возникающая как осложнение острого, особенно запущенного аппендицита. Распознать его можно ультразвуковым или рентгеновским диагностическими исследованиями.

Симптомы:

• Колебания температуры тела с ознобом;
• Частый пульс;
• Мягкий живот;
• Увеличенная печень при пальпации;
• Затруднённое дыхание;
• Нарастающая анемия;
• Повышение СОЭ.

При пилефлебите осуществляют профилактику почечной и печёночной недостаточности. Предстоит операция по перевязке тромбированной вены, расположенной выше тромбоза, для препятствия движения тромба к печени. Это заболевание ведет к смерти. Заключается в воспалении воротной вены, которая сопровождает и расширяет абсцессы печени.

Клинические симптомы пилефлебита:

• Резкие колебания температуры;
• Ознобы;
• Кожа с жёлтым оттенком;
• Частый пульс.

Внутрибрюшные абсцессы

Абсцесс брюшной полости – это тяжёлый вид осложнения после аппендицита. По количеству могут быть единичными и множественными. Течение особенностей зависит от вида и расположения абсцесса.

Классификация абсцессов по месту локализации:

• Межкишечный;
• Поддиафрагмальный;
• Аппендикулярный;
• Тазовый пристеночный;
• Внутриорганный.

Межкишечный абсцесс брюшины – это гнойник, запечатанный в капсулу. Локальное расположение вне органов брюшной полости и внутри неё. Последующее вскрытие гнойника грозит проникновением гноя в брюшную полость, кишечной непроходимостью. Возможен сепсис.

Наиболее характерные симптомы:

• Тупые боли в правом подреберье, отдающие в лопатку;
• Недомогание в целом;
• Газы;
• Кишечная непроходимость;
• Изнуряющие перепады температуры;
• Асимметрия брюшной стенки.

Множественная форма болезни имеет неблагоприятные последствия по сравнению с одиночными гнойными образованиями. Часто сочетается с тазовыми. Развивается обычно у пациентов, перенесших перитонит, не закончившийся выздоровлением.

Поддиафрагмальные абсцессы встречаются в виде осложнения после аппендэктомии. Причиной является наличие оставленного в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство.

Клиника болезни:

• Постоянные боли в нижнем отделе грудной клетки, усиливающиеся при кашле;
• Озноб;
• Тахикардия;
• Сухой кашель;
• Потливость;
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Лечение скорое, операционное – вскрытие и дренирование абсцесса. Зависит от локализации и количества гнойников. Клиника: попадание гноя в свободную и плевральную полость, сепсис.

Тазовый абсцесс – возникает при , реже является следствием перенесенного разлитого перитонита. Метод лечения – вскрытие гнойника, дренаж, антибиотики, физиотерапия. Характерные признаки:

• Учащённое мочеиспускание с резями;
• Повышение ректальной температуры.

Абсцессы печени – при заболеваниях органов брюшной полости и снижении общего иммунитета микроорганизмы успевают распространиться за его пределы, попадают в ткани печени по воротной вене. Развитие болезни случается чаще у пациентов старше 40 лет.

Признаки:

• Боли в правом подреберье;
• Температура тела;
• Состояние;
• Болевые ощущения разной степени, от сильных до тупых, от ноющих до незначительных;
• Расстройство пищеварения;
• Ухудшение аппетита;
• Вздутие живота;
• Тошнота;
• Диарея.

Сепсис – это процесс заражения крови бактериями. Это крайне опасное состояние для жизни пациента. Появление возможно после приступа аппендицита. Это самое опасное последствие операции по удалению аппендикса. Когда гнойное воспаление приобретает системный характер в послеоперационном периоде, бактерии с кровью разносят инфекцию по всем органам.

Возможный способ лечения сепсиса заключается в:

• Переливании крови;
• Приёме комплексного набора витаминов;
• Применении антибактериальных препаратов;
• Длительном лечении большим количеством бактериальных препаратов.

Никто не застрахован от воспалительных процессов в организме, но выполнение простых рекомендаций поможет свести к минимуму возникновение острого аппендицита и его осложнений. Показано употреблять полезную, богатую клетчаткой пищу. Вести активный, здоровый образ жизни для нормального кровообращения органов брюшной полости. Проходить профилактические осмотры. Людям с свести риск осложнений к нулю можно путём проведения хирургической операции. Своевременно обращаться к врачу с неизвестными симптомами, с . Перед приёмом не принимать спазмолитических и обезболивающих препаратов, ограничить в приёме жидкость и пищу. Чётко следовать рекомендациям хирурга после удаления аппендикса.

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 4

Воронеж, 2001 г.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтратаили в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит,4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала присту­па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейко­цитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I . ИлеоцекальныЙ абсцесс - развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс - наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники - в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплыеклизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании - появлении рязмягчения - вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения - на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс - вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс -(встречается относительно редко - в 0,2% случаев) - скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре - отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии - высокое стояние и ограничение в подвиж­ности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) - по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) - по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный - вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный - через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное , если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное - если плевра прозрачна - видны экскурсии легкого - синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется - (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

Пилефлебит - тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем - множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают : I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;2) рецидивирующий - при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия - клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздош­ной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании - локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника - наличию деформации червеобразного отростка или отсут­ствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологи­ческих заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спасти­ческого колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений).

Страница 1 из 43

И. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАЙТИС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Осложнения аппендэктомии
Киев - 1974
В монографии дана характеристика важнейших причин, вызывающих осложнения аппендэктомии, изложены основные принципы ведения пред- и послеоперационного периода, меры предупреждения и устранения осложнений со стороны операционной раны, органов брюшной полости и других систем. Описываются поздние осложнения, возникающие в брюшной стенке и органах брюшной полости, методы их лечения.
Книга рассчитана на врачей-хирургов и студентов старших курсов медицинских институтов.

От авторов
Аппендэктомия приобрела славу одной из наиболее легких полостных операций, и, пожалуй, это одно из первых вмешательств, которое поручается молодому специалисту. Это в значительной степени объясняется тем, что техника операции детально разработана, все ее приемы типичны и, в большинстве случаев, она не сопровождается большими техническими трудностями.
Возможно, это связано также и с огромным потоком аппендэктомий, в связи с чем она стала наиболее распространенной и доступной операцией для молодого врача. Порой студент, прошедший субординатуру, имеет на своем счету уже несколько десятков проведенных аппендэктомий, в то же время не выполнив ряда более простых и безопасных операций.
Молодой врач, быстро овладевший навыками операции удаления червеобразного отростка, не встретившись со значительными трудностями и наблюдая, как быстро нормализуется состояние больных, приходит к ложному заключению о том, что он стал вполне подготовленным и квалифицированным хирургом и это дает ему право с некоторым снисхождением относиться к таким «ходовым» операциям. В стремлении продемонстрировать свое искусство такой врач не удерживается от искушения проявить свою хирургическую виртуозность. Для этого он делает слишком малые разрезы, сокращает время операции до нескольких минут, рассчитывая, что именно эти моменты могут характеризовать его как опытного и блестящего хирурга-мастера.

Так продолжается до тех пор, пока молодой врач не встретится с тяжелыми осложнениями. Нередко при остром аппендиците возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда, казалось бы, чрезвычайно простая операция становится очень сложной. Представление об аппендиците как довольно легком хирургическом заболевании перешагнуло порог хирургических клиник и широко бытует среди населения. Если это в какой-то степени так для неосложненных форм заболевания, то нередко после аппендэктомии возникают грозные осложнения, которые могут стать причиной летального исхода или длительно текущего заболевания с целой серией последующих оперативных вмешательств, которое в конечном итоге приводит больных к инвалидизации.
Смерть оперированного больного всегда трагична, особенно в случаях, когда осложнение заболевания или операции могло быть предупреждено или устранено при правильной хирургической тактике при своевременных рациональных действиях. Относительные цифры послеоперационной летальности при аппендиците невелики, обычно достигают двух-трех десятых процента, но при учете огромного количества больных, оперируемых по поводу острого аппендицита, эти десятые доли процента вырастают в трехзначные числа фактически умерших больных. И за каждой такой смертью тяжелое стечение обстоятельств, вовремя не распознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.
Вот почему проблема аппендицита и аппендэктомии до настоящего времени является чрезвычайно актуальной, и возникает необходимость еще раз акцентировать внимание практических врачей, особенно молодых, на деталях выполнения операции, возможных тяжелых ее последствиях и предостеречь их от тактических и технических ошибок в будущем.

Причины послеоперационных осложнений аппендэктомии

Проблема осложнений острого и хронического аппендицита и аппендэктомии со времени впервые произведенной операции (Mahomed в 1884 г. и Kronlein в 1897 г.) достаточно освещена в литературе. Повышенное внимание к этой проблеме не случайно. Летальность после аппендэктомии, несмотря на значительное ее снижение из года в год, все же продолжает оставаться высокой. В настоящее время летальность при остром аппендиците составляет в среднем около 0,2%. Если принять во внимание, что в нашей стране выполняется болеет 1,5 млн. аппендэктомий ежегодно, то станет очевидным, что такому незначительному проценту послеоперационной летальности соответствует большое число умерших. В этом отношении весьма иллюстративными являются показатели послеоперационной летальности по Украинской ССР в 1969 г.- 0,24%, или 499 умерших после аппендэктомии. В 1970 г. их удалось снизить до 0,23% (449 умерших), то есть благодаря уменьшению летальности на 0,01% число умерших уменьшилось на 50 человек. В этой связи совершенно понятны стремления четко установить причины тех осложнений, которые являют собой смертельную опасность для оперируемого больного.
Изучение причин летальности после аппендицита и аппендэктомии многими авторами (Г. Я. Иоссет, 1958; М. И. Кузин, 1968; А. В. Григорян с соавт., 1968; А. Ф. Короп, 1969; М. X. Канаматов, 1970; М. И. Лупинский с соавт., 1971; Т. К. Мрозек, 1971, и др.) позволило выявить наиболее грозные осложнения, которые оказались роковыми для исхода заболевания. Среди них прежде всего разлитой перитонит, тромбоэмболические осложнения, в том числе и тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, воспаление легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная кишечная непроходимость и др.
Названы наиболее тяжелые, грозные осложнения, но далеко не все. Трудно предвидеть, какое осложнение может повлечь за собой особо тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода. Нередко даже относительно легкие послеоперационные осложнения, получив в дальнейшем совершенно неожиданное тяжелое развитие, значительно усугубляют течение заболевания и приводят больных к гибели.
С другой стороны, эти не столь тяжелые осложнения, особенно при вялом, торпидном течении заболевания, затягивают сроки лечения и последующую реабилитацию больных в условиях амбулаторного наблюдения. При учете огромного количества производимых аппендэктомий оказывается, что подобные, даже относительно легко протекающие осложнения становятся серьезной помехой в общей системе лечения аппендицита.
Все это потребовало более глубокого изучения всех осложнений аппендэктомии и причин их возникновения. В литературе приведены различные классификации послеоперационных осложнений (Г. Я. Иоссет, 1959; Л. Д. Розенбаум, 1970, и др.). Наиболее полно эти осложнения представлены в классификации Г. Я. Иоссета. В стремлении создать максимально полную классификацию, многие авторы сделали ее чрезвычайно громоздкой. Мы считаем целесообразным полностью привести одну из них.

Классификация осложнений после аппендэктомии (по Г. Я. Иоссету).

1. Осложнения со стороны операционной раны:
2. Нагноение раны.
3. Инфильтрат.
4. Гематома в ране.
5. Расхождение краев раны, без эвентрации и с эвентрацией.
6. Лигатурный свищ.
7. Кровотечение из раны брюшной стенки.
8. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
9. Инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области.
10. Инфильтраты дугласова пространства.
11. Инфильтраты и абсцессы межкишечные.
12. Инфильтраты и абсцессы забрюшинные.
13. Инфильтраты и абсцессы поддиафрагмальные.
14. Инфильтраты и абсцессы печеночные.
15. Местный перитонит.
16. Разлитой перитонит.
17. Осложнения со стороны дыхательной системы:
18. Бронхит.
19. Пневмония.
20. Плеврит (сухой, экссудативный).
21. Абсцессы и гангрена легких.
22. Ателектаз легких.
23. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
24. Динамическая непроходимость.
25. Острая механическая непроходимость.
26. Кишечные свищи.
27. Желудочно-кишечные кровотечения.
28. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
29. Сердечно-сосудистая недостаточность.
30. Тромбофлебит.
31. Пилефлебит.
32. Эмболия легочной артерии.
33. Кровотечение в брюшную полость.
34. Осложнения со стороны выделительной системы:
35. Задержка мочи.
36. Острый цистит.
37. Острый пиелит.
38. Острый нефрит.
39. Острый пиелоцистит.
40. Прочие осложнения:
41. Острый паротит.
42. Послеоперационный психоз.
43. Желтуха.
44. Свищ между отростком и подвздошной кишкой.

К сожалению, автор не включил большую группу поздних осложнений аппендэктомии. Нельзя полностью согласиться и с предлагаемой систематизацией: например, внутрибрюшные кровотечения почему-то отнесены автором в раздел «Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы».
Позже была предложена несколько измененная классификация ранних осложнений (Л. Д. Розенбаум, 1970), также имеющая определенные дефекты. В стремлении систематизировать осложнения по принципу общности патологического процесса автор отнес в различные группы такие близкие осложнения, как расхождение краев раны, нагноение, кровотечение; абсцессы брюшной полости рассматриваются в одной группе, а перитонит совершенно особо, между тем абсцесс брюшной полости с полным основанием может считаться ограниченным перитонитом.
При изучении pанних и поздних осложнений аппендэктомии мы положили в основу существующие классификации, стремясь, однако, строго разграничить основные их группы. Мы считаем принципиально различными ранние и поздние осложнения, так как их разделяют не только сроки возникновения, но и причины, особенности клинического течения вследствие изменяющейся реактивности больных и их адаптации к патологическому процессу на различных этапах заболевания. Это, в свою очередь, требует различных тактических установок относительно сроков лечения, назначения оперативного вмешательства, особенностей технических приемов этих вмешательств и т. д.
Ранние осложнения считаются более грозными, требующими у большинства больных принятия самых срочных мер для их устранения и предупреждения распространения патологического процесса. Неотложность этих мер определяется характером самого осложнения, его локализацией. Поэтому логично рассматривать в отдельных группах осложнения, возникающие в операционной ране (в пределах передней брюшной стенки) и в брюшной полости. В свою очередь, в обе эти группы включены осложнения воспалительного характера (нагноения, перитониты), которые являются преобладающими, и другие, среди которых главное место занимают кровотечения. Особо могут быть выделены общие осложнения, не связанные непосредственно с операционной областью (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.).
Подобным образом поздние осложнения также логично рассматривать в двух больших группах: осложнения со стороны органов брюшной полости и осложнения в передней брюшной стенке.
Третью группу составляют осложнения функционального характера, при которых обычно не удается обнаружить грубых морфологических изменений. В практике каждого хирурга есть немало наблюдений, когда в отдаленные сроки после аппендэктомии больные отмечают боли в области перенесенной операции, носящие длительный и упорный характер и сопровождающиеся расстройствами деятельности кишечного тракта. Различные лечебные мероприятия, назначаемые при этом, не приносят облегчения, Безуспешность лечения в ряде случаев побуждает связывать их с особой эмоционально-психологической установкой больных. В основе таких рецидивов болей после аппендэктомии, как правило, лежат структурные изменения, не выявляемые обычными методами клинического исследования. Эта проблема нам представляется серьезной, требующей особого рассмотрения.
Относительно частоты послеоперационных осложнений в современной литературе существуют противоречивые сведения. В. И. Колесов (1959), ссылаясь на сведения других авторов, указывает, что до применения антибиотиков количество осложнений колебалось от 12 до 16%. Применение антибиотиков привело к снижению количества осложнений на 3-4%. В более позднее время, в связи с некоторой дискредитацией антибиотикотерапии, это снижение не устанавливается. Г. Я. Иоссет (1956) не придает вообще столь решающего значения применению антибиотиков, так как не наблюдал снижения числа гнойных осложнений в период наиболее интенсивного их применения. Б. И. Чуланов (1966), ссылаясь на данные литературы (М. А. Азина, А. В. Гринберг, X. Г. Ямпольская, А. П. Кияшов), пишет о 10-12% осложнений после аппендэктомии. В то же время Э. А. Сакфельд (1966) наблюдал осложнения лишь у 3,2% оперированных больных. Интереные данные приводит Kazarian (1970), отмечая, что применение сульфаниламидов и антибиотиков позволило значительно снизить летальность при остром аппендиците. Количество же осложнений не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (табл. 1).
Анализом статистических данных клиники за 6 лет (1965-1971 гг.) установлено, что из общего числа оперированных больных (5100) осложнения наблюдались у 506 (9,92%), умерло за этот период - 12 (0,23%). Сведения о частоте различных осложнений приведены в соответствующих разделах.

ТАБЛИЦА 1. Соотношение частоты перфораций, осложнений и летальности при остром аппендиците по Kazarian

	До антибиотиков	Сульфанил амиды	Современные данные
Количество больных
Процент перфоративных
аппендицитов
Процент осложнений
Летальность

Рассматривая причины неблагоприятных исходов хирургического лечения аппендицита, большинство хирургов ссылаются на следующие: запоздалое поступление, поздняя диагностика в отделении, сочетание острого аппендицита с другими заболеваниями, преклонный возраст больных (Т. Ш. Магдиев, 1961; В. И. Стручков и Б. П. Федоров, 1964, и др.).
При изучении причин послеоперационных осложнений следует выделить основные их группы. Сюда относится поздняя диагностика заболевания. Несомненно, степень развития патологического процесса, возникновение ряда патологических симптомов со стороны смежных органов, реакция брюшины, определенные сдвиги в ряде систем заболевшего организма сами по себе определяют характер течения послеоперационного периода и становятся причиной важнейших послеоперационных осложнений.
Второй причиной являются особенности течения патологического процесса у данного индивидуума. Течение заболевания находится в тесной связи с индивидуальными особенностями организма, его развитием, иммунобиологическими свойствами, наконец, запасом его духовных сил, возрастом больного. Перенесенные в прошлом заболевания, да и просто пережитое, подрывают силы человека, снижают его резистентность, способность к борьбе с различными вредными влияниями, в том числе с инфекционным началом.
Однако обе эти группы причин должны, вероятно, считаться создающими фон, на котором в дальнейшем протекает заболевание или развившееся осложнение. Необходимость учета их очевидна. Это должно нацелить хирурга в отношении выбора метода обезболивания и подсказать определенные тактические приемы, чтобы предупредить развитие грозных осложнений или смягчить их.
В какой мере правомерно рассматривать осложнения, возникшие у больного в послеоперационном периоде в связи с перенесенным вмешательством, если основной их причиной были патологические состояния, установленные еще до операции? Это касается и тех осложнений, которые явились следствием преходящих моментов и выявились уже в послеоперационном периоде. Этот вопрос является чрезвычайно важным, он неоднократно привлекал к себе внимание хирургов. В последнее время в специальных журналах по этому вопросу проведена дискуссия, возникшая по инициативе Ю. И. Датхаева. В ней приняли участие ряд известных хирургов нашей страны: В. И. Стручков, Н. И. Краковский, Д. А. Арапов, М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович. Большинство участников дискуссии сочли правильным рассматривать раздельно осложнения самого заболевания и послеоперационные осложнения. Совершенно особую группу составляют сопутствующие заболевания, иногда весьма тяжелые, даже приводящие больных к гибели. По предложению некоторых авторов (М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович), они не могут включаться в группу послеоперационных осложнений.
Можно согласиться с мнениями участников дискуссии в том, что указанные осложнения не являются послеоперационными в прямом смысле этого слова, то есть они не являются результатами неправильных тактических установок и определенных технических погрешностей, самого вмешательства. Вместе с тем, по многим соображениям, они должны рассматриваться в этой общей группе.

Одним из самых часто встречающихся заболеваний у людей, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, является воспаление аппендицита.

Атрофированная часть толстой кишки и является аппендиксом, похож он на червеобразный отросток слепой кишки. Образуется аппендикс между толстой и тонкой кишкой.

Врачи отмечают, что предугадать и предупредить недуг достаточно сложно. Специалисты не рекомендуют пить обезболивающее в случае с аппендицитом.

Прием будет мешать врачу поставить правильный диагноз пациенту. Заниматься этим должен исключительно специалист, который назначит пройти УЗИ.

Благодаря ним можно будет понять, какая форма у воспалившегося аппендикса. Он может быть закупоренным или же вздутым. Удалять его можно исключительно хирургическим путем.

Формы аппендицита

На сегодняшний день заболевание делят на острую и хроническую форму. В первом случае клиническая картина является ярковыраженной.

Пациенту очень плохо, а потому без экстренной госпитализации не обойтись. При хронической форме больной ощущает состояние, которое вызвано перенесенным острым воспалением с отсутствием симптоматики.

Типы аппендицита

Сегодня известно 4 типа аппендицита. Это: катаральный, флегмонозный, перфоративный; гангренозный.

Диагноз катаральный аппендицит ставится в том случае врачом, если было отмечено проникновение лейкоцитов в оболочку слизистой червеобразного органа.

Флегмонозный сопровождается наличием лейкоцитов в слизистой, а также иных глубоких слоях ткани аппендикса.

Перфоративный наблюдается в том случае, если стенки воспаленного отростка слепой кишки были разорваны, а вот гангренозный аппендицит представляет собой пораженную лейкоцитами стенку аппендикса, которая полностью омертвела.

Симптоматика

К симптомам заболевания стоит отнести:

• острую боль в области живота, а точнее в правой половине в районе паховой складки;
• повышение температуры тела;
• рвоту;
• тошноту.

Боль будет постоянной и тупой, если же попытаться сделать поворот туловища, она станет еще сильнее.

Нужно заметить, что не исключен случай, когда после сильного приступа боли синдром исчезает.

Больные примут это состояние за то, что им стало лучше, но на самом деле утихание боли несет в себе большую опасность, указывая, что фрагмент органа отмер, не просто так нервные окончания перестали давать реакцию на раздражение.

Заканчивается подобное успокоение боли перитонитом, который является опасным осложнением после аппендицита.

Также могут наблюдаться в симптоматике проблемы с ЖКТ. Человек будет ощущать чувство сухости во рту, его может беспокоить диарея, жидкий стул.

Давление может скакать, сердцебиение увеличиваться до 100 ударов в минуту. Человека замучает одышка, которая будет спровоцирована нарушенной работой сердца.

Если же у пациента хроническая форма аппендицита, то все вышеуказанные симптомы не проявляются, за исключением болевых ощущений.

Самые распространенные осложнения после аппендицита

Конечно же, доктора ставят перед собой задачу исключить все осложнения после удаления аппендицита, но порой их просто не избежать.

Ниже будут представлены самые распространенные последствия аппендицита.

Перфорация стенок аппендикса

В данном случае наблюдается разрывы на стенках червеобразного отростка. Содержимое его окажется в брюшной полости, а это провоцирует сепсис иных органов.

Инфицирование может быть весьма тяжелым. Не исключен летальный конец. Подобная перфорация стенок аппендицита наблюдается у 8-10% больных.

В случае, если это гнойный перитонит, то риск смерти высок, а также не исключены обострения симптомов. Такое осложнение после аппендицита наблюдается у 1% пациентов.

Аппендикулярный инфильтрат

Данные осложнения после проведения операции по удалению аппендицита наблюдаются в случае спайки органов. Процент подобных случаев — 3-5.

Начинается развитие осложнения на 3-5 сутки после образования заболевания. Сопровождается болевой синдром нечеткой локализацией.

Со временем боль утихает, а в области брюшной полости появляются контуры воспаленной области.

Инфильтрат с воспалением приобретает выраженные границы и плотную структуру, а также будет наблюдаться напряжение рядом расположенных мышц.

Около 2-х недель опухоль будет отходить, а боли прекратятся. Температура также стихнет, а показатели крови придут в норму.

Во многих случаях не исключено, что воспаленная часть после аппендицита станет причиной развития абсцесса. О нем будет рассказано ниже.

Абсцесс

Развивается заболевание на фоне нагноения аппендикулярного инфильтрата или же операции в случае диагностирования перитонита.

Как правило, на развитие заболевания уходит 8-12 суток. Все абсцессы нуждаются в скрытии и санировании.

В целях улучшения оттока гноя, врачи ставят дренаж. Во время лечения осложнения после аппендицита принято использовать антибактериальные средства медикаментозной терапии.

Если имеется подобное осложнение после аппендицита необходимо провести срочное оперативное вмешательство.

После этого больного будет ждать долгий реабилитационный период, сопровождающийся медикаментозным лечением.

Осложнения после аппендэктомии

Даже если операцию по удалению аппендицита провели до момента наступления тяжелой симптоматики, это еще не дает гарантии, что осложнений не будет.

Многие случаи летальных исходов после аппендицита заставляют людей обращать более пристальное внимание на любые тревожные симптомы.

Ниже будут указаны самые распространенные осложнения, которые могут возникнуть после удаления воспаленного аппендикса.

Спайки

Одна из самых частых патологий, которая появляется после удаления аппендикса. Сопровождаются тянущими болями и дискомфортом.

Диагностику провести сложно, ведь УЗИ и рентген их не видят. Нужно провести курс лечения рассасывающими препаратами и прибегнуть к лапароскопическому методу удаления спаек.

Грыжа

Явление действительно частое после аппендицита. Наблюдается выпадение части кишечника в область просвета между волокнами мышц.

Выглядит грыжа, как опухоль в районе шва, увеличивающаяся в размерах. Предусмотрено оперативное вмешательство. Хирург подошьет ее, усечет или же удалит часть кишки и сальника.

Абсцесс

Возникает в большинстве случаев после аппендицита с перитонитом. Он способен инфицировать органы.

Необходим курс антибиотиков и особых физиотерапевтических процедур.

Пилефлебит

Очень редкое осложнение после операции по удалению аппендицита. Наблюдается воспаление, которое распространяется на область воротной вены, брыжеечной вены и отросток.

Сопровождается повышением температуры, тяжелым поражением печени, острыми болевыми ощущениями в области брюшной полости.

Если же это острая стадия патологии, то все может привести к смерти. Лечение сложное, нужно введение антибиотиков в системы воротной вены.

Кишечные свищи

Встречается после аппендицита у 0,2-0,8% человек. Кишечные свищи образуют тоннель в области кишечника и кожи, порой и в стенках внутренних органов.

Причинами их появления могут быть плохие санации гнойного аппендицита, ошибки врача-хирурга, воспаления тканей во время дренирования внутренних ран и очагов развития абсцесса.

Лечить патологию сложно. Иной раз врачи назначают резекцию пораженного места, а также проведение удаление верхнего слоя эпителия.

Нужно заметить, что появление осложнения способствует игнорирование советов врача, отсутствие не соблюдений правил гигиены, нарушения режима.

Ухудшение состояние может наблюдаться и на 5-6 сутки после проведения операционного вмешательства.

Это будет говорить о развитии патологических процессов во внутренних органах. Во время послеоперационного периода не исключены случаи, когда нужно будет проконсультироваться с лечащим врачом.

Не стоит избегать этого, напротив, ваш организм дает сигналы, что развиваются иные недуги, они даже могут не иметь отношения к аппендэктомии.

Важно уделять должное внимание своему здоровью и не стесняться обращаться за помощью к врачу.

Повышение температуры тела

Воспалительный процесс может затронуть и иные органы, а потому не исключено возникновение дополнительных проблем со здоровьем.

Женщины часто страдают от воспаления придатков, что затрудняет диагностику и точную причину заболевания.

Зачастую, симптомы острой формы аппендицита можно спутать с подобными патологиями, а потому врачи назначают осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза, если операция не является экстренной.

Также повышение температуры тела говорит о том, что возможен абсцесс или же иные заболевания внутренних органов.

Если же температуры поднимется после проведения операции, то нужно пройти дополнительный осмотр и сдать анализы снова.

Расстройства пищеварения

Поносы и запоры могут говорить о сбое в работе функций ЖКТ после аппендицита. В это время пациенту тяжело с запорами, тужиться и напрягаться нельзя, ведь это чревато выпячиванием грыж, разрывами швов и прочими проблемами.

Чтобы не было расстройства пищеварения, нужно придерживаться диеты, следя за тем, чтобы стул не был закреплен.

Болевые приступы в животе

Как правило, на 3-4 недели болевых ощущений после операции не должно быть. Столько времени требуется, чтобы прошел процесс регенерации тканей.

В некоторых случаях боль говорит о грыжах, спайках, а потому не нужно пить обезболивающие, стоит обратиться к врачу.

Стоит заметить, что аппендицит часто встречается в медицинской практике врачей. Патология нуждается в срочной госпитализации и операции.

Все дело в том, что воспаление может быстро перейти на иные органы, что повлечет за собой много тяжелых последствий.

Дабы этого не было, важно своевременно прийти на прием к врачу, вызвать скорую. Не игнорируйте те сигналы организма, которые говорят о развитии недуга.

Аппендицит опасен, ни раз даже при проведенной удачно операции наблюдались смертельные исходы, что уже говорить о том, когда пациенты пренебрежительно относятся к своему здоровью.

Профилактика

Особых профилактических мер аппендицита не существуют, но есть некоторые правила, которые стоит соблюдать, чтобы снизить риск развития воспаления в области червеобразного отростка слепой кишки.

1. Отрегулируйте рацион питания. Умерьте потребление в рационе свежей зелени (петрушки, зеленого лука, укропа, щавеля, салата), твердых овощей и спелых фруктов, семечек, жирных и копченых угощений.
2. Следите за здоровьем. Стоит обращать на все сигналы о сбое в своем организме. Ни раз были в медицинской практике зафиксированы случаи, когда воспаление аппендикса было спровоцировано проникновением в него патогенных микроорганизмов.
3. Проводите выявление глистных инвазий, а также своевременное лечение.

Подводя итоги

Пусть аппендицит и не относят к опасным заболеваниям, но у патологии есть большой риск развития осложнений после оперативного удаления отростка слепой кишки. Как правило, они проявляются у 5% людей после аппендицита.

Пациент может рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь, но важно не упустить момент и обратиться к врачу своевременно.

Нужно носить бандаж, женщины могут надеть утягивающие трусики. Эта мера будет способствовать не только исключению осложнений после аппендицита, но и сохранению шва аккуратным, не вызвав его дефективность.

Обращайте внимание на свое здоровье, а уж если и был выявлен аппендицит, постарайтесь делать все, что указывает врач во избегание проблем в будущем.

Полезное видео

Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]

Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.

По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.

К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.

Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.

Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].

Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.

Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.

Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.

Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.

Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.

На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.

После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе .

Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.

С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.

После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных .

Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.

Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].

ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки . Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.

ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].

Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.

Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.

Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].

Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.

ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.

ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.

Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.

Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.

Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.

Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.

Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок.5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.

Рисунок 5. Схема распространения гнойников при остром аппендиците (поБ.М.Хрову):
а—внутри брюшинное расположение отростка (вид спереди): 1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс а полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; 6 — подлеченочный абсцесс; 7—левосторонний подвздошный абсцесс; 8—межкишечный абсцесс; 9— внутрибрюшинный абсцесс; б — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку): 1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит, 3 — поддиафрагмальный (внебрюшинный) абсцесс; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 — забрюшинная флегмона; 6 — тазовая флегмона

При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.

Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.

Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).

Рисунок 6. Распространение разлитого перитонита аппендикулярного происхождения на всю брюшину (схема)

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).

Рисунок 7. Развитие множественных абсцессов печени при остром деструктивном аппендиците, осложненном пилефлебитом

Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.

Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.

Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.

При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.

Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.

Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).

Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.

В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.

Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.

Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.

Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.

Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.

Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.

Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.

При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.

Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.