Анестезиология и реаниматология. Анестезиология и реаниматология: конспект лекций
Доклад в рамках V Всероссиской междисциплинарной научно-практической конференции "Критические состояния в акушерстве и гинекологии". В лекции представлены акушерские показания и противопоказания эпидуральной анальгезии. Также рассматриваются случаи, когда данное обезболивание влияет на неправильное вставление.
Записки врача: Когда результат есть!
Оценили необходимые показатели крови - результаты в пределах референсных значений. Противопоказаний нет - начато медикаментозное лечение - КОК (3 месяца). А где-то месяца через два, на шестой день цикла, при контрольном УЗИ киста яичника значительно уменьшилась. Все счастливы, но…
Еще через пару месяцев девушка пожаловалась на периодические боли в нижних отделах живота: боли тянущего характера. Провели УЗИ органов малого таза: эндометриоидная киста правого яичника? Далее, учитывая отсутствие эффекта от проводимого лечения, выполнена лапароскопическая диагностика.
В итоге, диагноз: эндометриоидная киста левого яичника. Проведена цистэктомия справа. После операции назначена на шесть месяцев Визанна. Из побочных эффектов - перепады настроения, но с кем они не случались?.. А вот буквально пару дней назад пациентка сама нам позвонила и рассказала, что наступила долгожданная беременность.
Конечно, нет гарантий, что эндометриоз покинул эту пациентку навсегда. Но то, что сложно вылечить, необходимо по максимуму компенсировать!
Министерство здравоохранения РФ
Министерство здравоохранения РФ
Новокузнецкий государственный институт
усовершенствования врачей
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Избранные лекции по анестезиологии и реаниматологии
Под редакцией профессора, доктора медицинских наук
Ю.А. Чурляева
Новокузнецк 2002
Издание подготовлено редакционной коллегией в составе:
Профессор Ю.А. Чурляев, Ю.И. Михайловичев, Е.В. Григорьев
Компьютерная верстка и оригинал-макет: Е.В. Григорьев
Адрес издательства
Издание настоящей книги осуществлено при поддержке:
Новокузнецкого ГИДУВа,
ООО «Управление социальными объектами»
Посвящается 75-летию со дня основания
Новокузнецкого ГИДУВа
Редактор сборника лекций, который Вы держите в руках, уважаемый читатель, обратился ко мне с просьбой написать предисловие к этой книге. Я… Лев Толстой советовал браться за перо тогда, когда “есть что сказать людям”.…Авторский коллектив
1. Чурляев Юрий Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, заведующий кафедрой… 2. Михайловичев Юрий Иванович – врач анестезиолог-реаниматолог высшей… 3. Кондранин Геннадий Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент (родился 19 июня 1939 г.) Окончил Новосибирский…КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
НОВОКУЗНЕЦКОГО ГИДУВа
Будучи организатором и руководителем первой в Сибири кафедры анестезиологии, профессор А.А. Червинский явился основоположником сибирской школы… В деле специализации и повышения квалификации врачей анестезиологов –… Можно сказать, что с этого времени начался расцвет молодой науки. Действительно, заведующие отделениями были молоды,…Профессор Червинский Анатолий Александрович
Организатор первой в Сибири кафедры анестезиологии-реаниматологии. Родился в 1928 году в городе Симферополе. Окончил Крымский медицинский институт в… А.А. Червинский много сделал для обучения и воспитания… Анатолий Александрович Червинский был наделен талантом вдохновлять людей на творческий поиск. Благодаря ему многие…НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ПАТОГЕНЕЗА И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) кроме медицинских аспектов, обусловленных значительной ее распространенностью (более 4 случаев на 1000… В этой лекции мы освещаем некоторые вопросы современной классификации, так как… По виду повреждения головного мозга выделяют: 1) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной…Фазы клинического течения травматической патологии головного мозга
Понятие фазность, охватывая весь спектр клинических проявлений ЧМТ, есть интегральное выражение ее патофизиологической и клинической сущности.… Выделяется пять фаз в клиническом течении травматической патологии головного… I. Фаза клинической компенсации. Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует.…Клинические формы черепно-мозговой травмы
2. Ушиб мозга легкой степени. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренная брадикардия или тахикардия,… 4. Ушиб головного мозга средней степени. Наряду с общемозговой и очаговой… Патоморфологически ушиб мозга средней степени характеризуется мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками…Критерии оценки тяжести пострадавших при черепно-мозговой травме
Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент. Однако это не предполагает обязательного соответствия морфологическому субстрату… Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая… Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой.Г.В.Кондранин
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В 1963 году в г. Новокузнецке под руководством профессора А.А. Червинского был создан центр «Искусственная почка». Его целью было и остается не… ОПН - неспецифическое поражение почек, возникающее после тяжелых агрессий…Патогенез и патофизиология почек
1. Нарушение кровообращения в почках с гипоксией коркового слоя 2. Гипоксический отек клеток, повышение внутрипочечного давления 3. Высокое содержание токсических веществ, вследствие их концентрации.Клиника острой почечной недостаточности
Общая гипергидратация – частое и грозное осложнение ОПН. Ее возникновение обусловлено массивной трансфузионной терапией, зачастую необходимой при… Внеклеточная гипергидратация при хорошо компенсированной работе сердечного… Следующим ранним и грозным нарушением водно-электролитного баланса является гиперкалиемия. Калий – основной…Ю.И. Михайловичев
Нейровегетативная защита как компонент современного наркоза
Современный наркоз является комбинированным. Это обусловлено тем, что стоящие перед ним задачи не могут быть выполнены одним каким-то «идеальным»… Идея многокомпонентного наркоза была выдвинута Джорджем Крайлем,… Считается, что операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под…Ю.И. Михайловичев
Осложнения наркоза
Осложнениям наркоза с самого начала становления нашей специальности придавали анестезиологи большое значение. Ведь когда больной без оговорок идет… Чти же такое анестезиологическое осложнение? В своей известной книге… По мнению большинства исследователей, самыми грозными осложнениями, ведущими к анестезиологической летальности,…Е.В. Григорьев
Принципы интенсивной терапии септического шока
Диагноз септического шока можно поставить, если к нижеприведенным критериям сепсиса добавляется: 1) систолическое АД не поднимается выше 90 мм рт.ст., несмотря на достаточно… 2) тенденция к олигоурии (<30 мл/час), несмотря на адекватное жидкостное обеспечение,Сепсис – системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов
§ клинико-лабораторные признаки синдрома полиорганной недостаточности. Основные принципы интенсивной терапии септического шока можно… 1. Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии. Это связано не только с проведением самой интенсивной…Поддержание газообмена
Обычными критериями перевода на ИВЛ являются: РО2 < 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, РСО2 > 50 мм рт.ст. в сочетании с… Режим ПДКВ улучшает газообмен при СОЛП, но нередко это улучшение может…Коррекция гемодинамики
Клинически септический шок проявляется вначале бурной гипертермической реакцией с ознобом, гиперемией кожи, тахикардией и стабильным артериальным… Период тёплой нормотонии сменяется тёплой гипотонией, которая является первым… Затем происходит периферическая вазоконстрикция, открывая фазу холодной гипотонии, которая приводит к необратимому…Антимедиаторная терапия
§ иммунотерапия с использованием антител против эндотоксина и его компонентов, § применение моноклональных антител против различных цитокинов, § подавление перекисного окисления клеток и тканей (эффекта кислородных радикалов) и увеличение антиоксидантной…Антибактериальная терапия
Трудности определения специфической направленности антибактериальной терапии предполагает использование химиотерапевтических средств (ХТС) с… Препаратом выбора является карбапенемы – тиенам или меронем. Спектр этих ХТС… При явных признаках анаэробного компонента сепсиса и септического шока (перитониты, панкреонекрозы, холангиты) может…Ликвидация очага инфекции
Однозначного мнения нет о толерантности и критериях эффективной терапии для проведения операции. Во-первых, пока не улучшены до какого-то хотя бы минимально допустимого… Понятия «поздняя» или «ранняя» операция не точны. Если больной сравнительно легко поддаётся интенсивной терапии и…Е.В. Григорьев
Принципы диагностики и интенсивной терапии
Травматического шока
Клиника и диагностика травматического шока
Основная цель любой классификации - создание удобных и быстрых критериев определения диагноза и тяжести шока с соответствующей реакцией врача с… Клинические признаки шока отсутствуют при снижении ОЦК до 10% (8 мл/кг массы… Степень I (шок компенсированный): минимальная тахикардия, незначительное снижение АД, признаки периферической…Критерии шока
· показатели артериального давления (значение описано выше) и частота сердечных сокращений, · измерение диуреза - за единицу времени, объективно отражает функцию почек,… · градиент температур - разница температур центральной (прямая кишка или пищевод) и на 1 пальце стопы (подмышечная…Интенсивная терапия
2. Стабилизация и коррекция объема циркулирующей крови: - коррекция венозного возврата, - восстановление уровня глобулярного объема крови,А.М. Макаренко
МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Гиппократ К методам активной детоксикации относятся все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия…Физиогемотерапия
Термин «физиогемотерапия» объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и т.д.
Ультрафиолетовое облучение крови является наиболее доступным и хорошо изученным, предложенный для клинического применения в 1928 г. (Knoff).
В соматогенной фазе отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов и т.д. УФОК служит… Показания:гипоксические иммунодефицитные состояния, гнойно-септические… Осложнения:при передозировке УФОК могут быть обусловлены гипероксигенацией и вызванными ею нарушениями легких и…Электрохимическое воздействие
Гипохлорид натрия представляет собой соединение с небольшой молекулярной массой и малыми структурными размерами, поэтому он может свободно проникать… Также гипохлорит оказывает сильное антисептическое действие. Бактерицидное…RH + NaClO ® ROH + NaCl
Введение гипохлорита проводится внутривенно только в центральные вены в связи с ожигающим эффектом на интиму сосудов и развития флебита вен.… Плазмаферез Метод детоксикации организма, путем удаления плазмы (от греч. «apheresis» – удаление) с последующим адекватным ее…Перитонеальный диализ
Техника перитонеального диализа не сложна. Под местной анестезией делается лапароцентез и ставится перфорированный полиэтиленовый катетер в брюшную… Более эффективным считается так называемый проточный перитонеальный диализ,… Метод перитонеального диализа по эффективности выше метода форсированного диуреза. Особенную ценность его составляет…Диализ
Метод (от греч. Dialisis – разложение, разделение) удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.
Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Гремом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор, отделяют от чистого растворителя диализирующего) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей дифузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.
В качестве полупроницаемых мембран используют естественные – (серозные оболочки) и искусственные мембраны – (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.
Впервые с целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей применил диализ в 1913 г. Абелем, через трубочки коллодия, создав прототип аппарата искусственная почка. Клинический вариант такого аппарата для лечения больных предложил Кальф в 1943 г. В нашей стране был проведен первый гемодиализ (ГД) в1958г. А.Я.Пытелем, Н.А.Лопаткиным.
Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации. Метод ультрафильтрациипозволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы искусственной почки.
Одним из недостатков этого метода являетя образование «вторичной мембраны» за счет того, что полимерная полупроницаемая мембрана, омываемая потоком крови с одной стороны и потоком диализата с другой стороны, приобретает электрический заряд, способный фиксировать молекулы белка плазмы на ее поверхности. Это приводит к образованию слоя белков и даже клеток крови, носящего название «вторичной мембраны». Значительное трансмембранное давление (более 200 мм рт. ст.) усиливает образование «вторичной мембраны» и может явиться причиной снижения проницаемости диализатора, а также причиной его тромбоза. Кроме того, при трансмембранном давлении свыше 500 мм рт. ст. возможен разрыв мембраны.
При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, так называемый сухой диализ, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма.
Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами обладающими малой и средней молекулярной массой.
Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа(РГД).Ранний гемодиализ необходимо проводить в первые 6 час с момента отравления в фазу резорбции, можно в начальной стадии элиминации.
Оценка эффективности ГД обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность.
В клинической практике в настоящее время РГД применяется при тяжелых отравлениях:
1. Барбитуратами длительного действия (люминал – связь с белком 5%), так за 1 час ГД из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25 – 30 час.
2. Соединения тяжелых металлов и мышьяка (необходимо проводить ГД под прикрытием антидотной терапии с использованием Унитиола – который разрывает связь с белком и создает условия для удаления из организма. Продолжительность ГД должна составлять 10-12 час.)
3. Дихлорэтаном (даже по подозрению).
4. Метиловый спирт (под прикрытием антидота и также по подозрению).
5. Этиленгликоль (даже по подозрению).
7. Хинин, пахикарпин.
8. Противотуберкулезные препараты.
9. Бледная поганка (даже по подозрению).
При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений. Если при проведении ГД нет положительной клинической динамики, то продолжать ГД нецелесообразно.
Общепринятыми показателями эффективности РГД при лечении острых отравлений являются следующие:
1. Степень и скорость снижения концентрации токсического вещества в крови.
2. Количественное определение токсичного вещества в диализирующем растворе.
3. Расчет клиренса по формуле
Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсичных веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата искусственная почка.
Так, при использовании отечественных аппаратов клиренс барбитуратов составляет 15 мл/мин., для нембутала до 35 мл/мин., дихлорэтана – около 40 мл/мин., метилового спирта около 150 мл/мин. При применении современных диализаторов гемофлоу и др. клиренс увеличивается на 30%.
При гемодиализе форсированный диурез проводить нецелесообразно из-за опасности дестабилизации гемодинамики, поэтому форсированный диурез проводится в перерывах.
Подключение аппарата искусственная почка у больных с острыми отравлениями считается наиболее выгодным способом артерия – вена с помощью предварительно вшитого артерио-венозного шунта в нижней трети одного из предплечий. Общая гепаринизация проводится из расчета 250 ЕД/кг. Оптимальная скорость 100 – 150 мл/мин, выше скорость нецелесообразна в связи с уменьшением элиминации токсического вещества из крови.
Противопоказаниями к проведению операции РГД является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт.ст.
В процессе гемодиализа формируется определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови:
1. Положительная клиническая динамика, которая сопровождается выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение безусловно, связано со степенью очищения организма от ядов.
2. Положительная динамика, которая не сопровождается параллельным снижением концентрации ядов в крови. У некоторых больных этой группы через 1 – 5 час. После окончания ГД наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение ГД до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении ГД (через 4 –6 часа после отравления).
3. Заметное снижение концентрации ядов в крови, которое не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего ГД длительного коматозного состояния (например при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами) которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании ГД спустя 20 часов и более после отравления.
Применение ГД в 1 сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных. А в более поздние сроки – только 25%. В последнее время получены убедительные данные об эффективности ГД в первые 4-6 час острого отравления ФОС. Например. Клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса – 48 мл/мин. ГД дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2-3 сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метаболитов ФОС, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохроматографического анализа. Поэтому рекомендуется многократное применение ГД до 10 сеансов (пока все метаболиты не выведутся).
Осложнения ГД:
1. Технические – перфорация мембран; тромбоз в кровопроводящей системе; ошибки и погрешности в составлении диализируюшего раствора
2. Медицинские – гипотензия, гиповолемия, гипергидратация, водно-электролитные нарушения, кровотечение.
Гемосорбция
В иностранной литературе экстракорпоральную перфузию крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами с целью элиминации из неё… Сорбционная способность основана на физико-химических свойствах… Фиксация химических соединений на сорбенте (адсорбция) достаточно сложный процесс, который обусловлен силами…Н.В. Никифорова
ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР
При рассмотрении процессов в ЦНС необходимо помнить, что существуют практически три основных барьера: 1. Гематоэнцефалический (барьер кровь-мозг) 2. Гематоликворный (барьер кровь-ликвор)Э.Н. Денисов, М.Г. Чеченин
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Список сокращений
ЧМТ – черепно-мозговая травма
МК – мозговой кровоток
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ВЧД – внутричерепное давление
ЦПД – церебральное перфузионное давление
ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма
ПДКВ – положительное давление конца выдоха
ЦНС – центральная нервная система
ЖЕЛ – жизненная емкость легких ТКЦО – транскраниальная церебральная оксиметрия ОПЛ – острое повреждение легких.К молодому реаниматологу. Введение в специальность
Прошедшее двадцатое столетие было отмечено многими выдающимися открытиями в медицине. Возникли новые врачебные специальности, среди них видное место занимает реаниматология. Реаниматология – это наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только угасших жизненных функций организма. Термин «реаниматология» (от латинского re – вновь и aminare – оживлять, одушевлять) предложил в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште наш выдающийся ученый, ныне здравствующий академик АМН России (родился в 1909 г) Владимир Александрович Неговский. Им, молодым врачом с трехлетним стажем, в 1936 году с помощью академика Н.Н. Бурденко была создана Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии, преобразованная в 1985 году в Институт общей реаниматологии в г. Москве (директор – член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Мороз), единственный филиал которого находится вот уже 10 лет в г. Новокузнецке (директор – профессор Ю.А. Чурляев).
Кроме термина «реаниматология» в нашей специальности и в медицине вообще (как отечественной, так и зарубежной) существует понятие «реанимация». Это более узкое понятие, означающее систему мероприятий, направленных на восстановление или замещение грубо нарушенных или утраченных жизненных функций организма. К ним в первую очередь относятся искусственное дыхание и массаж сердца. Таких больных в отделении реанимации около 0,5 %. В научной литературе и в жизни часто употребляется термин «интенсивная терапия». Интенсивная терапия является неотъемлемой частью реаниматологии, из определения которой следует, что ее первейшей задачей является предотвращение развития тяжелых состояний. Во многих случаях, когда нет непосредственной угрозы для жизни пациентов, такие больные концентрируются в так называемых палатах интенсивной терапии для послеоперационных больных в хирургических отделениях, в отделениях кардиологии, неврологии и т.д. В литературе англоязычных стран существуют термины: Intensive Care и Critical Care. Под первым подразумевают профилактику тяжелых состояний, а под вторым – собственно реанимацию. Нужно сказать, что слово реанимация и в научной литературе, и в жизни все чаще употребляется вместо термина интенсивная терапия. И это, как считает академик В.А. Неговский, правомочно и закономерно.
Как и всякая наука, реаниматология имеет свои определения, термины, понятия. Важнейшим является термин «клиническая смерть». Если раньше, лет 50-55 тому назад, намереваясь бороться за жизнь больного до конца, врачи говорили слова: «нужно бороться до последнего вдоха, до последнего удара сердца», то реаниматология это кардинально пересмотрела. Доказано, что между остановкой дыхания и сердца и абсолютной (биологической смертью) есть период в 5-6 минут, когда специальными приемами человека можно оживить. Этот период между жизнью и смерть и был назван клинической смертью. Интересно, что английский эквивалент «near death» буквально означает «рядом смерть». О возможности вернуть к жизни почти умершего (по крайне мере по внешним признакам) человека в ближайшие минуты врачи догадывались давно. Любопытно название руководства, вышедшего в России в конце XVIII века – «Краткое наставление в пользу утопших или способ сохранения жизни таким, которые кажутся мертвыми».
В основе понятия клинической смерти лежит представление о стадийности умирания. Вначале умирают более ранимые, филогенически более молодые структуры – клетки мозга, а затем – более древние – дыхание, кровообращение. Восстановление утраченных функций идет в обратном порядке. Эти конечные стадии жизни человека называют терминальным состоянием (от латинского terminalis - конечный). К ним относят: предагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Предагональное умирание – это этап умирания, характеризующийся резким снижением артериального давления, тахикардией, затем брадикардией, брадиапноэ, прогрессирующим угнетением сознания. Предагональное состояние тождественно четвертой степени шока. Агония – это этап умирания, для которого патогномонична последняя вспышка жизнедеятельности. Высшие отделы мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. Отмечается некоторое повышение артериального давления, усиление дыхания, которое имеет патологический характер и не способно обеспечить нормальный газообмен. Агония весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненный функций, то есть клинической смертью. По современным понятиям клиническая смерть – это своеобразное временное гипоксическое прекращение жизнедеятельности мозга как единого целого, гипоксический анабиоз. Такое представление о клинической смерти подтверждается хорошо известным фактом, что обычный период в 5-6 минут оживления в этой терминальной стадии может быть удлинен до 30-40 минут при гипотермии (например, при утоплении в холодной воде). Таким образом, обратим внимание на важнейший постулат реаниматологии: примат отдается мозгу, «реаниматология - это, в конечном счете, неврологическая наука» (В.А. Неговский).
Из этого основного постулата реаниматологии пристекают важнейшие практические положения: кому, когда и сколько проводить реанимационные мероприятия при клинической смерти: реанимация может помочь только при быстром умирании, при медленном характере угасания жизненных функций организма реанимация бесполезна. Так как для спасения организма человека в клинической смерти нам отпущено считанные минуты, реанимационные мероприятия должны начинаться как можно раньше. Как говорят реаниматологи, реанимация должна быть быстрой и умелой. Начинать ее нужно с искусственного дыхания. Ценность скорейшего вдоха столь велика, что не следует даже в условиях клиники пренебрегать таким приемом, как дыхание «рот в рот». Считается «золотым правилом», что первым должен сделать вдох тот, кто первым заметил остановку дыхания.
О реанимации при остановке сердца нелишне напомнить следующее. Не в упрек предшествовавшему нам славному поколению беззаветных врачей, считавшим, что при остановке сердца его сокращения нужно вызывать срочным введением лекарства, современные реаниматологи признают это неверным. Главной задачей в такой ситуации является восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственной систолы массажем сердца. Показанием к массажу сердца следует считать так называемое «неэффективное кровообращение» или «синдром малого выброса», проще говоря отсутствие пульсации на крупных (сонных или бедренных) артериях. Для верификации этого не нужно выслушивать сердечные тоны или делать ЭКГ. Кстати, из кардиохирургии мы знаем, что электрическая систола сохраняется некоторое время после прекращения механической систолы сердца. Очень верно об этом написали чешские реаниматологи в своем руководстве (Г. Кеслер с соавт. Реанимация. Прага, 1968, с. 171): “Малоопытный врач большей частью отказывается верить, что произошла действительно остановка сердца и теряет напрасно драгоценное время, пытаясь найти подтверждение тому, что кровообращение действительно прекратилось”. Медиками на догоспитальном этапе и в условиях стационара эффективность реанимации намного повышается благодаря: 1) ингаляции кислорода; 2) дефибрилляции сердца; 3) увеличению венозного возврата крови к сердцу инфузионной терапией; 4) коррекции метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия; 5) введению сердечно-сосудистых, гормональных средств и антигипоксантов (ГОМК). Если реанимация производится без ЭКГ-контроля и в течение 5 минут не восстанавливается сердечная деятельность, следует считать, что имеется фибрилляция сердечной мышцы и после введения адреналина в полость сердца или в вену для перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую – сделать электрическую деполяризацию сердца разрядом дефибриллятора (от 2,5 до 7 тысяч вольт в зависимости от массы тела). Если в течение 20-30 минут реанимации нет признаков успеха (не сужаются зрачки, не розовеет кожа, не ощущается пульсация на крупных артериях) и отмечается нарастающая синюшность в задних отделах шеи, туловища и конечностей, мероприятия по оживления нужно прекратить. Это положение чрезвычайно важно, так как установлено, что излишне длительная реанимация может обречь человека на вегетативное существование (с большими нарушениями нервно-психического статуса), не нужное ни самому пациенту, ни его родным, ни обществу.
В заключительной части, наверное, следует сказать несколько слов о том, кто такие реаниматологи-профессионалы, какие к ним предъявляются личностные требования, из кого они вырастают. В нашей стране большинство врачей, занимающихся реаниматологией – это анестезиологи-реаниматологи. Но во всем цивилизованном мире отмечается тенденция отделения специалистов анестезиологии и реаниматологии. Хорошо это или плохо? Это зависит от объема работы: в очень больших больницах лучше разделение, в небольших и средних – лучше и для врачей, и для руководителей служб работа анестезиологов-реаниматологов. Давно отмечено, что для реаниматолога-профессионала характерна живость характера, быстрота реакции и самообладание. За многие годы работы не приходилось видеть ни одного хорошего реаниматолога, который был бы истериком или флегматиком, этаким добродушным дядей, которых так много в других специальностях (и которых, заметим, так любят больные, родственники больных и – кинорежиссеры). Существует мнение, что реаниматологами нужно становиться из анестезиологов. Думаю, что это не обязательно. Но знать основы анестезиологии, ближайшей смежной специальности для реаниматолога очень желательно. Замечательно, когда реаниматолог может поставить катетер в перидуральное пространство для целей послеоперационного обезболивания или провести внутривенный наркоз для постановки дренажей, катетеризации вены ребенку, для купирования психоза и т.д. Замечено, что очень хорошими реаниматологами в специализированных отделениях реанимации становятся врачи из хирургических специалистов данного профиля. Так, например, есть замечательные реаниматологи травматологических стационаров из бывших травматологов, в кардиореанимации – из кардиологов, в грудной хирургии – из торакальных хирургов, в отделениях интенсивной терапии роддомов – из акушеров. Этот факт заставляет реаниматологов невольно задуматься, так как ясно, почему это происходит. А происходит это потому, что для успешной работы реаниматологу важно понимание сути хирургической ситуации. Трудно назвать хорошим специалистом реаниматолога в кардиореанимации, если он не может сам записать ЭКГ и ее прочесть (как поется в нашей шутливой песне – “если провод от ЭКГ парень тянет не к той ноге”).
Врач любой специальности просто обязан много читать по своему предмету. Как мудро заметил наш выдающийся гематолог И.А. Кассирский – “тратить свое личное время на чтение медицинских книг – общественный долг врача”. Тем более это относится к реаниматологу, тесно контактирующему с врачами других специальностей. В заключение хочется порекомендовать молодым коллегам, читающим руководства по специальности и монографии по частным разделам, не пропустить несколько книжек общемедицинского плана, написанных выдающимися врачами и учеными:
1. А. Аксельрод. Оживление без сенсаций. 1988
2. И.А. Кассирский. О врачевании. 1970
3. В.Ю. Островский. Борьба с болью, или человек на операционном столе. 1983
4. А.П. Зильбер. Этюды критической медицины. Том IV – Этика и закон в МКС. 1998
5. В.А. Неговский. Очерки по реаниматологии. 1986
6. А.П. Зильбер. Трактат об эйтаназии. 1998
7. С.С. Юдин. Размышления хирурга. 1968
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
План лекции: Определение общей анестезии, стадии наркоза. Подготовка больного к наркозу. Внутривенный наркоз, препараты применяемые для внутривенной общей анестезии. Ингаляционный наркоз (виды, недостатки, преимущества). Этапы наркоза. Методы контроля за проведением наркоза. Осложнения при проведении общей анестезии и методы их профилактики.
Общее обезболивание, или наркоз – состояние, характеризующееся временным выключением: сознания болевой чувствительности рефлексов расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.
Виды наркоза: В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют: ингаляционный наркоз неингаляционный наркоз
Стадии наркоза: Выделяют 4 стадии: I — аналгезия II — возбуждение III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня IV- пробуждение
Стадия аналгезии (I) Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3 -4 мин.
Стадия возбуждения (II) Происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Возбуждение обычно длится 7 -15 мин.
Хирургическая стадия (III) Первый уровень(III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Хирургическая стадия (III) Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III, 1 — III, 2.
Хирургическая стадия (III) Третий уровень (III, 3) — это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Хирургическая стадия (III) Четвертый уровень (III, 4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV) Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.
РИСК СМЕРТИ В СВЯЗИ С АНЕСТЕЗИЕЙ: _____________________ H. Killian, Германия, 1934: Эфирный капельный 0, 7– 1/10. 000 Эфиро-кислородный 0, 25– 0, 3/10. 000 F. M. S. Bodlander, Англия, 1975 0, 7/10. 000 G. G. Harrison, Англия, 1978 2, 2/10. 000 Lunn J. N. , Hunter A. R. , Scott D. B. , США, 1983 0, 8/10. 000 R. L. Keenan, C. P. Boyan, США, 1985 0, 9/10. 000 R. Larsen, Германия, 1995: Смерть как прямой результат наркоза: 0, 8– 0, 9/10. 000 Частичное или полное влияние наркоза: 1– 2/10. 000 Возможно, связанная с наркозом: 5/10. 000 Амбулаторная анестезия: 0, 012– 0, 029/10. 000 Harvard Medical School, США, 1998 0, 07– 0, 2/10. 000 _________________________
ИЗВЕСТНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА: Классификация ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ Американского ОБЩЕСТВА анестезиологов (Saklad, 1940) 1 (I) практически здоровые лица 2 (II) легкие компенсированные заболевания 3 (III) тяжелые без нарушения трудоспособности 4 (IV) тяжелые с потерей трудоспособности 5 (V) возможность смерти в ближайшие сутки Экстренные: либо индекс Е (Emergent), либо 1 и 2 6, 3– 5 7 НО: игнорируется объем вмешательства!
ПРЕМЕДИКАЦИЯ Наркотические анальгетики — морфин (Грин – 1863). Блокаторы NMDA-рецепторов. Анксиолитики. Нейролептики. М-холинолитики. Н 1 — и Н 2 -гистаминоблокаторы. Противовоспалительные средства. Антигипертензивные препараты
Внутривенный наркоз Преимуществами внутривенной общей анестезии являются: быстрое введение в наркоз отсутствие возбуждения приятное для больного засыпание. Однако препараты для внутривенного наркоза создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Препараты применяемые для внутривенного наркоза: Тиопентал-натрий и гексенал — производные барбитуровой кислоты, вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Раствор вводят в/в со скоростью 1 мл за 10 -15 с. Длительность наркоза — 10 -15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100 -200 мг препарата. MAX доза препарата не должна превышать 1000 мг. .
Пропофол(диприван) – Для интраоперационной анестезии В/в инфузия 50 -200 мкг/(кг х мин) Для вводной анестезии взрослым по 40 мг каждые 10 с. Для поддержания наркоза используют либо постоянную инфузию, либо повторные болюсные введения. Сон наступает сразу — «на конце иглы» . Продолжительность наркозного сна 2 -8 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Подобно барбитуратам пропофол вызывает глубокую депрессию дыхания, индукционная доза обычно вызывает апноэ. Даже более низкие дозы пропофола, которые позволяют проводить так называемую «седацию в сознании», угнетают реакцию дыхания на гипоксию и гиперкапнию. Недостатком является значительное уменьшение ОПСС, сократимости миокарда и преднагрузки, что приводит к значительному снижению артериального давления. Так же снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление.
Кетамин (кеталар) — может быть использован для внутривенного и внутримышечного, введения. Доза препарата при в/в использовании 2 -5 мг/кг; при в/м — 5 мг/кг. Используют для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон. Стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Широко используется при шоке у больных c гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и пробуждении. Оксибутират натрия — вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100 -150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с дру гими наркотическими препаратами, например барбитуратами, пропофолом. Чаще используется для вводного наркоза.
Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира фторотана севорана или газообразных наркотических веществ – закиси азота.
Виды ингаляционного наркоза Инсуффляционный - газообразное или парообразное наркотическое средство вдувают в легкие больного. Капельный - масочный наркоз с подачей летучего наркотического средства каплями. Масочный - подача наркотического средства происходит при помощи наркозной маски. Назофарингеальный - наркотическое средство подается при помощи трубок, введенных в носоглотку больного. Однолёгочный - наркотическое средство вводят лишь в одно легкое. Эндотрахеальный - ингаляционный Н. , при котором наркотическое средство подают через трубку, введенную в трахею.
Классификация Маллампати Класс1: видны мягкое небо, дужки миндалин и язычок. Класс 2: видны мягкое небо, дужки миндалин, но язычок скрыт языком. Класс 3: видно только мягкое небо. Класс 4: нельзя разглядеть и мягкого неба.
Эндотрахеальный метод наркоза Наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства. Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммар ное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ — ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирур гической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, дости гается дробным введением мышечных релаксантов.
Севофлюран(Севоран) Представляет собой галогенированный фторсодержащий эфир. Коэф. распределения кровь/газ 0, 65. Сердечно-сосудистая система. Подавляет функцию миокарда. ОПСС и артериальное давление снижаются, Связи между севофлюраном и синдромом обкрадывания коронарного кровотока не обнаружено. Система дыхания. Севофлюран вызывает депрессию дыхания и устраняет бронхоспазм Центральная нервная система. Вызывает несущественное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Снижает потребности головного мозга в кислороде. Судорог не возникает. Нервно-мышечная проводимость. Вызывает миорелаксацию, достаточную для интубации трахеи у детей без использования миорелаксантов. Почки. Незначительно снижает почечный кровоток. Печень. Снижает кровоток в портальной вене, а в печеночной артерии - увеличивает
Этапы наркоза. Этап I — введение в наркоз Этап II — поддержание наркоза Этап III — выведение из наркоза
Этап I — введение в наркоз Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, фентанил в сочетании с пропофолом, промедол с пропофолом. Часто используют и тиопентал-натрий. Тиопентал-натрия и гексенал используют в виде 1 % раствора, вводят их внутривенно в дозе 400 -500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II — поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
Нейролептаналгезия При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1 -2 мл каждые 15 -20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. При повышении артериального давления — дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III — выведение из наркоза К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О 2 , Р СО 2 , р. Н. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспорти ровать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10 -15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О 2 , Р СО 2 , р. Н, ВЕ).
Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Осложнения наркоза Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содер жимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нару шение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Регургитация Пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслабле нии сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд остав ляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селлика.
Прием Селлика Прием, предложенный Селликом в 1961 году, заключается в надавливании первым и вторым пальцами на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным позвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого. Поддержание шеи сзади второй рукой является непременным условием эффективности этого приема.
Осложнения со стороны дыхания Связаны с нарушением проходимости дыхательнмх путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметич ность и проходимость газов по дыхательном шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургиче ской стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхатель ные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента. Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Осложнения со стороны органов кровообращения Гипотензия — снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время опе рации, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушеиия ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во вре мя наркоза; 2) передозировки наркотических веществ — барби- туратов, фторотана; З) применения на фоне фторотана адрена лина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам. Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния. Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Для профилактики гипотермии необходимо следить за темпе ратурой в операционной (21 -22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажнен ных наркотических средств, осуществлять контроль за температу рой тела больного. Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует на чать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов.
Annotation
Представленный вашему вниманию конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских вузов к сдаче зачетов и экзаменов. Книга включает в себя полный курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.
Марина Александровна Колесникова
Лекция № 1. Понятие о реаниматологии
Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации
1. Трахеостомия
2. Коникотомия
3. Пункция плевральной полости
4. Пункция и катетеризация перидурального пространства
5. Люмбальная пункция
Лекция № 3. Острые нарушения сознания
Лекция № 4. Сердечно-легочная реанимация
Лекция № 5. Неотложные состояния в пульмонологии
1. Ларингоспазм
2. Тромбоэмболия легочной артерии
3. Бронхиальная астма
Лекция № 6. Неотложные состояния в кардиологии
1. Инфаркт Миокарда
2. Кардиогенный шок
3. Гипертонический криз
4. Нарушения ритма сердца, опасные для жизни
Лекция № 7. Острая почечная недостаточность
Лекция № 8. Острая печеночная недостаточность
Лекция № 9. Шок
Лекция № 10. Острые отравления
1. Отравление метиловым спиртом
2. Отравление этиловым спиртом
3. Отравление этиленгликолем (антифризом)
4. Отравление дихролэтаном
5. Отравление ядовитыми грибами (мухомор, ложные опята, сморчки, бледная поганка)
6. Отравление змеиным ядом
7. Отравления концентрированными кислотами (азотная, уксусная, серная)
8. Отравления мышьяком и его соединениями
9. Отравление щелочью
10. Отравление атропином
11. Отравление коноплей (гашиш, марихуана, анаша, план)
12. Отравление кокаином и дикаином
13. Отравление наркотическими анальгетиками (морфин, омнопон, дроперидол)
Лекция № 11. Боль и анальгетики
2. Анальгезирующие лекарственные средства
Лекция № 12. Наркоз. Виды и стадии наркоза
1. Теории наркоза
2. Подготовка больного к наркозу
3. Внутривенный наркоз
4. Ингаляционный наркоз
5. Этапы наркоза
6. Методы контроля проведения наркоза
7. Осложнения наркоза
Лекция № 13. Местная анастезия
2. Регионарная анестезия
3. Анестезия шейного сплетения (АШС)
4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)
5. Анестезия переферических нервов в области запястья
6. Анестезия нижних конечностей
7. Эпидуральная анестезия
8. Люмбальная анестезия
9. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому
Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг
Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких
Лекция № 16. Инфузионная терапия
1. Гемотрансфузия
2. Парентеральное питание
3. Дезинтоксикационная терапия
Марина Александровна Колесникова
Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций
Лекция № 1. Понятие о реаниматологии
Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».
Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») – это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть.
Интенсивная терапия – это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др.
Критическое состояние – это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратно-инструментального замещения.
Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.
Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.
Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.
Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации
Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.
1. Трахеостомия
Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития асфиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.
Техника
Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5–1 %-ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расширителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторожно вводят...