Консервативное лечение жкб. Традиционные методы лечения жкб Лечение жкб консервативное

1

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее важных проблем современной хирургии. В настоящее время ЖКБ по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 40 % населения различного возраста. А в конце XX – начале XXI века прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости ЖКБ. Несмотря на разработку методов консервативной терапии, основным методом лечения ЖКБ, острого калькулезного холецистита является холецистэктомия. Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США – в 6–7 раз больше (около 700 тыс.), в Великобритании – 45 тыс. в год, во Франции – 70 тыс. в год. Однако существует определенная неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями лечения ЖКБ, что, в свою очередь, требует дальнейшего совершенствования алгоритмов диагностики, предоперационной подготовки и тактики хирургического лечения данной категории больных.

желчнокаменная болезнь

острый калькулезный холецистит

предоперационная подготовка

тактика хирургического лечения

холецистэктомия

1. Бурков С.Г., Гребнев А.Л. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные // Клиническая медицина. – 1994. – Т. 72, № 3. – С. 59–62.

2. Ветшев П.С., Шпаченко Ф.А. Холецистэктомия и качество жизни оперированных больных // Медицинская помощь. – 2004. – № 5. – С. 30–35.

3. Голочевская В.С., Геня Л.П. Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот // Клиническая медицина. – 1992. – Т. 70; № 7/8. – С. 60–63.

4. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Механизмы образования желчных камней // Хирургия. – 1979. – № 4. – С. 107–110.

5. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом // Анналы хирургии. – 2006. – № 3. – С. 34–38.

6. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Мининвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. – 2003. – № 6. – С. 68–74.

7. Жуков Б.Н., Борисов А.И. Острые хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в гериатрии. – Самара: Самарский дом печати, 2002. – 221 с.

8. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – № 4. – С. 1–4.

9. Использование мини-доступа в хирургии желчнокаменной болезни / С.К.Хохлов, Ю.Е. Иванишкевич, А.В. Крывуля // «Хирургия-2004»: материалы 5-го Российского научного форума. – М., 2004. – С. 197.

10. Колпаков Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993. – 20 с.

11. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений / И.И. Затевахин, С.А. Афендулов, М.Ш. Цициашвили и др. // Анналы хирургии. – 1997. – № 2. –С. 48–51.

12. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом / А.Д. Мясников, А.И. Бежин, А.А. Бондарев, А.А. Пономаренко // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 6. – С. 20–24.

13. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым калькулезным холециститом / А.Н. Токин, А.А. Чистяков, Л.А. Мамалыгина и др. // Хирургия. – 2008. – № 11. – С. 26–30.

14. Магомедов А.З. Сочетанные оперативные вмешательства при заболеваниях печени и желчевыводящих путей // Хирургия. – 1997. – № 8. – С. 50–52.

15. Мансуров Х.Х. О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина. – 1991. – № 9. – С. 17–20.

16. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Чумаков, С.В. Козлов, А.В. Плюта и др. // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – С. 67–70.

17. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

18. Половая дифференцировка функций печени / В.Б. Розен, Г.Д. Матарадзе, О.В. Смирнова и др. – М.: Медицина,1991. – 336 с.

19. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по ее снижению / А.П. Уханов, А.С. Яшина, А.И. Игнатьев, С.Р. Чахмачев // Вестник хирургии. –2008. – Т. 167; № 5. – С. 76–79.

20. Протокол 2612-го заседания Московского общества хирургов от 01.11.07 // Хирургия. – 2008. – № 9. – С. 80–82.

21. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита // Хирургия. – 2005. – № 5. – С. 32–34.

22. Распространенность холедохолитиаза по результатам анализа аутопсий и ультразвукового исследования желчевыводящей системы / В.А. Максимов, В.И. Цицеров, И.К. Каверина // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии: Сборник трудов конференции. – Смоленск, 1992. – С. 76–78.

23. Резолюция пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия деструктивного холецистита» // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 2. – С. 54–55.

24. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Лимина М.И. Острый холецистит у больных старческого возраста // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – С. 57–61.

25. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 6. – С. 15–16.

26. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / В.П. Башилов, Е.И. Брехов, Ю.Я. Малов, О.Ю. Василенко // Хирургия. – 2005. – № 10. – С. 40–45.

27. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития // Материалы консультативного международного семинара МЗМП РФ. – М.,1995. –С. 120.

28. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. – 2005. – № 6. – С. 20–23.

29. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Хирургия. – 2002. – № 3. – С. 4–10.

30. Цацаниди К.Н. Осложнения эндоскопической ретроградной пакреатохолангиографии и их профилактика // Проблемы хирургии желчных путей: книга / А.П. Крендаль. – М., 1982. – С. 172–173.

31. Benninger J. The piezoelectric lithotripsy of gallstones. The acute- and long-term results // Dtsch. Med. Wochenschr. – 1992. – Bd.117, no. 9. – Р. 1350–1354.

32. Le statut estro-androgenigue n´est pas modifie chez les homes attaints de lithiase biliaire / G. Cohen, T. Davion, D. Capron et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 1992. –Vol. 16. – P. 299–301.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно назвали желчнокаменную болезнь, является одной из наиболее важных проблем современной хирургии .

Летальность в разных возрастных группах при остром калькулезном холецистите в условиях экстренной хирургии варьирует от 1 до 50 % и более.

При плановых и отсроченных операциях, выполненных на фоне купированных острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных - не превышает 0,5-1 % .

Прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости: если в период с 1911 по 1931 г. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали лишь в 1,1 % случаев, то в 1956-1985 гг. - уже в 14,4 % .

За каждое последнее десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм .

У женщин ЖКБ встречается в 2-6 раз чаще, чем у мужчин .

Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска развития ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела , гиперлипидемия , принадлежность к женскому полу .

Увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, а у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками .

В возрасте до 25 лет камни в желчном пузыре обнаруживают у 3,1-4,8 % женщин .

Частота заболеваемости увеличивается с возрастом.

Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США - в 6-7 раз больше (около 700 тыс.), в Великобритании - 45 тыс. в год, во Франции - 70 тыс. в год .

Желчнокаменная болезнь - мультифакториальное и многостадийное обменное заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз).

В последние годы развиваются консервативные методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия). Несмотря на малую травматичность и безопасность, эти методы малоэффективны и нерадикальны, а, следовательно, не могут заменить холецистэктомию .

«Золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни остается хирургическое лечение - холецистэктомия.

Интерес к лечению ЖКБ в последние годы ограничился узким кругом вопросов, касающихся в основном разработки и усовершенствования различных методов хирургического и консервативного лечения.

Это, однако, не изменило определенную неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями операций и методов консервативного лечения ЖКБ. В связи с чем в последние годы изучение ЖКБ предполагает, прежде всего, критический подход к отдаленным результатам хирургических вмешательств и неоперативных методов лечения, которые оказываются мало- или неэффективными .

Последние достижения клинической физиологии, биохимии и молекулярной медицины позволили в определенной степени переосмыслить существующий на протяжении многих лет взгляд на проблему ЖКБ и пути ее радикального хирургического лечения, а также некоторые вопросы этиопатогенеза, диагностики и тактики ведения больных с острым калькулезным холециститом.

Согласно Протоколу 2612-го заседания Московского общества хирургов от 01.11.07. (председатель Емельянов С.И., референт Егоров В.И.) по докладу С.Ф. Багненко и соавт. (Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург) «Стандарты оказания неотложной хирургической помощи больным с острым калькулезным холециститом (принятые Хирургическим обществом Санкт-Петербурга)» в клинической картине острого холецистита выделяют две формы:

1. Ссложненный острый холецистит;

1.1) острый холецистит, разлитой перитонит;

1.2) острый холецистит, холангит, механическая желтуха;

1.3) острый холецистит, острый панкреатит.

2. Неосложненный острый холецистит .

Острый холецистит занимает второе место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита. Более чем в 90 % наблюдений острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, на остальные этиопатогенетические формы (инфекционный, ферментативный, первично-сосудистый) приходится менее 10 % .

Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит).

Дальнейшее совершенствование помощи этим пациентам невозможно без ранней диагностики и активизации хирургической тактики лечения именно этой категории больных.

Согласно Резолюции пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия деструктивного холецистита», в условиях современного экстренного хирургического стационара целью является улучшение помощи больным острым холециститом и сокращение сроков ее оказания .

Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:

Первоочередной задачей должна стоять экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.

Прудков М.И. и соавт. для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита выделяют 3 группы признаков: 1 - синдром обструкции желчного пузыря (пальпируемый желчный пузырь, признаки обтурационного холецистита по данным УЗИ); 2 - перитонеальный синдром (мышечный дефанс, симптом Менделя, симптом Щеткина -Блюмберга); 3 - синдром воспалительного ответа (лейкоцитоз более 10×109/л).

Вероятность выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита на основании наличия у больного одного или нескольких синдромов определяется по интегральной системе оценки.

При этом одним из главных составляющих алгоритма диагностики гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита являются сроки выявления патологического процесса в желчном пузыре. По данным Прудкова и соавт., при использовании приведенной схемы уже в приемно-диагностическом отделении диагноз деструктивной формы острого калькулезного холецистита был установлен у 63,5 % больных.

Обследование больного при поступлении должно включать: инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, электрокардиографию, рентгенография брюшной полости), лабораторные исследования (общеклинический и биохимический анализы крови, анализ мочи), консультацию терапевта (других специалистов - по показаниям) .

Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать форму воспаления.

При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция.

Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ - оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора - лапароскопическая и малоинвазивная холецистэктомия, при наличии противопоказаний - холецистэктомия из лапаротомного доступа.

При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления, нецелесообразность собственно обтурационного холецистита, улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

Максимальный срок консервативного лечения при отсутствии положительного эффекта - 48-72 ч (при отсутствии появления в более ранние сроки перитонеальных симптомов).

Предоперационная подготовка, в том числе антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойных осложнений, должна быть проведена по общепринятым показаниям и в сжатые сроки.

Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого дуоденального соска должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде.

Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом дуоденальном соске, брюшной полости и т.д.

У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиться холецистэктомией и восстановлением пассажа желчи, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.

При оценке качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность пребывания больного в стационаре и общей реабилитации больных с острым холециститом после видеолапароскопии и минидоступной операции в 2-4 раза меньше, чем после открытой операции .

Длительный анамнез заболевания ЖКБ (более 5 лет) приводит к большему снижению уровня качества жизни пациентов до операции и более длительному восстановительному периоду после проведения оперативного лечения .

Результаты лечения острого калькулезного холецистита зависят, прежде всего, от сроков обращения больных за медицинской помощью, ранней диагностики заболевания и своевременной операции.

Рецензенты:

Петрушко С.И., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., доцент, зав. кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск.

Работа поступила в редакцию 29.10.2013.

Библиографическая ссылка

Винник Ю.С., Серова Е.В., Андреев Р.И., Лейман А.В., Струзик А.С. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-5. – С. 954-958;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32800 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

ижевская государственная

медицинская академия

кафедра факультетской хирургии

тема заняти: «Хирургическое лечение

желчнокаменной болезни

и ее осложнений»

(4 часа)

Учебно-методическое пособие

для студентов

Составитель:

д.м.н., профессор В.А. Ситников

Утверждено на заседании КФХ

Студенты должны приходить на занятие, изучив материалы лекции и рекомендуемую литературу по этой теме.

Перед занятием проводиться входной тестовый контроль.

Далее проводится разбор теоретических вопросов темы. Анатомия печени и желчевыводящих путей. Этиопатогенез ЖКБ. Классификация ЖКБ по Ю.М.Федорову (1984г.). Клиника и диагностика острого и хронического холецистита, холелитиаза. Рентгенологическое, УЗИ и компьютерная томография в диагностике ЖКБ и ее осложнений. Тактика хирурга при остром холецистите, механической желтухе, гнойном холангите. Методы хирургического лечения острого и хронического холецистита. Показания и техника дренирования холедоха и наложения билиодигестивных анастомозов. Консервативные методы лечения и профилактики ЖКБ.

В Заключение занятия студенты решают ситуационные задачи по теме, и проводится разбор рентгенограмм с обсуждением ответов.

Хирургическое лечение желчнокаменной

болезни и ее осложнений.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Определение, понятия. Этнология и патогенез ЖКБ. Возрастающая частота заболевания в неотложной хирургии. Социальная значимость ЖКБ в современном здравоохранении.

Классификация ЖКБ (по Дедереру 1984г.)

Латентная форма.

Диспепсическая форма.

Болевая хроническая форма.

Желчные колики, хронически рецидивирующая форма.

Прочие формы (под маской других заболеваний).

Клиническая картина печеночной колики и острого холецистита.

Классификация ЖКБ по А.А. Ильченко (2002)

1 стадия – начальная или предкаменная:

А. Густая неоднородная желчь;

Б. Формирование билиарного сладжа (микролиты, замазкообразная желчь и их сочетание).

2 стадия – формирование желчных камней:

А. По локализации (желчный пузырь, холедох, печеночные протоки);

Б. По количеству конкрементов (одиночные, множественные);

В. По составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

Г. По клиническому течению:

а) латентное течение;

б) с наличием клинических симптомов;

Болевая форма с типичными желчными коликами;

Диспепсическая форма;

Под маской других заболеваний.

3 стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;

4 стадия- осложнения.

Диагностика.

Общеклинические симптомы.

В 70-80%-«немые желчные камни».

Но могут быть неприятные ощущения в правом подреберье (тупая боль, чувство тяжести, распирания после еды), при работе в наклон, при движении, при тряской езде.

Боли иррадиируют в правое плечо, челюсть, шею, лопатку, область сердца, в спину и поясницу справа. Может быть отрыжка, горечь во рту, запоры, головные боли, раздражительность. Могут быть приступы печеночной или желчной колики с предшествующей тошнотой, рвотой. Приступы чаще ночью, через 3-4 часа после вечерней еды.

Боли сильные, режущие, раздирающие. Беспокойное поведение больных. Боли длятся от нескольких минут до 1-2 дней.

Об-но: ксантоматозные бляшки (холестериновые) на верхних веках и других участках тела. Повышенное питание. Может быть желтушность склер, кожи.

Живот вздут, умеренно напряжен, болезнен при пальпации. Болезнен край печени Положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Гиперэстезия в точках Захарьина – Геда (плечо, лопатка, паравертебральная зона). Брадикардия, нарушение ритма, стенокардия.

Провоцируют приступы – неумеренная еда (жирная острая пища, пиво, спиртные напитки, тяжелая физическая работа, эмоциональные переживания)

Правило 5F – Female (женщина)

– Fair (светлая)

– Fat (тучная)

– Fecund (многодетная)

Лабораторные методы исследования.

Дуоденальное зондирование (пузырная, протоковая желчь)

Микроскопия желчи- кристаллы холестерина желчные кислоты, билирубинат кальция- в порции В и С, фосфолипиды. Литогенность желчи определяется соотношением этих компонентов (Х, Ж.К, Ф.Л).

В норме пузырная желчь (РН- 6,5-7,5), печеночная желчь (РН- 7,5-8,5), при воспалительных процессах пузырная желчь становится кислой (РН- 4,5-3,5).

Хроматическое дуоденальное зондирование.

УЗИ в 90-95% подтверждает наличие камней в желчевыводящих путях.

При УЗИ можно выявить взвесь мелких частиц (сладж), вызывающих низкоамплитудное эхо, но без акустической тени от камней.

Рентгенологические методы

1. Пероральная холецистэктомия (билитраст, йодогност, холевид).

2. Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, адипиадон, биливистан, холеграфин).

контрастируется желчный пузырь через 30-60 минут после введения.

3. Инфузионно- капельная холеграфия: контраст в дозе 09 мл/кг веса в 200мл 50% раствора глюкозы в течении 20 минут вводиться внутривенно. Применяется при неэффективности в/в и энтеральной холеграфии и снижении функции печени.

Эндоскопические методы

1. ЭРПХТ- показания, лечебные и диагностические возможности.

2. Лапароскопическая холецистохолангиография – показания, диагностичес-кие и лечебные возможности.

Компьютерная томография.

Радиоизотопная билиосцинтигепатография.

Дифференциальная диагностика ЖКБ.

1. Острый холецистит.

2. Опухоли желчного пузыря и желчных путей.

3. Острый панкреатит.

4. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.

5. Нефролитиаз с мочеточниковыми камнями, острый пиелонефрит.

6. Острая кишечная непроходимость.

7. Рак головки pancreas и фатерова соска.

9. Цирроз печени, острый и хронический гепатит.

10. Первичный склерозирующий холангит.

Осложнения ЖКБ

1. Острый калькулезный и некалькулезный (катаральный, флегмозный, гангренозный), осложненный – перфорированный, окклюзионный, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, околопузырный инфильтрат, подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, желчный перитонит.

2. Острый холецисто-панкреатит.

3. Механическая желтуха (холедохолитиаз стриктуры холедоха).

4. Холангит.

5. Острая печеночная недостаточность.

Лечение.

1. Лечение острого холецистита и желчной колики.

Консервативное лечение: голод, холод, спазмолитические, обезболивающие средства, литические смеси, новокаиновые блокады.

Показания к операции: экстренная холецистэктомия, холецистостомия, отсроченная операция, операция в холодном периоде.

Консервативные способы лечения ЖКБ

1. Пероральная литолитическая тарпия.

Методика (хенофальк, хенохол, урсофальк, урсосан).

Показания:

А) сохраненная или мало измененная концетрационная и сократительная функция желчного пузыря с открытым пузырным протоком;

Б) холестериновые камни без обызвествления (рентгенонегативные камни):

В) маленькие взвешенные камни диаметром до 10 мм, желательно менее 5 мм. Желчный пузырь наполнен камнями на половину или менее;

Д) отсутствие противопоказаний (острый и подострый холецистит, холангит, хронический гепатит, цирроз печени, язвы желудочно-кишечного тракта, заболевания, требующие применения глюкокортикоидов, эстрогенов, холестирамина, нерастворимых антацидов).

2. Экстрокопоральная ударно-волновая литотрипсия.

Дробление камней фокусированной ударной волной.

Показания:

А) холестериновые камни диаметром до 3 см и не более 3 штук без кальцификации их;

Б) достаточная сократимость желчного пузыря;

В) N параметры свертываемости крови.

Противопоказания: беременность и геморрагический диатез.

Хирургическое лечение ЖКБ

1. Лапароскоическая холецистэктомия.

2. Холецистэктомия из мини доступа.

3. Лапаротомия, холецистэктомия, холецистостомия (показания, техника).

Холецистэктомия от шейки, от дна, комбинированная, по Прибраму.

Операции наружного дренирования магистральных желчных путей: по Вишневскому, Хостеру-Пиковскому, по Керу.

Билиодигестивные анастомозы

(показания, техника выполнения, холецистохоледоходуоденоанастомозы, гепатикоеюно-анастомозы, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

Эндоскопические операции

Папиллотомия, назобилиарное дренирование холедоха.

Операционные и послеоперационные осложнения при операциях на желчных путях.

7. Темы для внеаудиторной работы студентов.

Классификация ЖКБ.

Методы инструментальной диагностики ЖКБ (УЗИ, КТ, ФГС, ЭРХПГ)

Тактика хирурга при остром холецистите при механической желтухе, гнойном холангите.

Показания к лапароскопической холецистэктомии и из минидоступа

Профилактика ЖКБ и методы консервативной терапии.

Литература

1. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. М.И. Кузина. М., 1995.

2. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. Б.В. Петровского. М., 1980.

3. Частная хирурги. Учебник для медвузов под ред. Ю.Л. Шевченко. Т. I и II. С.-Петербург, 2000.

4. Желчнокаменная болезнь. Я.И. Вахрушева. Ижевск, 2006.

5. Желчнокаменная болезнь. Ю.М. Дедер. М., 1984.

6. Нертложная абдоминальная хирургия. Справочное пособие для врачей под ред. Грипберга М. Триада-Х, 2000.

Встречается также другие ее названия: жёлчнокаменная, жёлчно-каменная и желчно-каменная, ЖКБ, холелитиаз (от др.-греч. χολή - жёлчь иλίθος - камень). Это образование камней (конкрементов от лат. concrementum - скопление, срастание) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках.

При неосложнённом течении заболевания применяются консервативные методы терапии:

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ ) - комбинированный метод диагностики и лечения, объединяющий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - малоинвазивное оперативное вмешательство с целью устранения патологии большого дуоденального сосочка при папиллостенозе и удаления камней из желчных протоков в случае холедохолитиаза.

Если при помощи РХПГ и ЭПСТ не получается извлечь конкремент из жёлчного протока (холедоха), то показано оперативное лечение. Такое известное, «простое» заболевание, которое обывателям кажется «мелочью», на самом деле сложная, чреватая многими осложнениями болезнь. Да и диагностика его бывает совсем непростой.

Хирургическое лечение

Лапароскопическую холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря через небольшие проколы брюшной стенки) сейчас воспринимают, как простейшую, элементарную операцию, даже, пожалуй, более простую, чем аппендэктомию (удаление червеобразного отростка при его воспалении - аппендиците). А зря! Выступая несколько лет назад на тематической конференции, посвящённой калькулёзному холециститу (камням в жёлчном пузыре), свой доклад под названием «Лапароскопическая холецистэктомия - так ли всё просто?» я начал так: «Жёлчекаменная болезнь остаётся одной из наиболее часто встречающихся среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%. Неувядающая тема абдоминальной хирургии, по-прежнему чреватая осложнениями и неудачами, несмотря на значительный технический прогресс в диагностике и в техническом обеспечении оперативного вмешательства». Хирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных калькулезным (каменным) холециститом, число которых все увеличивается.

Когда делать операцию?

При длительном течении заболевания боли и другие симптомы болезни усиливаются, приступы и обострения становятся чаще, развиваются серьезные осложнения. Срочные же операции, выполняемые нередко при отсутствии надлежащего оборудования и опыта хирурга, часто дают неблагоприятный результат. Поэтому во всем мире стремятся к проведению вмешательств в плановом порядке на ранних сроках возникновения патологических изменений в желчном пузыре. Остаются спорные вопросы. Например, оперировать, или нет «немых» камненосителей (больных, которых ничего не беспокоит, желчекаменная болезнь никак себя не проявляет, а о камнях в жёлчном пузыре они узнают после случайного обследования)? До лапароскопической эры считалось, что оперировать не нужно. При широком внедрении лапароскопической холецистэктомии развилось и утверждение, что нужно. Но с накоплением гигантского опыта «профилактических» лапароскопических холецистэктомий, когда ничего не беспокоит, а лишь известно о существовании в пузыре камня как случайной находки при УЗИ, мнение хирургов стало вновь склоняться в пользу старой, консервативной тактики: не оперировать, чтобы не вызвать дисфункцию сфинктера Одди и не спровоцировать нарушение поступления жёлчи в 12-перстную кишку из печени.

Сфинктер Одди (лат. sphincter Oddi ) - гладкая мышца, располагающаяся в большом дуоденальном сосочке, управляет поступлением желчи и секрета поджелудочной железы в 12-перстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки.

В общем, вопросов и проблем в этой теме не мало. И разобраться, как поступить в каждом конкретном случае лучше вместе с врачом-хирургом.

Кто хочет стать миллионером

Эх, если бы камни, которые образуются в жёлчном пузыре, были бы драгоценными! Сколько миллионеров гуляло бы по свету!

Эту статью для сайта написал доктор медицинских наук профессор М.В.Беляев.

Проконсультироваться или задать вопрос Михаилу Викторовичу Вы можете в разделе с пометкой «Вопрос хирургу»

Желчнокаменная болезнь занимает третье место на планете по уровню распространенности среди прочих патологий внутренних органов. В рамках терапии заболевания широко применяют оперативное вмешательство, поэтому многие пациенты желают знать, возможно ли лечение ЖКБ без операции, диета какая требуется при данной болезни.

Особенности медикаментозного лечения

При неосложненной форме ЖКБ широко назначают средства на основе желчных кислот. После приема действующие вещества способствуют снижению всасывания холестерина в тонком кишечнике, частичному растворению холестерола, который содержится в конкрементах.

Препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты широко применяют и для лечения ЖКБ у детей.

Чтобы добиться выздоровления, необходимо точно следовать прописанной схеме приема, соблюдать все рекомендации врача. Использование хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот не только позволяет эффективно растворить небольшие камни, но и предотвратить их возникновение в следующих случаях:

• у пациентов, которые имеют избыточную массу тела;
• при аномалиях строения желчных путей;
• после курса диетического питания со сниженной калорийностью;
• после хирургического лечения патологий желудка.

Отказаться от использования медикаментозного лечения рекомендуют в таких ситуациях:

• у пациента не функционирует желчный пузырь;
• наличие пигментных или карбонатных конкрементов;
• во время беременности или лактации;
• если камни занимают более 50% объема органа;
• при наличии злокачественных новообразований в желчном пузыре.

Основное показание для использования медикаментов для растворения конкрементов – размер камней до 2 см в диаметре .

Медикаментозный литолиз эффективен на 2 стадии заболевания, когда камни сформированы, однако отсутствует симптоматика болезни. Продолжительность терапии составляет 6-9 месяцев. Но даже при условии полного растворения конкрементов в 50% случаев заболевание рецидивирует, требует проведения повторного лечения.

Когда показана ударно-волновая литотрипсия?

Консервативная терапия предполагает использование литотрипсии . Процедура предполагает воздействие на конкременты, расположенные в желчном пузыре, специальными ударными волнами, которые способствуют измельчению камней до 0,3 см в диаметре . Во время манипуляций у пациента не возникает болезненных ощущений, однако выведение раздробленных фрагментов камней может привести к возникновению интенсивной боли.

Проведение литотрипсии показано только пациентам, у которых сохранилась нормальная сократительная способность органа, процедура противопоказана при холецистите.

Данный метод не всегда позволяет раздробить камни на фрагменты необходимого размера, чтобы осколки самостоятельно покинули желчный пузырь.

Поэтому рекомендуют совмещать ударно-волновую литотрипсию с литолизом с использованием медикаментов. Острые фрагменты конкрементов могут спровоцировать развитие панкреатита, механической желтухи, обострение холецистита.

Как проводится контактное растворение?

В некоторых случаях во время лечения хронического калькулезного холецистита (ЖКБ) показан не пероральный прием медикаментов, а введение лекарственных средств непосредственно в желчный пузырь под постоянным контролем УЗИ. Данный способ терапии занимает промежуточную позицию между оперативным вмешательством и консервативным лечением.

Во время процедуры пациенту устанавливают катетер, который позволяет быстро удалить желчь, заменив ее специальным кислотным раствором. Для растворения камней требуется от 7 до 15 сеансов . После терапии важно следовать рекомендациям врача, соблюдать диетическое питание. Если пациент не устранит основные причины образования конкрементов, то спустя некоторое время вновь появятся симптомы желчнокаменной болезни.

Особенности диетотерапии

Чтобы эффективно вылечить хронический калькулезный холецистит, потребуется длительно соблюдать специальную лечебную диету. Правильное питание предполагает прием пищи небольшими порциями каждые 3-3,5 часа. Данный принцип направлен на предотвращение застойных явлений в желчном пузыре и образования новых конкрементов. Также диетическое питание позволяет уменьшить выраженность симптоматики заболевания, чтобы проводить консервативное лечение.

Сбалансированный рацион позволяет нормализовать состав желчи.

Гастроэнтерологи рекомендуют принимать пищу теплой, ведь горячие или холодные блюда могут спровоцировать развитие болевого синдрома. Еду необходимо тщательно пережевывать, поэтому блюда рекомендуют тщательно измельчать или протирать. Последняя трапеза должна пройти за 2 часа до сна. Это позволит предотвратить появление боли. Необходимо поддерживать водно-солевой баланс, чтобы нормализовать состав желчи. Поэтому следует ежедневно пить 1,5-2 л воды. Пищу следует готовить на пару, запекать в духовом шкафу или варить.

Организация перехода на правильное питание

Чтобы безболезненно перейти на диетическое питание рекомендуют:

• определить нежелательные продукты, употребление которых ограничивают или полностью исключают;
• определить разрешенные продукты;
• составить ориентировочное меню на сутки.

Диетическое питание предполагает исключение из рациона следующих продуктов:

• газированные и алкогольные напитки;
• продукты, обогащенные холестерином;
• острые, жареные, копченые, жирные и соленые блюда;
• горчицу, острые специи, черный перец, хрен, уксус;
• блинчики, оладьи;
• мясные бульоны;
• хлеб из пшеницы, сдоба;
• сладкая выпечка;
• жирные сорта мяса;
• лук и чеснок;
• сырые овощи и сладкие фрукты;
• мороженое;
• шоколад и прочую продукцию на основе какао;
• пшенная и ячневая крупа, перловка, бобовые;
• сало.

• вегетарианские супы;
• различные каши (овсяная, гречневая, манная, рисовая), сваренные на воде;
• растительные масла;
• макароны;
• куриную грудку, мясо кролика, постную говядину;
• подсушенный черный хлеб и сухари;
• пастила, желе и мармелад;
• нежирная рыба и морепродукты;
• молочная продукция (творог 5%, сыр, кефир);
• яйца и сливочное масло следует ограничить (употреблять не более 2 раз в неделю);
• овощи в сыром, отварном или запеченном виде;
• фрукты и сухофрукты.

Блюдо	Разрешается	Запрещено
Жиры	Растительные масла, сливочное масло	Сало, маргарин, смалец
Супы	На овощном бульоне с добавлением крупы, лапши	На мясном и рыбном бульоне,борщ
Рыба и мясо	Постная говядина, кролик, треска, судак, навага	Жирные сорта: свинина, мясные консервы, сом, осетр
Молочная продукция	Домашний обезжиренный творог, кефир, нежирная сметана	Сливки, жирное молоко и сыры
Яйца	Возможно приготовление белкового омлета, яиц всмятку	Сырые и сваренные вкрутую, глазунья
Зелень и овощи	Свежие, отварные	Квашенные или маринованные овощи

Рекомендуют отказаться от употребления кофе или чая - их лучше заменить на щелочную минеральную воду, соки, разбавленные водой, отвар шиповника. Если пациент не готов отказаться от привычных напитков, то следует пить их со сливками.

При развитии острого болевого синдрома требуется на 2 суток отказаться от любых продуктов – пить воду или отвар шиповника, чтобы нормализовать функциональность желчного пузыря.

Ориентировочное меню

Составлять дневной рацион рекомендуют вместе с врачом, который поможет составить сбалансированное меню, обогащенное витаминами. Важно помнить, что основной принцип диетического питания – отсутствие голода у пациента в течение суток. Поэтому нужно придерживаться правил дробного питания.

Примерный суточный рацион:

1. Завтрак . Любая разрешенная каша, сваренная на воде, некрепкий чай, в который добавлено молоко или сливки.
2. Второй завтрак . Свежие фрукты: бананы,яблоки, груши.
3. Обед . Молочный суп, тушенные овощи с отварным нежирным мясом, компот из шиповника.
4. Полдник . Пудинг из творога, некрепкий чай с хлебцами.
5. Ужин . Картофельное пюре, нежирная рыба, приготовленная на пару, компот из сухофруктов.
6. Второй ужин : 300 мл кефира.

Использование рецептов нетрадиционной медицины

Целители советуют использовать пациентам, у которых во время диагностики были обнаружены камни, такие народные рецепты:

Терапия перечисленными народными средствами должна проводиться на протяжении 6-7 месяцев . Она позволяет улучшить общее самочувствие пациента, остановить прогрессирование патологии. Однако перед лечением травами следует проконсультироваться у врача, чтобы избежать развития осложнений.

Современная медицина предлагает действенные методы консервативного лечения ЖКБ. Однако их эффективность будет определяться тем, насколько точно пациент следует рекомендациям врача, соблюдает диету.

0

Желчнокаменную болезнь нужно лечить еще до того, как она приведет к осложнениям

Каждый из методов имеет свои особенности применения и противопоказания, игнорирование которых может привести к серьезным для здоровья человека последствиям. Применение же народных методов терапии оправдано только для купирования приступа, а также профилактики последующего камнеобразования.

Радикальное лечение болезни

Операция при желчекаменной болезни является золотым стандартом лечения этой патологии. Ее цель – удалить вместилище для конкрементов, избежав повторений желчной колики, а также предупредив появление механической желтухи, холангиогенного сепсиса, желчного перитонита. Выполненная в плановом порядке, то есть еще до развития осложнений, операция является безопасной – риск умереть имеет только 1 человек из 1000. Шанс же полного выздоровления после операции – около 95%.

Показаниями к проведению операции являются:

1. диаметр конкрементов более 1 см;
2. «отключенный» желчный пузырь;
3. множественные камни;
4. сахарный диабет у больного;
5. конкременты образованы солями кальция, билирубина или имеют смешанное происхождение;
6. камни (камень) располагаются таким образом, что имеется высокая вероятность закупорки им желчных протоков;
7. больной много путешествует;
8. стенки содержащего камни желчного пузыря инкрустированы солями кальция – «фарфоровый» желчный пузырь.

Предупреждение! Конечно, операция может выполняться не каждому – имеются противопоказания по общему состоянию.

Кроме того, метод в качестве самостоятельного не устраняет причину желчнокаменной болезни. После холецистэктомии (так называется операция удаления пузыря) конкременты могут образовываться в протоках печени или культе внепеченочных желчных ходов. Тем не менее только оперативное лечение патологии при условии последующего соблюдения диеты, способно навсегда избавить человека от желчных камней.

Выполняться операция может двумя способами – полостным и лапароскопическим.

Полостная операция

Это «большая» операция, при которой под общим наркозом на передней стенке живота выполняется большой разрез. В результате такого доступа хирурги могут хорошо осмотреть и прощупать все желчевыводящие пути, провести местное УЗИ или рентгенографию с контрастом, чтобы удалить все имеющиеся камни. Метод незаменим при воспалительных и рубцовых процессах области под печенью.

Недостатками этого вмешательства являются:

• длительный период восстановления после операции;
• больший шанс развития послеоперационных грыж;
• косметический дефект;
• чаще развиваются осложнения после операции.

Лапароскопический метод

Операция лапароскопия, выполняемая при желчекаменной болезни – это вмешательство под визуальным контролем с помощью оптоволоконного прибора, подключенного к монитору, через несколько небольших разрезов на стенке живота.

Так выглядит удаление желчного пузыря на мониторе лапароскопической установки

Лапароскопический метод имеет массу преимуществ перед полостной операцией: рана болит не так сильно и не так долго, это не ограничивает дыхание; парез кишечника не выражен; не такой сильный косметический дефект. Отрицательные стороны у лапароскопической холецистэктомии тоже есть – больше противопоказаний к операции. Так, ее нельзя выполнять не только при тяжелых нарушениях со стороны сердца, сосудов и легких, но и в случаях:

• ожирения;
• перитонита;
• поздних сроков беременности;
• острого панкреатита;
• механической желтухи;
• свищей между внутренними органами и желчными протоками;
• рака желчного пузыря;
• спаечного процесса в верхних отделах полости живота;
• острого холецистита, если с момента заболевания прошло более 2 суток;
• рубцовых изменений в гепатобилиарной зоне.

В 5% случаев трудности проведения вмешательства лапароскопическим способом выясняются лишь в процессе. В этой ситуации приходится сразу же переходить на полостную операцию.

Безоперационное лечение

Лечение желчекаменных болезней можно проводить без операционно – с помощью бесконтактного дробления камней или растворения их медикаментозным способом.

Медикаментозный литолиз

Для того чтобы растворить небольшие конкременты, могут использоваться препараты особых желчных кислот, подобные тем, которые содержатся в желчи человека. Такие вещества, принимаясь в виде таблеток, снижают всасывание холестерина тонким кишечником. В результате в желчные пути поступает меньше холестерина, а за счет образования жидких кристаллов с такими кислотами происходит частичное растворение холестерола, содержащегося в камнях.

Препараты желчных кислот эффективны не только для растворения конкрементов, но и для профилактики их образования:

• при аномальных желчных путях;
• при ожирении;
• после курса диеты со сниженной энергетической ценностью;
• после операции на желудке.

Противопоказаны препараты желчных кислот при:

1. отключенном желчном пузыре;
2. пигментных или карбонатных камнях;
3. если конкременты занимают более половины объема пузыря;
4. при беременности;
5. если диагностирована карцинома желчного пузыря.

Предупреждение! Медикаментозные препараты используются для растворения только холестериновых камней размерами менее 2 см в диаметре, которые видны не только на УЗИ, но и при обзорной рентгенографии. Они назначаются только специалистом-гастроэнтерологом. Курс лечения – не менее полугода, однако есть данные, что, даже полностью растворившись, в половине случаев камни рецидивируют.

Аппаратное растворение камней

Конкременты, имеющие небольшой диаметр (до 2 см), могут быть раздроблены направленной на область желчного пузыря ударной волной или лазерным лучом, после чего их фрагменты выводятся естественным путем. Такие операции называются «литотрипсией» (ударно-волновой или лазерной) и проводятся в стационаре. Объясняется это тем, что после этой процедуры имеется высокий шанс осложнений, связанные с блужданием мелких осколков камней, которые лечатся только хирургическим путем.

Предупреждение! Литотрипсия проводится только при нормальной сократительной способности желчного пузыря, ее нельзя проводить при холецистите. Сама процедура практически безболезненна, но выведение фрагментов камней доставляет очень неприятные ощущения.

Лечение желчекаменной болезни народными средствами ставит перед собой 2 цели:

1. купировать приступ желчной колики;
2. предупредить дальнейшее камнеобразование.

Для того чтобы избежать дальнейшего камнеобразования, рекомендуют использовать такие рецепты:

• Выжать сок из огурца, моркови и свеклы, смешать его в равных долях. Начинать с приема 1 стакана такого сока, каждый месяц прибавлять еще по 200 мл на прием. Курс – 6 месяцев.
• Выпивать по 1 стакану свежевыжатого сока свеклы, который настоялся 2-3 часа в холодильнике, натощак.
• 1 столовую ложку цветков бессмертника заливать 200 мл кипятка, полчаса кипятить на водяной бане, 45 минут остужать. Принимать по 100 мл дважды в сутки.
• Высушить арбузные корки в духовке, измельчить, залить водой в соотношении 1:1, полчаса кипятить. Пить такой отвар надо по 200-600 мл в сутки, разделенных на 4-5 приемов.