Кишечные сращения с непроходимостью (K56.5). Спаечная кишечная непроходимость у детей Рацион во время лечения

У детей - это приобретенная форма кишечной непроходимости, вызванная в брюшной полости после .

Частота спаечной кишечной непроходимости у детей составляет около 2 % всех видов операцій на органах брюшной полости. Наиболее часто спаечная непроходимость развиваются после воспалительных процессов в брюшной полости и ишемических состояний кишечника.

Причины спаечной кишечной непроходимости у детей

Повреждение брюшинного покрова при оперативных вмешательствах.
Постановка тампонов и в брюшную полость.
Инородный материал в брюшной полости в виде грубого шовного материала, перчаточного талька
Ишемические состояния в брюшной полости.

Патогенез спайкообразования связывают с нарушением процесса рассасывания воспалительных сращений и их фиброзной альтерацией с вовлечением париетальной и висцеральной брюшины. Образующиеся фиброзные сращения могут находиться между петлями кишечника, кишечником и париетальной брюшиной, париетальной брюшиной и сальником. Между указанными образованиями могут формироваться единичные спайки, создавая угрозу странгуляционной непроходимости, или диффузные плоскостные спайки с образованием кишечных конгломератов и развитием обтурационной спаечной непроходимости.

Симптомы спаечной кишечной непроходимости у детей

По клиническому течению различают раннюю форму, возникающую в течение одного месяца после операции, и позднюю, развивающуюся через несколько месяцев или лет после операции.

Ранняя спаечная у детей проявляется периодически усиливающимися болями в животе, многократной рвотой. При внешнем осмотре вздутие живота и его асимметрия, видимая перистальтика кишечника. Отсутствие стула. Рентгенологическое исследование показывает множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри над ними. Петли кишечника перерастянуты.

Поздняя спаечная кишечная непроходимость у детей проявляется внезапно схваткообразными болями в животе, многократной рвотой. Стул и газы не отходят. При внешнем осмотре живот вздут, асимметричен, видимая перистальтика кишечника. При ректальном исследовании - расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки. Рентгенологическое исследование горизонтальные уровни и газовые пузыри над ними, отсутствие или сниженное газообразование в нижних отделах.

Лечение спаечной кишечной непроходимости у детей

Лечение ранней спаечной непроходимости начинается с консервативных мероприятий и включает перидуральную анестезию, при ее отсутствии двустороннюю паранефральную прокаиновую (новокаиновую) блокаду, внутривенное введение гипертонических растворов, инъекции неостигмина метилсульфата (прозерина). очистительную клизму. Продолжительность консервативных мероприятий не более 2-3 ч. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из-за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами Процесс образования спаек связан со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат, который появляется при повреждении брюшины или при воспалении.

Если отсутствует инфекция, то фибрин в виде тонких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата претерпевают эволюцию и дают начало образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается тонким слоем мезотелия, и таким образом очень быстро (за несколько часов) восстанавливается покров брюшины. В тех случаях, когда имеется перитонит, процесс спайкообразования идет медленнее и с различными извращениями.

В экссудате в первые часы фибрина мало, и его увеличение заметно к 4–6–м суткам. Гибель мезотелия при воспалении высвобождает тромбазу, под действием которой фибриноген переходит в фибрин. Другие ферментативные процессы ведут к образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, оседая на поврежденную поверхность кишечника, образуют нежную сетку в последующем покрывающуюся мезотелием. Если по каким-либо причинам эти процессы не происходят своевременно, то в очаге повреждения появляется грануляционная ткань, которая дает начало плоскостным спайкам. Этому способствует послеоперационный парез кишечника.

В последующие 5–7 суток при благоприятном течении основного заболевания спайки обычно самопроизвольно рассасываются. Однако процесс ликвидации плоскостных спаек может быть более продолжительным, и тогда часть из них прорастает тонкими кровеносными капиллярами. Постепенно (к 4–6–й неделе) формируются отдельные шнуровидные спайки, судьба которых различна. Большинство образующихся спаек в связи с восстановившейся перистальтикой перерастягивается, истончается и атрофируется. Реже они прорастают более крупными сосудами, мышечными волокнами, нервными элементами, и рассасывание их становится невозможным.

В послеоперационном периоде у большинства детей спаечный процесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечника) множественные спайки склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для возникновения непроходимости, которая носит характер обтурационной. Подобное осложнение послеоперационного периода наблюдается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат (абсцесс) брюшной полости.

Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляют себя, но у части детей спустя месяцы или годы после перенесенной операции они могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.

Таким образом, острую спаечную кишечную непроходимость следует разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3–4 недели после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, – возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками).

Как ранняя, так и поздняя спаечная непроходимость наблюдается преимущественно после различных острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, реже возникает в связи с «плановыми» лапаротомиями. Наиболее часто спаечная непроходимость осложняет острый аппендицит.

1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость

Возникновение ранней спаечной непроходимости может произойти на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания.

Клиническая картина

У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота – более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер – появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически выявляются слабые кишечные шумы.

Пальпация живота болезненна из-за имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях.

В тех случаях, когда явления спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии (продленная перидуральная анестезия), диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния, явления пареза начинают стихать, и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким, и наступает прогрессирование пареза кишечника

Следует помнить, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходимости.

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2–3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в «плановом» порядке. Симптомы возникают внезапно на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым.

При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о возникшем сочетанном заболевании – острой механической непроходимости странгуляционного типа.

Простая форма ранней спаечной непроходимости , развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5-13–й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи.

При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Ау-скультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат формируется без заметной общей реакции со стороны больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развивающейся катастрофы в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость , возникшая на 3–4–й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости – развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга – правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника II–III степени, то консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение паретического компонента непроходимости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную перидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в перидуральное пространство продолжают в обычные сроки, и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2 %-ным содовым раствором, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2,5–3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная периду-ральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3–7 блокад (через 7-12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с периду-ральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеуса – ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

У детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечника консервативные мероприятия продолжают не менее 10–12 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, то назначают операцию. В тех случаях, когда наступило заметное улучшение общего состояния уменьшились боли и количество отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, лечение продолжают еще в течение 10–12 ч. Оставшиеся к этому времени или повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства.

Ранняя спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, также подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, начинают проведение продленной перидуральной анестезии. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор поваренной соли, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики кишечника. Однако у 1/3 детей после проведения 2–3 курсов подобной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18–24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5–6 ч консервативное лечение не приносит облегчения ребенку или оказывает только временный эффект, показана релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3–4–й неделе послеоперационного периода возможен странгуляционный характер илеуса В связи с этим допускается кратковременная интенсивная консервативная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает, и ребенку назначают операцию.

Оперативное лечение . Объем и характер хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого.

Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Послеоперационное лечение . Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней, а при наличии спаечно-паретической формы непроходимости дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену. Со 2–го дня назначают противоспаечную физиотерапию.

При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и обрабатывают кожу цинковой пастой. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения.

Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем.

С 4–5–го дня после операции отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают через свищ вводить 5 %-ный раствор глюкозы (по 15–20 мл каждые 2–3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30–50 мл.

Когда восстанавливается проходимость отключенного отдела кишечника, через свищ 3–4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100–150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают после того, как нормализуется стул.

Родителей в клинике специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2–3 недели до направления на II этап операции.

2. Поздняя спаечная кишечная непроходимость

Поздняя спаечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребенка. Реже непроходимости предшествуют периодические болевые приступы в животе или другие явления дискомфорта, связанные со спаечной болезнью.

Клиническая картина

У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре начинается рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Маленькие дети периодически кричат беспокоятся, принимают вынужденное положение. Стула нет, газы не отходят.

Живот асимметричен за счет выступающей раздутой петли кишки. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезненный при пальпации. Перкуторно определяется перемещающийся тимпанит.

При пальцевом исследованииper rectum отмечается некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки. За пальцем может отойти бесцветная слизь или небольшое количество кала. Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование помогает диагностике. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с другими видами острой кишечной непроходимости. Данные анамнеза (перенесенная лапаротомия) или обнаруженный при осмотре послеоперационный рубец на передней брюшной стенке обычно позволяют правильно решить вопрос о причинах непроходимости.

Лечение

Лечение поздней спаечной непроходимости, как правило, должно быть оперативным. Промедление с хирургическим вмешательством может привести к некрозу кишечной стенки из-за вероятной странгуляции шнуровидными спайками.

Предоперационная подготовка . Если больной поступил в первые 12 ч после появления симптомов непроходимости и общее состояние его расценивается как удовлетворительное, то предоперационная подготовка должна служить одновременно консервативным лечением непроходимости.

Назначают промывание желудка, сифонную клизму, прозе-рин, производят двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому.

Если за период 2–3 ч лечения не прекратились боли в животе, не получен стул и не отошли газы, ребенка оперируют. В случаях полного разрешения явлений непроходимости больного оставляют в клинике для активного наблюдения и проведения противоспаечной терапии.

При позднем поступлении общее состояние детей обычно бывает тяжелым. В таких случаях начинают интенсивное лечение, направленное на ликвидацию эксикоза и интоксикации. Устанавливают аппарат для внутривенного капельного вливания. Одновременно производят клиническое и биохимическое исследование крови, определяют состояние кислотно-основного состояния.

По показаниям назначают сердечные средства, оксигенотерапию. Производят промывание желудка и сифонную клизму. Улучшение общего состояния, уменьшение интоксикации и обезвоживания позволяют приступить к операции. Предоперационную подготовку проводят не более 2–3 ч.

Послеоперационное лечение . Ребенку осуществляют перидуральную анестезию в течение 3–5 дней (при наличии пареза II–III степени проводят весь комплекс антипаретической терапии) назначают гормоны в возрастной дозировке (2–3 дня), антибиотики (5–7 дней) и сердечные средства (по показаниям). В случаях тяжелого пареза или резекции кишечника парентеральное питание показано в течение 3–4 дней.

Всем детям со 2–го дня проводят физиотерапию (5 дней токи УВЧ, затем ионофорез с KI). Со 2–го дня (если операция не сопровождалась резекцией кишки) больному позволяют пить и назначают жидкий стол. После выписки ребенка показано проведение противоспаечной физиотерапии и длительное диспансерное наблюдение.

Патология, мешающая продвижению останков пищи и желудочного фермента в область прямой кишки, называется «спаечная кишечная непроходимость». Она может быть вызвана многими причинами, но, как правило, это происходит вследствие хирургического вмешательства. Игнорирование признаков заболевания и отсутствие лечения могут привести к более серьезным проблемам со здоровьем.

Спайка - это тяж, который образовывается из соединительных тканей. В дальнейшем она способствует сдвигу и срастанию внутренних органов. История болезни начинается с момента повреждения прохода. Это могут быть случайные механические травмы, инфекционные заболевания, скопления кровяных сгустков и чужеродных тел. В некоторых случаях наблюдается рост соединительной ткани, что дает повод для формирования небольших отростков. У 15% пациентов такие спайки возникают после перенесенных операций. Недуг проявляется сразу или через длительное время (вплоть до нескольких лет). Некоторые люди имеют предрасположенность к формированию таких спаек. Она вызвана избытком ферментов. В такой ситуации болезнь может проявиться даже после незначительной травмы.

История болезни

Еще в древности люди страдали от симптомов заболевания «кишечная непроходимость». История говорит о том, что первым диагностировать ее смог датский анатом Бартолин в 1654 году. Спаечный процесс впервые был описан Хантером в 1797 году.

Но официально история болезни ведет свой отсчет с 1906 года. Именно тогда Биллер впервые смог продемонстрировать рентгенологическое изображение газовых пузырей брюшной полости. В 1911 Шварц предложил использовать контрастный метод обследования кишок с целью определения механической кишечной непроходимости.

В 1910 году Вейстерман использовал способ длительной зондовой аспирации желудочного содержимого с целью лечения пареза желудочно-кишечного тракта. В 1931 году Хеллер использовал гастростомию.

Причины

Спаечная непроходимость кишечника бывает динамической и механической формы. Главным основанием для возникновения динамической формы являются кишечные спазмы. Они провоцируются многими факторами: отравление химикатами, инфекционные заболевания и пр. Признаки механической непроходимости кишечника встречаются у более чем 70% пациентов. Причиной является огромное скопление спаек, стеснение некоторых участков кишечника во время грыжи, заворот, глисты или камни в желчном пузыре. Другие причины появления спаек:

гнойные воспаления и кровотечения в брюшной полости (например, перитонит);
ишемия ЖКТ;
оперативное вмешательство, которое приводит к пересушиванию брюшины (аппендэктомия, оперирование матки и ее придатков).

Процесс формирования спаек начинается при нарушении резорбции воспалительного элемента и его замещении соединительной тканью. Брюшная полость после травмирования начинает вырабатывать экссудат клеевидной консистенции. В дальнейшем его клетки формируют соединительную ткань. Из нее теряется фибрин, который рассасывается после полного заживления. Если же фибрин остается на месте, то со временем он обрастает коллагеновыми и эластическими волокнами, что в итоге становится причиной формирования спаек. В исключительных ситуациях наблюдается .

Симптоматика

У острой формы спаечной кишечной непроходимости наблюдаются разные признаки, которые обуславливаются продолжительностью недуга. Главные характеристики: резкое начало, интенсивные болевые ощущения в районе живота, большой объем рвотной массы с примесью желчи. На более поздних строках наблюдается эксикоз: заострение черт лица, язык становится суховатым, живот увеличивается в размерах, повышается уровень перистальтики кишечника. Кишечные петли в раздутом состоянии начинают контурировать сквозь стенки брюшины (симптом Валя). Во время ректального исследования можно заметить, что полость прямой кишки пустая и баллонообразно раздута. Рентгенологические симптомы становятся более выраженными: при наличии низкой непроходимости заметна множественность уровней кишечника (или чаши Клойбера). При высоком уровне они единичные и проявляются в виде затемнения нижней части живота.

Плавное начинание свойственно и той форме недуга, которая вызывается воспалительным инфильтратом. Но до того как заболевание начнет проявлять себя, можно заметить ослабление общего состояния организма и повышение температуры тела. В области брюшины прощупывается уплотненное скопление инфильтратов, доставляющее болезненные ощущения. Анализы крови показывают наличие гнойного воспаления.

Странгуляционная непроходимость длится в качестве сверхострой формы. Боли имеют схваткообразный характер. Наблюдаются регулярные позывы к рвоте. В рвотных массах содержатся остатки пищи и слизь. Очень быстро возрастает уровень проявления токсикоза и эксикоза. На раннем этапе живот не вздувается. Он мягкий и с симметричной формой, но с болезненными симптомами. В кишечной полости четко слышны перистальтические шумы. Позже пациент кажется вялым и малоподвижным. У него усиливаются признаки токсикоза и перитонита.

Диагностика

Диагностируют спаечную кишечную непроходимость основываясь на основных симптомах и информации из истории болезни, которая привела к операции в брюшной полости. Первостепенные способы диагностирования:

контрастирование кишечника взвесью сульфата бария и последующий рентгенологический осмотр.

Такое обследование позволит узнать уровень растяжки кишечных петель, чаши Клойбера, обнаружить затемнения в нижней части живота и застой контраста в некоторых петлях.

Сегодня для диагнострования спаечной кишечной непроходимости используют и такие методы, как КТ, лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости, МРТ. При их помощи гастроэнтеролог или хирург смогут определить причину проявления недуга, его форму и уровень тяжести повреждений.

Лечение

Ранняя кишечная непроходимость лечится при помощи комплексных консервативных процедур. Тяжелее всего в этой ситуации определить необходимое время лечения и самый подходящий способ хирургического вмешательства. Все детали в подробностях описываются в истории болезни. Перед операцией пациент придерживается схемы питания, состоящей из специальной питательной смеси. В этот период проводят дополнительные физиопроцедуры, которые влияют на уровень сокращения толстой кишки и снижают скорость потери влаги в организме. При острой непроходимости назначаются срочные предоперационные мероприятия. Применяют:

промывание живота;
клизму;
двухстороннюю почечную блокаду с использование новокаина.

В той ситуации, когда признаки недуга проявляются на третьи сутки по окончании операционных действий, нужно устранить паретический элемент непроходимости. Для этого в область перидурального пространства вводится тримекаин. В дополнение прописывают сифонные клизмы, промывание желудка и гипертонический раствор натрия хлорида (внутривенное введение). Все эти процедуры осуществляются курсами.

Под хирургическим вмешательством при спаечной кишечной непроходимости подразумевается резекция кишечника, спаечное рассоединение, обходной анастомоз. Достаточно широкой популярностью обладает и хирургический метод Нобля, в процессе которого врачи частично или полностью разъединяют петли и избавляются от спаек. При этом части тонкого кишечника укладываются смежно, сшиваются и прочно фиксируются в этом положении.

В послеоперационный период больному внутривенно вводят кровезаменитель и солевой раствор, проводят антибактериальную и воспалительную терапии и стимулирование моторной деятельности кишечника. На первых порах пациенту показано придерживаться постельного режима. Также существует специальная диета. Время приема пищи и жидкости определяет доктор. Во время первого послеоперационного месяца больной находится в условиях диспансерного наблюдения и посещает физиотерапевтические процедуры.

Рацион во время лечения

Терапевтический комплекс при кишечной непроходимости включает в себя и особую схему питания. Диета прописывается врачом. Следите за тем чтобы суточная доза еды была минимальной. Старайтесь не перенасыщаться и не перегружать свою пищеварительную систему. Рацион должен быть щадящим и предусматривать дробные приемы пищи. Промежуток между трапезами длится до 3-х часов. Суточная норма жидкостей - до 2-х литров. Основой рациона могут быть:

нежирные бульоны на основе мяса и овощей;
отвары;
отварные блюда в пюреобразном состоянии;
каши на водяной основе;
суфле из творога;
компот.

Спаечная непроходимость по частоте у детей занимает второе место после острой инвагинации кишок среди других форм приобретенной непроходимости. Симптомокомплекс, объединяемый в понятие «спаечная непроходимость», настолько очерчен, что некоторые хирурги предлагают ввести общее понятие «спаечная болезнь».

Образованию спаек в брюшной полости способствуют диффузные и ограниченные перитониты различной этиологии, инфильтраты и абсцессы, грубое обращение с тканями во время операции и пр. Более половины всех случаев спаечной непроходимости приходится на послеоперационную, среди которой на первом месте по частоте стоит спаечная непроходимость после аппендэктомий. Процесс образования спаек связывают со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат и нарушением нормальных этапов мезотелизации.

Клиника и диагностика . Спаечная непроходимость протекает по типу странгуляционной, когда она вызвана шнуровидными спайками, включая рубцовоизмененный сальник, и обтурационной вследствие пережатия просвета кишки плоскостными спайками либо образования двустволки и перегиба и склеивания стенок участка кишки. Иногда наблюдают комбинированные формы. Большинство спаек вызывает непроходимость подвздошной кишки. По течению различают острую, подострую и хроническую формы спаечной непроходимости.

В последнее время наряду с послеоперационной спаечной непроходимостью выделяют особый вид - дооперационную спаечную непроходимость (Н. В. Булыгина), т. е. образование спаечного процесса в брюшной полости у ребенка с запущенной формой, например, деструктивного аппендицита. Выделение этой формы важно с практической точки зрения. Предполагая наличие спаечной дооперационной непроходимости на основании клинической и рентгенологической картины, хирург во время операции не только произведет аппендэктомию, но и ликвидирует причину непроходимости, чем в значительной мере облегчит течение послеоперационного периода. В течение послеоперационного периода различают раннюю и позднюю формы спаечной непроходимости. Раннюю форму диагностируют в первые 3-5 дней после перенесенной операции. Не исключено, что у части детей была нераспознанная дооперационная спаечная непроходимость, которую не устранили во время операции.

При странгуляционной форме спаечной непроходимости клиника довольно типична. Появляются сильные боли в животе без определенной локализации. Ребенок бледнеет, мечется, не находит удобного положения в кровати, отказывается от еды. При наступлении некроза кишки боли могут несколько стихнуть. Рвота в первый период болезни рефлекторная, связанная с травмой брыжейки, и рвотные массы не содержат примеси желчи и зелени. В дальнейшем ее характер соответствует рвоте при механической непроходимости. Постепенно нарастает задержка в отхождении газов и стула. Характерно наличие икоты. Быстро нарастают симптомы токсикоза, эксикоза и перитонита. Нередко коллаптоидное состояние. Живот в первое время мягкий. Одновременно с болевым синдромом появляется ригидность прямых мышц. Симптом Щеткина - Блюмберга до развития перитонеальных явлений отрицательный. Видимой глазом перистальтики может не быть. Перистальтические шумы в первые часы возникновения странгуляционной формы спаечной непроходимости могут быть усилены.

При обтурационной форме спаечной непроходимости начало заболевания не такое острое. Боли начинаются исподволь. Нередко они носят схваткообразный характер и связаны с усилением перистальтики.

Между схватками боли почти полностью исчезают. С прогрессированием процесса боли становятся постоянными. Рвота возникает тем раньше, чем выше препятствие. Она не связана с болью и не носит рефлекторного характера. Почти всегда рвотные массы сразу содержат примесь зелени и желчи. Наступает задержка отхождения газов и стула. При обтурационной непроходимости вздутие живота более равномерное, но на этом фоне иногда имеется участок выпячивания. При перкуссии над ним определяют тимпанит. Характерна видимая глазом через переднюю брюшную стенку перистальтика кишечных петель. Перистальтические шумы усилены. Выслушивают «звук падающей капли», «лопающихся пузырьков» и пр. Иногда ощущают шум плеска в животе.

Диагноз спаечной непроходимости ставят на основании тщательного изучения анамнеза заболевания. Наличие в прошлом операций или каких-либо воспалительных заболеваний в брюшной полости наводит на мысль о спаечной непроходимости. Обзорная рентгенография при острой спаечной непроходимости обнаруживает характерную рентгенологическую картину. В брюшной полости выявляют уровни жидкости с газовыми пузырями разного калибра, чаши Клойбера. К прямым признакам острой кишечной непроходимости относят также арки, поперечную исчерченность кишки и переливание жидкости из одной арки в другую (В. И. Петров).

Спаечная непроходимость кишечника – состояние, характеризующееся сдавливанием этого органа в результате формирования спаек в брюшине. Такое состояние нарушает продвижение пищевых масс и соков по кишечнику. В области гастроэнтерологии подобная разновидность заболевания встречается довольно часто, практически у каждого третьего пациента с кишечной непроходимостью. В равной степени поражает людей обоих полов, зачастую лиц трудоспособного возраста, а также нередко диагностируется у детей.

Причин появления спаек не очень много. К главным можно отнести – травматизацию и кровоизлияния, повреждение органа посторонними предметами или токсическими веществами. У детей нередко формируется после хирургического вмешательства.

Как и при любой другой разновидности , такое расстройство характеризуется возникновением болевого синдрома, интенсивность выражения которого зависит от степени тяжести болезни. К другим признакам можно отнести – частые рвотные позывы, возрастание температуры и тахикардию.

Диагностические мероприятия заключаются в выполнении инструментальных обследований, в частности рентгенографии, УЗИ и МРТ. Терапия напрямую зависит от формы течения недуга. Зачастую применяется хирургическое вмешательство, нередко требующее повторного осуществления.

Этиология

Возникновение спаечной непроходимости кишечника обуславливается влиянием некоторых предрасполагающих факторов. К ним относят:

Образование спаек характеризуется нарушением рассасывания воспалённых частичек и их замещением соединительной тканью. Ответом на нарушение целостности брюшная полость выделяет клейкое вещество. В дальнейшем из него образуются соединительные волокна и фибрин, способствующий заживлению. Если этого, по какой-либо причине не происходит, он прорастает коллагеновыми и эластическими волокнами – именно так и осуществляется процесс появления спаек.

Классификация

В медицинской практике принято использовать несколько разновидностей спаечной кишечной непроходимости. Основная классификация делит заболевание на несколько основных групп, в зависимости от причин происхождения:

динамическую – главный фактор появления – спазм или паралич кишечника. Это может быть вызвано интоксикацией химического характера или наличием в истории болезни тяжёлых инфекционных процессов;
механическую – наиболее распространённая форма, которая развивается на фоне грыж, заворота и желчных камней.

В некоторых случаях диагностируется смешанная непроходимость, с признаками динамической и механической группы.

В зависимости от процесса протекания спаечная непроходимость кишечника имеет несколько форм:

обтурацию – отличается сдавливанием кишки спайками, но при этом не происходит нарушение кровоснабжения кишечника и его обеспеченность нервными клетками. Симптоматика выражается внезапно и носит приступообразный характер;
странгуляцию – спаечный процесс в брюшной полости вызывает некроз поражённого органа. В свою очередь, такая форма делится на: заворот, возникающий из-за рубцевания и сращения в брюшной полости, узлообразование и защемление.

Если причиной образования недуга стало хирургическое вмешательство, то есть несколько степеней развития болезни:

ранняя спаечная кишечная непроходимость – характерная симптоматика проявляется через сутки или двое с момента выполнения хирургической операции;
поздняя – формируется через длительный промежуток времени после врачебного вмешательства.

Кроме этого, существует хроническая форма, сверхострая и острая спаечная кишечная непроходимость. Каждый из типов отличается скоростью течения, степенью тяжести патологического процесса и интенсивностью выраженности симптоматики.

Спаечная кишечная непроходимость у детей делится на врождённую, посттравматическую или послеоперационную.

Симптоматика

Основным и зачастую первым признаком болезни является болевой синдром. Исходя из формы и степени протекания, он бывает резким и интенсивным или же умеренным и постоянным. Другими симптомами спаечной непроходимости могут быть:

приступы тошноты, которые сопровождаются обильной рвотой, нередко с примесями желчи. При странгуляции рвотные позывы отсутствуют;
увеличение размеров живота;
хронические запоры;
нарушение газообразования;
учащение сердечного ритма;
перепады показателей АД;
сильная слабость и обезвоживание;
головокружение и возрастание температуры.

Подобные признаки заболевания характерны как для взрослого, так и для ребёнка.

В некоторых случаях спаечная разновидность непроходимости развивается через несколько недель после операции, когда состояние пациента стабилизировалось. При этом клиническая картина выражается с большей интенсивностью, что влечёт за собой резкое ухудшение самочувствия.

В случаях игнорирования симптомов или позднего проведения лечебных мероприятий острая спаечная непроходимость кишечника переходит в хроническую форму.

Диагностика

Опытный гастроэнтеролог может без трудностей заподозрить наличие подобного заболевания. Но для подтверждения диагноза необходимо выполнение инструментальных исследований. Перед их назначением врач должен обязательно ознакомиться с историей болезни для обнаружения ранее проведённых врачебных операций или заболеваний, которые могли повлиять на развитие основного недуга. После чего требуется выполнение тщательного осмотра с обязательным измерением показателей АД, пульса и температуры, а также пальпацией живота.

К инструментальным методам относят:

обзорную рентгенографию с контрастированием – такое исследование может обнаружить внутренние признаки спаечного процесса;
УЗИ – процедура исследования органов брюшной полости для выявления факторов формирования недуга;
КТ и МРТ – позволяющие получить более точное изображение поражённого органа в различных проекциях, что необходимо для определения типа и формы протекания;
диагностическую лапароскопию – исследование слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Кроме этого, обязательно выполняются лабораторные анализы крови.
Подобные мероприятия позволяют не только установить окончательный диагноз, но и отличить подобное заболевание от других расстройств ЖКТ, а также назначить наиболее эффективную тактику терапии.

Лечение

Устранение болезни начинается с госпитализации пациента, после чего, применяются необходимые лечебные методики.

Лечение ранней непроходимости состоит из:

внутривенного питания;
промывания желудка;
назначения клизм;
выполнения инъекций лекарственными растворами.

Подобные процедуры проводят несколькими курсами на протяжении суток. Если состояние не улучшается, назначается хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости. Терапия поздней формы болезни всегда операбельная. Замедление в осуществлении операции чревато отмиранием тканей. Перед процедурой обязательно проводят подготовку. Пациенту необходимо промывание желудка, очистительная клизма и введение препарата для снятия боли. Подобный способ лечения направлен на разъединение спаек, наложение обходного анастомоза или удаление поражённого участка кишечника.

В случаях, когда пациента доставляют в медицинское учреждение в тяжёлом состоянии, немедленно проводится устранение признаков интоксикации, минимальная предоперационная подготовка и как можно скорее приступают к врачебному вмешательству.

минимум потребляемой пищи – направлено на предупреждение перееданий и перегрузки организма;
потреблять блюда нужно небольшими порциями, примерно каждые три часа;
нужно как можно больше пить, не менее 1.5 литра жидкости в день;
блюда должны быть в отварном или запечённом виде, без добавления жира;
полностью отказаться от молока, кефира и газированных напитков.

Зачастую прогноз при спаечной непроходимости благоприятный, только при условии своевременной диагностики и проведения лечебных мероприятий. Но, несмотря на это, остаётся вероятность повторного возникновения патологии.