Шейная диссекция. Хирургическое лечение меланом при клинически негативных региональных лимфатических бассейнах

Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция).

Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2-3 недели. Схематически лимфатический дренаж головы и шеи представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема лимфатического дренажа головы и шеи

К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.

Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы

К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы

К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы и снизу – ключицей.

Таблица 4

Лимфатический дренаж в зависимости от локализации первичной опухоли

Таблица 5

Типы шейных диссекций и объем удаляемых тканей

Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

1321 0

Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов. Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.

Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по сравнению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.

Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли.

Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики. Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов.

Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы. Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы.

В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами. С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином.

В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии. То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии).

После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна. Это согласуется с четырехпроцентной частотой рецидивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом.

Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением. Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция.

Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до II, выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной. Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана.

Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе. Было показано, что применение коллоидной серы, меченной Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель.

Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

Рак молочной железы подразумевает частичное или радикальное удаление тканей молочной железы. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы является необходимой процедурой на более запущенных стадиях, когда наблюдается метастазирование в прочие ткани и органы.

Безопасность процедуры не гарантирует полное отсутствие осложнений после оперативного вмешательства. Возможно развитие лимфодемы, то есть отека мягких тканей. Лимфодема является следствием нарушения нормального оттока лимфы из-за отсутствия региональных лимфатических узлов.

Операция рака молочной железы имеет две основных разновидности, при первой извлекается только пораженная злокачественными клетками часть молочной железы, вторая же носит радикальный характер.

Органосохраняющее хирургическое вмешательство

Оно возможно только на ранних стадиях, когда размеры опухоли крайне малы. В других случаях потребуется полное удаление больной груди, так как раковые клетки активно метастазируют в другие области организма.

Разновидности органосохраняющих операций при РМЖ:

• лампэктомия
• квадрантэктомия

Лампэктомия используется в качестве лечения при наличии небольшого новообразования, имеющего размер менее 2-2,5 сантиметров в диаметре. Подразделяется на сегментарную и секторальную резекцию.

Органосохраняющая процедура способствует не только излечению от онкологической патологии, но и нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Присутствие нервного напряжения в период терапии пагубно влияет на общее состояние женщины, что приводит к ухудшению клинической картины.

При квадрантэктомии удаляется квадрант грудной железы, в котором локализовалась уплотнение. Помимо тканей молочной железы, дополнительно могут быть удалены лимфатические узлы 1-3 уровня, расположенные в подмышечной впадине.

Органосохраняющая операция подразумевает целую комбинацию методов лечения. Дополнением обычно выступает курс лучевой терапии, направленный на профилактику возникновения рецидивов. 80-85% женщин, прошедших через лампэктомию/квадрантэктомию и курс радиотерапии, смогли избавиться от патологии и сохранить грудь в прекрасном состоянии.

Радикальная хирургия

Мастэктомия является более радикальным методом излечения от рака грудной железы. Во время операции зачастую молочная железа удаляется полностью совместно с прилегающими к ней лимфатическими узлами.

Мастэктомию подразделяют на четыре основных подвида:

• радикальная
• тотальная
• билатеральная
• модифицированная радикальная

Самым редким видом оперативного вмешательства на данный момент считается радикальная мастэктомия. Во время операции удаляются: пораженная молочная железа, две грудные мышцы и лимфатические узлы в подмышечной впадине. Нетронутым остается только грудной нерв во избежание нарушения иннервации мышц. Используется данный метод только на самых поздних этапах патологии и при наличии метастазов в грудные мышцы.

Тотальная мастэктомия, прозванная простой, кардинально отличается от радикальной разновидности. Операция предполагает извлечение только тканей молочной железы. Лимфатические узлы и грудные мышцы не участвуют в процессе. Лимфоузлы извлекаются только в том случае, когда они локализованы внутри грудной железы и были поражены раковыми клетками.

Особенно распространено использование простой мастэктомии при обнаружении протоковой карциномы грудных желез. Иногда тотальная операция по удалению рака молочной железы требуется для профилактики РМЖ при наличии высокого риска его возникновения.

Билатеральная мастэктомия может вполне обоснованно считаться самым тяжелым испытанием для женщин, больных раком молочной железы. Она подразумевает удаление обеих грудных желез, что нередко становится сильнейшим стрессом для пациенток.

Радикальная модифицированная мастэктомия – самый популярный метод лечения РМЖ. Во время хирургии груди удаляется не только сама молочная железа, но и прилегающая к ней малая грудная мышца и лимфатические узлы.

Необходимость удаления лимфатических узлов

Для того, чтобы узнать, насколько сильно онкологическое заболевание распространилось по организму, требуется провести анализ удаленного лимфоузла. Забор биоматериала производится во время мастэктомии. После удаления молочной железы извлекается как минимум один лимфатический узел и отправляется в лабораторию для исследования.

Опасность пораженных лимфатических узлов состоит в том, что кровоток легко может доставить раковые клетки в другие органы и ткани, что приведет к появлению новых опухолевых новообразований. Данный процесс в медицинской терминологии носит название метастазирования.

Обнаружение злокачественных клеток в лимфатических узлах свидетельствует о необходимости их срочного удаления. При отсутствии оперативного вмешательства обязательно возникает вторичный рак, диагностика и излечение которого может занять продолжительный период времени.

Диагностика метастазов в лимфатических узлах

Совсем недавно использовался такой метод диагностики, как диссекция лимфатических узлов, в результате которого требовалось их удалить в количестве 10-40 штук для дальнейшего исследования. В настоящее время такая методика используется значительно реже ввиду наличия биопсии. Однако диссекция лимфоузлов актуальна в качестве второго этапа терапии карциномы груди.

Лимфатические узлы выступают в роли преграды для раковых клеток на пути к прочим органам. Воспаленные лимфоузлы легко распознать при помощи сцинтиграфии. Хирург удаляет сначала «сторожевой» экземпляр – пораженный опухолью. Далее отправляет его на исследование и вводит пациентке специальный раствор, так называемую «синьку», который окрашивает воспаленные участки в синий цвет. Такая процедура называется биопсией сигнального лимфатического узла. Все пораженные лимфоузлы подвергаются удалению.

В случаях, когда биопсия показала отсутствие злокачественных клеток в лимфатических узлах, риск их распространения через лимфоток приравнивается к нулю.

Биопсия сигнального лимфоузла рекомендуется в качестве диагностической процедуры только тем пациенткам, у которых опухоль не достигла 5 сантиметров в диаметре и была проведена органосохраняющая операция. Во всех остальных случаях врачи настаивают на проведении диссекции.

Аспирационная биопсия доверяется только высококвалифицированному хирургу под контролем аппарата УЗИ. Внутрь лимфоузла вводится тончайшая игла и производится забор биоматериала для исследования под микроскопом в лаборатории. Наличие метастазов говорит о необходимости проведения расширенной диссекции лимфатических узлов для предотвращения возникновения рецидивов и вторичного рака.

Послеоперационный период иногда характеризуется наличием осложнений:

1. Увеличение руки – является следствием нарушенного оттока лимфы из-за отсутствия обычного количества лимфатических узлов. Рука может увеличиваться до 3 сантиметров. Если ситуация вышла из-под контроля и увеличение значительно превышает норму, следует «разгрузить» лимфатическую систему.
2. Тяжесть в подмышечной области, которая может появиться как в первые недели, так и через несколько месяцев после операции. Осложнение далеко не критичное и вполне способно исчезнуть самостоятельно. Однако врачи настаивают на проведении курса физиотерапевтических процедур.
3. Лимфодема – отечность руки, прилегающей к месту проведения операции по удалению рака молочной железы. Обычно первые проявления данного осложнения наблюдаются в поздний период после операции. Нарушенный лимфоток блокирует лимфатическую систему, что и провоцирует возникновение отека. Излишки жидкости будут уходить во время проведения перевязок, а далее организм самостоятельно найдет прочие пути оттока лимфы.
4. Онемение кожных покровов на руке – в таком случае объяснением может стать задетый во время оперативного вмешательства кожный нерв. Как следствие снижается чувствительность кожных покровов.
5. Ограниченность движений руки – возникает при удалении лимфоузлов в подмышечной области. Лечить данный симптом оптимально с использованием физиотерапии. Врач даст рекомендации относительно проведения массажа и упражнений для того, чтобы разработать руку.

Пациенткам в постоперационном периоде рекомендуется отказаться от вредных привычек, сбалансировано питаться, установить регулярный режим дня и полноценно отдыхать. При радикальном удалении молочной железы пластические хирурги предлагают проведение восстановительной хирургии груди, что положительно влияет на эмоциональное состояние женщины и позволяет быстрее вернуться к прежнему образу жизни.

Ключевые слова: рак желудка, расширенная диссекция, лимфаденэктомия

Рак желудка, несмотря на некоторое снижение заболеваемости, продолжает оставаться основной причиной смертности от онкологической патологии . За последнее десятилетие значительного улучшения ранней диагностики в большинстве стран мира не наблюдается, и 70-80% больных продолжают поступать на специализированное лечение с III-IV стадиями заболевания . Поэтому для обеспечения радикальности лечения стандартные объемы хирургических резекций часто недостаточны. Неслучайно локо-регионарные рецидивы в течение первых 3 лет после операции, по разным оценкам, составляют 35-40% , а общие 5-летние результаты лечения не превышают 15-17% .
Одной из основных причин развития местных рецидивов считается метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата желудка. Вовлечение в процесс узлов наблюдается уже в ранних стадиях заболевaния. Так, у 1,7% больных с опухолями слизистой оболочки желудка и у 4,2% - с инвазией процесса в подслизистый слой отмечается поражение узлов III этапа (N3 по японской классификации) лимфогенного метастазирования . Поэтому хирурги сходятся во мнении, что при радикальных операциях необходимо моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов, однако необходимый объем удаляемых коллекторов продолжает оставаться темой для дискуссий .

В настоящее время японским исследовательским обществом по изучению рака желудка (JRSGC) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующие четыре этапа метастазирования - от N1 до N4 .

1. I - перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6);
2. II - узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной (7), общей печеночной (8a+р), селезеночной (11), чревного ствола (9) и ворот селезенки (10);
3. III - узлы гепатодуоденальной связки (12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (13) и корня брыжейки поперечноободочной кишки (14);
4. IV - узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

В ряде работ второй этап лимфогенного метастазирования обозначается как прoмежуточный и подчеркивается его важность для постановки показаний к расширению объема лимфодиссекции во время хирургического вмешательства и для прогноза вообще . Исходя из результатов выживаемости больных раком желудка, вовлечение в процесс лимфатических узлов N1-2 коллекторов принято рассматривать как регионарное, а поражение узлов N3-4 коллекторов - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Вариант лимфодиссекции во время хирургического вмешательства определяется последним удаляемым этапом метастазирования и в зависимости от него определяется тип хирургического вмешательства (табл.).

Таблица. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Исследования лимфогенного распространения при раке желудка, начатые с середины прошлого века, выявили ряд особенностей. В частности, для рака кардиального отдела характерно поражение узлов ворот селезенки (80%) и вдоль селезеночной артерии (70%), хотя не исключается и вовлечение в процесс узлов вдоль печеночной артерии (40%) . В свою очередь, дистальный рак желудка в 18% случаев может вовлечь в процесс лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки, так же как и у 18,8% больных проксимальным раком могут поражаться узлы ворот печени .

Большинство исследователей склонны считать, что частота и уровень поражения лимфатического аппарата зависят от глубины врастания опухоли в стенку желудка . При этом, если слизистому и подслизистому раку характерны метастазы в перигастральные узлы, то при врастании опухоли в мышечный слой уже у 33% возможно вовлечение в процесс селезеночных, панкреатодуоденальных, верхнебрыжеечных и узлов ворот печени . С другой стороны, большинство местных неудач при хирургическом лечении рака желудка связывается с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Такое распространение опухолевых клеток, даже при макроскопически неувеличенных лимфатических узлах, имеет место у 35,1%-47,4% больных, независимо от локализации опухоли в желудке .

Частое вовлечение в процесс лимфатических узлов ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии довольно остро ставит вопрос необходимости спленэктомии или панкреатоспленэктомии вместе с гастрэктомией. Ряд сторонников суперрадикальных вмешательств считают аналогичные вмешательства показанными во всех случаях проксимального рака желудка, так как при их рутинном выполнении у 65,3% больных обнаруживаются метастазы . Аналогичные резекции особенно показаны при проксимальном раке с выходом на серозную оболочку желудка, когда резко возрастает вероятность поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

В ряде работ, в основном японских исследователей, по расширенным диссекциям указывается на улучшение отдаленных результатов . Европейские исследования не позволяют однозначно говорить в пользу такого улучшения, хотя по отдельным стадиям заболевания указания на это имеются, и в этом отношении наиболее оптимальными считаются II и IIIA стадии рака желудка.

Согласно концепции D. Roukos , все пациенты с неудаленными метастазами в лимфатическом коллекторе N2 при ограниченной лимфодиссекции D1 не переживают 5-летний интервал. Поэтому у больныx с метастазами в лимфоколлекторe N2, пережившие 5-летний интервал (17%) после расширенной лимфодиссекции D2, отмечается интегральное улучшение отдаленных результатов за счет расширения резекции. Авторы, указывая на вполне низкую послеоперационную летальность (1,3%) после расширенной лимфодиссекции, считают, что она должна стать стандартом при выполнении радикальных операций . Ряд хирургов идут еще дальше, считая необходимым при распространенном раке желудка применять D3 резекции .

Анализ отдаленных результатов лечения более 61 тыс. больных, получавших хирургическое лечение в 98 институтах Японии, приведенный на ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. продемонстрировал :

1. при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены в группе стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), возможно также выполнение модифицированной радикальной резекции (88,1%). Наиболее низкая 5-летняя выживаемость (74%) отмечена при стандартной гастрэктомии;
2. при II стадии 5-летняя выживаемость достоверно лучше после выполнения стандартной радикальной и расширенной лимфодиссекции (76,8 и 75,9% соответственно), по сравнению со стандартной и модифицированной гастрэктомиями (52,5 и 66,1% соответственно);
3. при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (45,7 и 47,7% соответственно), по сравнению со стандартными гастрэктомиями (24,6%);
4. при IV стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенных радикальных гастрэктомий, 5-летняя выживаемость даже при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении стандартных радикальных гастрэктомий 21,2% (p<0,05).

На III Международном Конгрессе по раку желудка (Сеул, Корея, 1999) большинство участников Консенсусной конференции Международного Противоракового Союза (UICC) отметили улучшение результатов лечения рака желудка за счет снижения локо-регионарных рецидивов заболевания и повышения 5-летней выживаемости. При этом подчеркивалось, что выполнение радикальных резекций R0 с применением D2-лимфодиссекции является одним из наиболее значимых факторов в улучшении результатов лечения . Итальянская группа по изучению и лечению рака желудка при отработке стратегии и тактики выполнения расширенных операций D2 выявила, что частота послеоперационных осложнений (20,9%) и послеоперационная летальность (3,1%) вполне адекватны с данными ведущих клиник, а значительное улучшение 5-летней выживаемости после расширенных операций (67,5%) сопоставимо с результатами, опубликованными JRSGC.

В то же время ряд европейских исследований не подтверждают данные, полученные японскими авторами относительно отдаленных результатов после расширенных диссекций лимфатических узлов . Рандомизированные исследования по сравнительной оценке D1 и D2 резекций показали, что выполнение расширенных лимфодиссекций не сопровождается достоверным увеличением выживаемости больных при сопоставлении со стандартными гастрэктомиями . Кроме того, у больных после расширенной лимфодиссекции отмечается более высокий процент послеоперационных осложнений—50% случаев поддиафрагмальных абсцессов в ложе удаленной селезенки и 10% несостоятельности пищеводных соустий, что в 20% случаев становилoсь причиной экстренных релапаротомий. Материалы Американской Коллегии Хирургов также подтверждают, что расширенная лимфодиссекция сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности, что нивилирует некоторое улучшение отдельных результатов, а основное количество осложнений связано с сопутствующей спленэктомией или дистальной панкреатоспленэктомией . Наконец указывается, что вовлечение серозной оболочки желудка в процесс почти вдвое снижает 5-летнюю выживаемость и расширенная лимфодиссекция у этих больных не только неэффективна, но и противопоказана .

В свою очередь, подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка , также не подтвердившего японские данные, позволили M. Sasako на III Международном конгрессе по раку желудка (1999) указать на основные недостатки представленных исследований: большое количество участвующих в исследовании клиник; отсутствие индивидуальной специализации у хирургов (некоторые из них выполняли не более 5 расширенных операций в год); отсутствие опыта формирования ручного шва пищеводного соустья; снижение истинной радикальности вмешательств из-за уменьшения количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение ранних рецидивов заболевания. Кроме того, по мнению автора, отступление от рутинного выполнения спленэктомии у больных с экстирпацией желудка негативно отразилось на отдаленных результатах лечения.

Таким образом, вопрос эффективности расширенных диссекций лимфатических узлов при раке желудка остается открытым и исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Литература

1. Брискин Б.С., Кронрод Б.А. Вопр. онкол., 1963, 11, с. 45—50.
2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология, т. 2., N1, 2000.
3. Зимненко П.А. Некоторые пути повышения радикальности оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1973.
4. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 3—8.
5. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Стаханов М.Д. Хирургия, 1980, 4, с. 59—62.
6. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.В., Рыбалкин Ю.И. Проблемы рационального лечения раннего рака желудка. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 25—35.
7. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide, Gastric Cancer, 2001; 4(4):166-74.
8. Adachi Y., Shiraishi N., Suematsu T., Shiromizu A. et al. Most important lymph node information in gastric cancer: multivariate prognostic study, Ann. Surg. Oncol., 2000 Aug;7(7):503-7.
9. Aiko T., Sasako M. The new Japanese classification of gastric carcinoma: Points to be revised,Gastric Cancer,1998, 1.p.25-31.
10. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. Extended lymph-node dissection for gastric cancer, Dutch Gastric Cancer Group, N. Engl. J. Med., 1999, 340:908-914.
11. Bortul M., Guarino G., Calligaris L., Roseano M. Indications for splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer (Article in Italian) Chir. Ital., 2001, Jul-Aug;53(4):495-503.
12. Civello I.M., Nigro C., Maria G. et al. Value of extended lymph node dissection in the treatment of gastric cancer, Chir.Ital., 2001, May-Jun;53(3):383-91.
13. Coller F.A., Kay E.B., McIntire R.S J.Arch. Surg., 1941, 43, 5, 748-761.
14. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J., Craven J., Bancewicz J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group, Lancet, 1996, Apr 13;347(9007):995-9.
15. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of D1 and D2 gastrectomy for gastric carcinoma, Brit. J. Surg.,2000, 75, p. 110-112.
16. Diaz de Liano A., Ciga M.A., Oteiza F. et al. The value of D1 lymphadenectomy as prognostic marker in gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2001 May-Jun;48(39): 895-8.
17. Fujimaki M., Soga J., Wada K. et al. Cancer, 1972, 30, 3, 660-664.
18. Haruta H. J.Kurume Med. Assoc., 1973, 36, 9, 617-651.
19. Ikeguchi M., Oka S., Gomyo Y., Tsujitani S. et al. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer, Anticancer Res., 2000, Mar-Apr;20(2B):1285-9.
20. Jahne J. Lymphadenectomy in gastric carcinoma? (in German) Zentralbl. Chir., 2002, Jun;127(6):550-3; discussion 553.
21. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F., Kochi M., Kaiga T. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Am. J. Surg., 2000, Mar;179(3):237-42.
22. Kim J.P., Lee J.H., Yu H.J., Yang H.K.Result of 11,946 gastric cancer treatment with immunochemosurgery. Gan. To Kagaku Ryoho, 2000 May;27 Suppl 2:206-14.
23. Kim T.H., Han S.U., Cho Y.K., Kim M.W. Perigastric lymph node status can be a simple prognostic parameter in patients with gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2000, Sep-Oct;47(35):1475-8
24. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evalution of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World. J. Surg., 1981,5,p. 241-248.
25. Longmire W.P. — In: Gastric Cancer: Proc. Int. Symp. Birmingham, 1980, Oxford, 1981, 203-216.
26. Majima S., Harada M., Etani S. et al. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1969, 4, 4, 536-545.
27. Maruyama K., Sasako H., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer.(Nishi M.Ed.), Tokyo: Springer-Verlag, 1993.
28. Meyer H.J., Opitz G.S. Stomach carcinoma. Optimizing therapy by stomach replacement or subtotal resection? Zentrabl. Chir., 1999; 124(5):381-6.
29. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer. Effect of extensive lymph node dissection, Surgery,68,p. 753-758.
30. Muto M. Asian Medical J.,1962, 5, 8, 14-33.
31. Nakayama K. Surg.,1956a, 40, 3, 488-502.
32. Okayima K. Acta med. Okayama,1977, 31, 6, 369-382
33. Okayima K. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1970, June, Engl. Abstrs, 60-61.
34. Onate-Ocana L.F., Aiello-Crocifoglio V., Mondragon-Sanchez R., Ruiz-Molina J.M.Survival benefit of D2 lympadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma, Ann. Surg. Oncol., 2000 Apr;7(3):210-7.
35. Paccelli F., Doglietto J.B., Bellantone R. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer. A comparative study of 320 patients, Brit. J. Surg.,1993,80,p. 1153-1156.
36. Piso P., Bellin T., Aselmann H., Bektas H. et al.Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma, Dig. Surg., 2002;19(4):281-5.
37. Popovici A., Popescu I., Ionescu M. et al.Chirurgia (Bucur), 2001, Mar-Apr;96(2):147-51.
38. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D.S. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomywith R3 total gastrectomy for antral cancer, Ann.Surg., 1994, 220,p. 176-182.
39. Roukos D.H., Paraschou P., Lorenz M. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery, Gynecol. Oncol., 1999 Dec;75(3):366-71.
40. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer. Jap. J. Surg. Oncol.,1994, 56,p. 221-226.
41. Schmid A., Thybusch A., Kremer B., Henne-Bruns D.Differential effects of radical D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients, Hepatogastroenterology, 2000 Mar-Apr;47(32):579-85.
42. Takeuchi K., Tsuzuki Y., Ando T., Sekihara M. et al. Total gastrectomy with distal pancreatectomy and splenectomy for advanced gastric cancer, J. Surg. Res., 2001 Dec;101(2):196-201.
43. Vuolo G., Roviello F., De Stefano A., Pinto E. et al. Postoperative morbidity and mortality after surgical intervention for gastric carcinoma in advanced stage, (in Italian) Minerva Chir., 1992 Feb;47(3-4):101-8.