Системная красная волчанка. Диагностика СКВ: критерии, анализы, причины, симптомы и лечение
Диагностика красной волчанки
Общие принципы диагностики заболевания
Диагноз системной красной волчанки выставляется на основании особых разработанных диагностических критериев, предложенных Американской ассоциацией ревматологов или отечественной ученой Насоновой. Далее, после выставления диагноза на основании диагностических критериев, производят дополнительные обследования – лабораторные и инструментальные, которые подтверждают правильность диагноза и позволяют оценить степень активности патологического процесса и выявить пораженные органы.В настоящее время наиболее часто используют диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов, а не Насоновой. Но мы приведем обе схемы диагностических критериев, поскольку в ряде случаев отечественные врачи для диагностики волчанки используют именно критерии Насоновой.
Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов следующие:
- Высыпания в области скул на лице (имеются плоские или слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи красные элементы сыпи, распространяющиеся на носогубные складки);
- Дискоидные высыпания (приподнятые над поверхностью кожи бляшки с "черными точками" в порах, шелушением и атрофическими рубцами);
- Фотосенсибилизация (появление высыпаний на коже после пребывания на солнце);
- Язвы на слизистой оболочке ротовой полости (безболезненные язвенный дефекты, локализованные на слизистой рта или носоглотки);
- Артрит (поражение двух или более мелких суставов, характеризующееся болью, припухлостью и отеком);
- Полисерозит (плеврит , перикардит или неинфекционный перитонит в настоящем или прошлом);
- Поражение почек (постоянное присутствие в моче белка в количестве более 0,5 г в сутки, а также постоянное наличие в моче эритроцитов и цилиндров (эритроцитарных, гемоглобиновых, зернистых, смешанных));
- Неврологические расстройства: судороги или психоз (бред, галлюцинации), не обусловленные приемом лекарственных средств, уремией , кетоацидозом или дисбалансом электролитов;
- Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения с количеством лейкоцитов в крови менее 1*10 9 , лимфопения с количеством лимфоцитов в крови менее 1,5*10 9 , тромбоцитопения с количеством тромбоцитов менее 100*10 9);
- Иммунологические нарушения (антитела к двуспиральной ДНК в повышенном титре, наличие антител к Sm-антигену, положительный LE-тест, ложноположительная реакция Вассермана на сифилис в течение полугода, наличие антиволчаночного коагулянта);
- Повышение титра АНА (антинуклеарных антител) в крови.
Критерии красной волчанки Насоновой включают в себя большие и малые диагностические критерии, которые приведены в таблице ниже:
Большие диагностические критерии | Малые диагностические критерии |
"Бабочка на лице" | Температура тела выше 37,5 o С, держащаяся дольше 7 дней |
Артрит | Беспричинное похудение на 5 и более кг за короткий срок и нарушение питания тканей |
Люпус-пневмонит | Капилляриты на пальцах |
LE-клетки в крови (менее 5 на 1000 лейкоцитов – единичные, 5 – 10 на 1000 лейкоцитов – умеренное количество, и больше 10 на 1000 лейкоцитов – большое количество) | Высыпания на кожном покрове по типу крапивницы или сыпи |
АНФ в высоких титрах | Полисерозиты (плеврит и кардит) |
Синдром Верльгофа | Лимфаденопатия (увеличение лимфатических протоков и узлов) |
Кумбс-положительная гемолитическая анемия | Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки) |
Люпус-нефрит | Миокардит |
Гематоксилиновые тельца в кусочках тканей различных органов, взятых в ходе биопсии | Поражение ЦНС |
Характерная патоморфологическая картина в удаленной селезенке ("луковичный склероз"), в образцах кожи (васкулит, иммунофлуоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране) и почек (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, "проволочные петли") | Полиневриты |
Полимиозит и полимиалгии (воспаление и боли в мышцах) | |
Полиартралгии (боли в суставах) | |
Синдром Рейно | |
Ускорение СОЭ более 200 мм/час | |
Уменьшение количества лейкоцитов в крови менее 4*10 9 /л | |
Анемия (уровень гемоглобина ниже 100 мг/мл) | |
Уменьшение количества тромбоцитов ниже 100*10 9 /л | |
Увеличение количества глобулиновых белков более 22% | |
АНФ в низких титрах | |
Свободные LE-тельца | |
Положительная реакция Вассермана при подтвержденном отсутствии сифилиса |
Диагноз красной волчанки считается точным и подтвержденным при сочетании каких-либо трех больших диагностических критериев, причем один из них обязательно должен быть или "бабочка", или LE-клетки в большом количестве, а два других – любые из вышеуказанных. Если у человека имеются только малые диагностические признаки или они сочетаются с артритом , то диагноз красной волчанки считается только вероятным. В этом случае для его подтверждения необходимы данные лабораторных анализов и дополнительных инструментальных обследований.
Вышеприведенные критерии Насоновой и Американской ассоциации ревматологов являются основными в диагностике красной волчанки. Это означает, что диагноз красной волчанки выставляется только на их основании. А любые лабораторные анализы и инструментальные методы обследования являются только дополнительными, позволяющими оценить степень активности процесса, количество пораженных органов и общее состояние организма человека. На основании только лабораторных анализов и инструментальных методов обследования диагноз красной волчанки не выставляется.
В настоящее время в качестве инструментальных методов диагностики при красной волчанке могут использоваться ЭКГ , ЭхоКГ, МРТ , рентген органов грудной клетки, УЗИ и т.д. Все эти методы позволяют оценить степень и характер повреждений в различных органах.
Кровь (анализ) на красную волчанку
Среди лабораторных анализов для оценки степени интенсивности процесса при красной волчанке используются следующие:- Антинуклеарные факторы (АНФ) – при красной волчанке обнаруживаются в крови в высоких титрах не выше 1: 1000;
- Антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsДНК-АТ) – при красной волчанке обнаруживаются в крови у 90 – 98% больных, а в норме отсутствуют;
- Антитела к гистоновым белкам – при красной волчанке обнаруживаются в крови, в норме отсутствуют;
- Антитела к Sm-антигену – при красной волчанке обнаруживаются в крови, а в норме отсутствуют;
- Антитела к Ro/SS-A – при красной волчанке обнаруживаются в крови, если имеется лимфопения, тромбоцитопения, фоточувствительность, фиброз легких или синдром Шегрена;
- Антитела к La/SS-B – при красной волчанке обнаруживаются в крови при тех же условиях, что и антитела к Ro/SS-A;
- Уровень комплемента – при красной волчанке уровень белков комплемента в крови снижен;
- Наличие LE-клеток – при красной волчанке обнаруживаются в крови у 80 – 90% больных, а в норме отсутствуют;
- Антитела к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, положительная реакция Вассермана при подтвержденном отсутствии сифилиса);
- Антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (в норме отсутствуют);
- Повышение СОЭ более 20 мм/час;
- Лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови менее 4*10 9 /л);
- Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов в крови менее 100*10 9 /л);
- Лимфопения (снижение уровня лимфоцитов в крови менее 1,5*10 9 /л);
- Повышенные концентрации в крови серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина, С-реактивного белка циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов.
Диагностика красной волчанки, анализы. Как отличить красную волчанку от псориаза, экземы, склеродермии, лишая и крапивницы (рекомендации врача-дерматолога) – видео
Лечение системной красной волчанки
Общие принципы терапии
Поскольку точные причины красной волчанки неизвестны, не существует методов терапии, позволяющих полностью излечить данное заболевание. Вследствие этого применяется только патогенетическая терапия, цель которой состоит в подавлении воспалительного процесса, профилактике рецидивов и достижении стойкой ремиссии. Иными словами, лечение красной волчанки заключается в том, чтобы максимально замедлить прогрессирование заболевания, удлинить периоды ремиссии и повысить качество жизни человека.Основными препаратами в терапии красной волчанки являются глюкокортикостероидные гормоны (Преднизолон , Дексаметазон и др.), которые применяются постоянно, но в зависимости от активности патологического процесса и тяжести общего состояния человека изменяют их дозировку. Основным глюкокортикоидом в лечении волчанки является Преднизолон. Именно этот препарат является средством выбора, и именно для него рассчитаны точные дозировки для различных клинических вариантов и активности патологического процесса заболевания. Дозировки для всех остальных глюкокортикоидов вычисляются на основании дозировок Преднизолона. Ниже в списке приведены дозировки других глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг Преднизолона:
- Бетаметазон – 0,60 мг;
- Гидрокортизон – 20 мг;
- Дексаметазон – 0,75 мг;
- Дефлазакорт – 6 мг;
- Кортизон – 25 мг;
- Метилпреднизолон – 4 мг;
- Параметазон – 2 мг;
- Преднизон – 5 мг;
- Триамцинолон – 4 мг;
- Флурпреднизолон – 1,5 мг.
Так, при первой степени активности патологического процесса Преднизолон применяют в лечебных дозировках 0,3 – 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки, при второй степени активности – по 0,7 – 1,0 мг на 1 кг веса в сутки, а при третьей степени – по 1 – 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. В указанных дозах Преднизолон применяют в течение 4 – 8 недель, а далее снижают дозировку препарата, но полностью его прием никогда не отменяют. Дозировку сначала снижают по 5 мг в неделю, затем по 2,5 мг в неделю, еще через некоторое время по 2,5 мг в 2 – 4 недели. В общей сложности дозировку снижают таким образом, чтобы через 6 – 9 месяцев после начала приема Преднизолона его доза стала поддерживающей, равной 12,5 – 15 мг в сутки.
При волчаночном кризе , захватывающем несколько органов, глюкокортикоиды вводят внутривенно в течение 3 – 5 дней, после чего переходят на прием препаратов в таблетках.
Поскольку глюкокортикоиды являются основными средствами терапии волчанки, то их назначают и применяют в обязательном порядке, а все остальные лекарственные препараты используют дополнительно, подбирая их в зависимости от выраженности клинической симптоматики и от пораженного органа.
Так, при высокой степени активности красной волчанки, при волчаночных кризах, при тяжелом люпус-нефрите, при выраженном поражении ЦНС, при частых рецидивах и нестойкости ремиссии , помимо глюкокортикоидов, применяют цитостатические иммунодепрессанты (Циклофосфамид, Азатиоприн, Циклоспорин , Метотрексат и др.).
При тяжелом и распространенном поражении кожного покрова применяют Азатиоприн в дозировке 2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2 месяцев, после чего дозу снижают до поддерживающей: 0,5 – 1 мг на 1 кг веса в сутки. Азатиоприн в поддерживающей дозировке принимают в течение нескольких лет.
При тяжелом люпус-нефрите и панцитопении (уменьшении общего количества тромбоцитов , эритроцитов и лейкоцитов в крови) применяют Циклоспорин в дозировке 3 – 5 мг на 1 кг массы тела.
При пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите, при тяжелом поражении ЦНС применяют Циклофосфамид, который вводят внутривенно в дозировке по 0,5 – 1 г на м 2 поверхности тела по одному разу в месяц в течение полугода. Затем в течение двух лет препарат продолжают вводить в той же дозировке, но по одному разу в три месяца. Циклофосфамид обеспечивает выживаемость больных, страдающих люпус-нефритом, и помогает контролировать клинические симптомы , на которые не действуют глюкокортикоиды (поражение ЦНС, легочные кровотечения , легочной фиброз, системный васкулит).
Если красная волчанка не поддается терапии глюкокортикоидами , то вместо них применяют Метотрексат, Азатиоприн или Циклоспорин.
При низкой активности патологического процесса с поражением кожи и суставов в терапии красной волчанки применяют аминохинолиновые препараты (Хлорохин, Гидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил). В первые 3 – 4 месяца препараты применяют по 400 мг в сутки, а затем по 200 мг в сутки.
При волчаночном нефрите и наличии антифосфолипидных тел в крови (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) применяют препараты группы антикоагулянтов и антиагрегантов (Аспирин , Курантил и др.). В основном используют ацетилсалициловую кислоту в маленьких дозах – 75 мг в сутки в течение длительного времени.
Лекарства группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), такие, как Ибупрофен , Нимесулид, Диклофенак и др., применяются в качестве препаратов для облегчения боли и купирования воспаления при артритах, бурситах , миалгиях , миозитах , умеренной выраженности серозита и лихорадке.
Помимо лекарственных препаратов, для лечения красной волчанки применяют методы плазмафереза , гемосорбции и криоплазмосорбции, которые позволяют удалить из крови антитела и продукты воспаления, что существенно улучшает состояние больных, снижает степень активности патологического процесса и уменьшает скорость прогрессии патологии. Однако данные методы являются только вспомогательными, и потому могут применяться исключительно в сочетании с приемом лекарственных средств, а не вместо них.
Для лечения кожных проявлений волчанки необходимо наружно использовать солнцезащитные крема с UVA и UVB-фильтрами и мази с топическими стероидами (Фторцинолон, Бетаметазон, Преднизолон, Мометазон, Клобетазол и др.).
В настоящее время, помимо указанных способов, в лечении волчанки применяют препараты группы блокаторов фактора некроза опухоли (Инфликсимаб , Адалимумаб, Этанерцепт). Однако данные препараты применяют исключительно в качестве пробного, экспериментального лечения, поскольку на сегодняшний день они не рекомендованы Минздравом. Но полученные результаты позволяют считать блокаторы фактора некроза опухоли перспективными препаратами, так как эффективность их применения выше, чем глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
Помимо описанных препаратов, применяемых непосредственно для лечения красной волчанки, при данном заболевании показан прием витаминов , соединений калия, мочегонных и гипотензивных препаратов , транквилизаторов , противоязвенных и других средств, уменьшающих выраженность клинической симптоматики со стороны различных органов, а также восстанавливающих нормальный обмен веществ. При красной волчанке можно и нужно применять дополнительно любые препараты, которые улучшают общее самочувствие человека.
Препараты при красной волчанке
В настоящее время для лечения красной волчанки применяют следующие группы лекарственных препаратов:- Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон, Бетаметазон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Кортизон, Дефлазакорт, Параметазон, Триамцинолон, Флурпреднизолон);
- Цитостатические иммунодепрессанты (Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид, Циклоспорин);
- Противомалярийные препараты – производные аминохинолина (Хлорохин, Гидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил и др.);
- Блокаторы ФНО альфа (Инфликсимаб, Адалимумаб, Этанерцепт);
- Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Нимесулид,
СКВ, эритема на щеках ("бабочка")
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.
Этиология СКВ
Предполагается этиологическая роль следующих факторов:
Хроническая вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные ретровирусы). Доказательством является обнаружение в крови больных системной красной волчанкой множества антител к этим вирусам и обнаружение с помощью электронной микроскопии включений вируса в эндотелии, лимфоцитах, в биоптатах почек и кожи.
Генетический фактор . Установлено увеличение частоты системной красной волчанки в семьях больных этим заболеванием. При системной красной волчанке чаще, чем в популяции, встречаются HLA A 1 , B 8 , DR 2 , DR 3 . Предполагается, что риск заболевания системной красной волчанки обусловлен четырьмя независимыми сегрегирующими генами.
Патогенез СКВ
Относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорноЙ функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.
Провоцирующие факторы : непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.
Клиническая картина СКВ
Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет. Начальные проявления: слабость, похудание, повышение температуры тела.
Поражение кожи и слизистых оболочек
Наиболее частый синдром системной красной волчанки. Только у 10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Dubois (1976) указывает, что существуют 28 вариантов кожных изменений при этом заболевании. Наиболее характерными являются следующие:
изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является «бабочка» (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). Нередко эритематозные пятна бывают чрезвычайно яркими, красными (как после солнечного ожога), отечными;
при хроническом течении системной красной волчанки эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи;
люпус-хейлит — выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;
капилляриты — в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи;
энантема слизистой оболочки полости рта — участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;
буллезные, узловатые уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями кожи;
трофические нарушения — сухость кожи, выпадение волос, ломкость, хрупкость ногтей;
на слизистой оболочке полости рта и носа — эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа;
при подострой кожной красной волчанке имеются кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями , депигментацией в центре. Они располагаются на лице, шее, груди, конечностях. Подобные изменения кожи часто наблюдаются у больных с HLA DR 3 и В 8
Поражение костно-суставной системы
Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:
боли в одном или нескольких суставах интенсивные и длительные;
симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;
выраженная утренняя скованность пораженных суставов;
развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов;
формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях; эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут быть лишь у 5% больных);
возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.
Могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике суставного синдрома при системной красной волчанке и поражений суставов при ревматоидном артрите.
Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту.
Поражение легких
Поражение легких проявляется следующими признаками:
сухой или выпотной плеврит с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости; как правило, наблюдается двусторонний плеврит;
волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка;
синдром легочной гипертензии ;
возможна тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ).
Поражение сердечно-сосудистой системы
Возможно развитие панкардита , но чаще всего наблюдается перикардит , обычно сухой, но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. При высокой степени активности наблюдается диффузный миокардит , осложняющийся недостаточностью кровообращения.
Поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже — недостаточность клапана аорты. Пороки сердца дают при аускультации соответствующие шумы (систолический шум в области верхушки сердца при митральной недостаточности, диастолический шум над аортой при недостаточности клапана аорты). Бородавчатые наложения на клапанах могут определяться при эхокардиоскопии.
Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.
Поражение желудочно-кишечного тракта и печени
Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилатацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.
Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита (увеличение печени, желтуха различной выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз).
Поражение почек (люпус-нефрит)
Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита:
I — отсутствие изменений в биоптате;
II — мезангиальный нефрит;
III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит;
IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
V — мембранозный гломерулонефрит;
VI — склерозирующий гломерулонефрит.
Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (М. М. Иванова, 1994):
быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);
нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);
активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0.5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);
нефрит с минимальным мочевым синдромом — протеинурия меньше 0.5 г/сут, микрогематурия — единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное.
М. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита:
Клинико-лабораторные критерии
Протеинурия 1 г/сут; эритроцитурия 10,000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.
Иммунологические критерии с иммуноморфологией
Низкий уровень СН 50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С 3 , С 4 ; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С 3 на базальной мембране клубочков; депозиты IgG и С 3 в дермоэпидермальном соединении.
Морфологические критерии активности нефрита
Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.
Поражение нервной системы
Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов.
Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагии). Редко наблюдается миелит.
Клинические варианты течения СКВ
В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной волчанки (острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.
При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.
Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.
Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставный синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.
Диагностика СКВ
Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972).
Большие диагностические критерии
«Бабочка» на лице;
люпус-артрит;
люпус-пневмонит;
LE-клетки в крови (в норме — отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов — единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество);
АНФ в большом титре;
аутоиммунный синдром Верльгофа;
Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
люпус-нефрит;
гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» — утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.
Малые диагностические критерии
Лихорадка более 37.5 ºС в течение нескольких дней;
немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
капилляриты на пальцах;
неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
полисерозиты — плеврит, перикардит;
лимфаденопатия;
гепатоспленомегалия;
миокардит;
поражение ЦНС;
полиневрит;
полимиозиты, полимиалгии;
полиартралгии;
синдром Рейно;
увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
лейкопения (меньше 4 × 10 9 /л);
анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
тромбоцитопения (меньше 100 × 10 9 /л;
гипергаммаглобулинемия (более 22%);
АНФ в низком титре;
свободные LE-тельца;
стойко положительная реакция Вассермана;
измененная тромбоэластограмма.
Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный — наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.
Следует учитывать также диагностические критерии АРА. Наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз системной красной волчанки достоверным.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента.
Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен розетки!
Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)
Критерий | Значение |
Высыпания на скулах и щеках | Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки |
Дискоидные высыпания | Эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы |
Фотосенсибилизация | Кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет — необходима запись в истории болезни или же фотосенсибилизация должна наблюдаться врачом< |
Изъязвления в полости рта | Изъязвления в полости рта или носоглотке, обычно болезненные, должны наблюдаться врачом |
Артрит | Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов, с болезненностью, припуханием или выпотом |
Серозит | Плеврит — плевритические боли или шум трения плевры, выслушивается врачом или имеются инструментальные доказательства плеврального выпота или Перикардит — документированный инструментально или выслушиваемый врачом шум трения перикарда |
Почечные нарушения | Стойкая протеинурия более 0.5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, смешанные) |
Неврологические нарушения | Судороги, припадки — при отсутствии приема некоторых препаратов или каких-либо известных нарушений метаболизма (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс) или психозы (при тех же условиях) |
Гематологические нарушения | Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (< 4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл в двух или более анализах) или тромбоцитопения (< 100,000 в 1 мкл) |
Иммунологические нарушения | Положительные LE-тест или повышенные титры антител к нативной ДНК или антитела к антигену Смита (он содержит U 1 рибонуклеопротеин-эпитоп и несколько других насыщенных уридином рибонуклеопротеинов). Положительная находка к антифосфолипидиных антител, что базируется на:
|
Антинуклеарные антитела | Повышенные титры АНАТ, выявляемые с помощью иммунофлюоресценции при отсутствии приема препаратов, способных индуцировать волчаночноподобный синдром |
Примечание: дискоидные очаги волчанки — кожная (не генерализованная) форма волчанки, проявляющаяся отдельными очагами поражениями кожи на открытых участках тела — лице, шеи, ушных раковинах, губах. Для дискоидкой красной волчанки характерны три кардинальных признака: эритема, гиперкератоз (шелушение кожи), атрофия.
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови : гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В у-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрин, серомукоида, гаптоглобина появляется С-реактивный протеин.
Иммунологические исследования крови : криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом. В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченые флюоресцином антиглобулины. Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000. Целесообразно исследование комплемента СН 50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.
Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям. Для СКВ характерно поражение суставов, кожи, сосудов и различных органов (почки, сердце и др.).
Причина и механизмы развития заболевания
Причина заболевания не выяснена. Предполагается, что пусковым механизмом развития болезни служат вирусы (РНК и ретровирусы). Кроме того у людей имеется генетическая предрасположенность к СКВ. Женщины болеют в 10 раз чаще, что связано с особенностями их гормональной системы (высокая концентрация в крови эстрогенов). Доказана защитное действие относительно СКВ мужских половых гормонов (андрогенов). Факторами способные вызвать развитие болезни могут быть вирусная, бактериальная инфекция, медикаменты.В основе механизмов заболевания лежит нарушение функций иммунных клеток (Т и В - лимфоцитов), что сопровождается чрезмерным образованием антител к собственным клеткам организма. В результате избыточного и не контролируемого производства антител формируются специфические комплексы, циркулирующие по всему организму. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оседают в коже, почках, на серозных мембранах внутренних органов (сердце, легкие и др.) вызывая воспалительные реакции.
Симптомы заболевания
СКВ характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным.Общие симптомы
- Усталость
- Снижение веса
- Температура
- Снижение работоспособности
- Быстрая утомляемость
Поражение скелетно-мышечного аппарата
- Артрит – воспаление суставов
- Встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
- Остеопороз – снижение плотности кости
- Как результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).
- Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%)
Поражение слизистых и кожи
- Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
- Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
- Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.
- Поражение слизистых происходит в 25% случаев.
- Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит)
- Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта
Поражение дыхательной системы
Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой. Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии).Поражение сердечно-сосудистой системы
СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).- Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.
- Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
- Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.
- Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.
- Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:
- Ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки)
- Волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться)
- Тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов
Поражение почек
Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания. Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки).Поражение центральной нервной системы
Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам).Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга:
- Головная боль и мигрень , наиболее частые симптомы при СКВ
- Раздражительность, депрессия – редко
- Психозы : паранойя или галлюцинации
- Инсульт головного мозга
- Хорея , паркинсонизм – редко
- Миелопатии , нейропатии и другие нарушения образования оболочек нервов (миелина)
- Мононевриты, полиневриты, асептические менингиты
Поражение пищеварительного тракта
Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.- Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
- Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
- Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
- Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения
- Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
- Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
- Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).
Диагностика СКВ
Диагностика СКВ основывается на данных клинических проявлений заболевания, а так же на данных лабораторных и инструментальных исследований. Американским Колледжем Ревматологии были разработаны специальные критерии, по которым можно поставить диагноз - системная красная волчанка .
Критерии диагноза системной красной волчанки
Диагноз СКВ ставится в том случае, если присутствуют хотя бы 4 критерия из 11-ти.
| Характеристика: без эрозий, периферический, проявляется болью, припухлостью, скоплением незначительной жидкости в полости сустава |
| Красного цвета, форма овальная, округлая или кольцевидная, бляшки с неровными контурами на их поверхности чешуйки, рядом расширенные капилляры, чешуйки отделяются с трудом. Не леченые очаги оставляют рубцы. |
| Поражается слизистая ротовой полости или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений. Обычно безболезненные. |
| Повышенная чувствительность к солнечным лучам. В результате воздействия солнечных лучей на коже проявляется сыпь. |
| Специфическая сыпь в форме бабочки |
| Постоянная потеря белка с мочой 0,5г/сутки, выделение клеточных цилиндров |
| Плеврит – воспаление оболочек легких. Проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе. Перикардит – воспаление сердечной оболочки |
| Судороги, Психоз – при отсутствии лекарств способных их спровоцировать или метаболических нарушений (уремия, и др.) |
|
|
|
|
| Повышенное количество противоядерных антител (ANA) |
Степень активности болезни определяется по специальным индексам SLEDAI (Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Индекс активности болезни включает 24 параметра и отражает состояние 9-ти систем и органов, выражается в пунктах, которые суммируются. Максимально 105 пунктов, что соответствует очень высокой активности заболевания.
Индексы активности болезни по SLEDAI
Проявления | Описание | Пунктаж |
Псевдоэпилептический припадок (развитие судорог без потери сознания) | Необходимо исключить метаболические нарушения, инфекции, медикаменты, которые могли бы его спровоцировать. | 8 |
Психозы | Нарушение способности выполнять действия в обычном режиме, нарушено восприятие реальности, галлюцинации, снижение ассоциативного мышления, дезорганизованное поведение. | 8 |
Органические изменения в головном мозге | Изменения логического мышления, нарушена ориентация в пространстве, снижена память, интеллект, концентрация, бессвязная речь, бессонница или сонливость. | 8 |
Нарушения со стороны глаз | Воспаление зрительного нерва, исключая артериальную гипертензию. | 8 |
Поражение черепно-мозговых нервов | Поражение черепно-мозговых нервов выявленное впервые. | |
Головная боль | Выраженная, постоянная, может быть мигренозная, не отвечающая на наркотические анальгетики | 8 |
Нарушение кровообращения головного мозга | Впервые выявленное, исключая последствия атеросклероза | 8 |
Васкулиты- (поражение сосудов) | Язвы, гангрены конечностей, болезненные узлы на пальцах | 8 |
Артриты -(воспаление суставов) | Поражение более 2-х суставов с признаками воспаления и припухлости. | 4 |
Миозиты -(воспаление скелетных мышц) | Боли в мышцах, слабость с подтверждением инструментальных исследований | 4 |
Цилиндры в моче | Гиалиновые, гранулярные, эритроцитарные | 4 |
Эритроциты в моче | Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключить другие патологии | 4 |
Белок в моче | Больше 150 мг в день | 4 |
Лейкоциты в моче | Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекции | 4 |
Кожные повреждения | Повреждения воспалительного характера | 2 |
Выпадение волос | Увеличение очагов или полное выпадение волос | 2 |
Язвы слизистых | Язвы на слизистых оболочка и на носу | 2 |
Плеврит -(воспаление оболочек легких) | Боль в грудной клетке, утолщение плевры | 2 |
Перикардит-(воспаление оболочки сердца) | Выявленное на ЭКГ, ЭхоКГ | 2 |
Снижение комплимента | Снижение С3 или С4 | 2 |
АнтиДНК | Положительно | 2 |
Температура | Более 38 градусов С, исключая инфекции | 1 |
Снижение тромбоцитов в крови | Менее 150 ·10 9 /л, исключая медикаменты | 1 |
Снижение лейкоцитов | Менее 4,0·10 9 /л, исключая медикаменты | 1 |
- Легкая активность: 1-5 балла
- Умеренная активность: 6-10 баллов
- Высокая активность: 11-20 баллов
- Очень высокая активность: более 20 баллов
Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ
- ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки
- Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни
- Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев
- Анти – SSA или Анти- SSB , антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани
- Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток)
- Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами.
- Маркеры воспаления
- СОЭ – повышена
- С – реактивный белок, повышен
- Уровень комплимента снижен
- С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов
- У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ.
- Общий анализ крови
- Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов
- Анализ мочи
- Белок в моче (протеинурия)
- Эритроциты в моче (гематурия)
- Цилиндры в моче (цилиндрурия)
- Лейкоциты в моче (пиурия)
- Биохимический анализ крови
- Креатинин – повышение указывает на поражение почек
- АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени
- Креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата
- Рентгенограмма суставов
- Рентген и компьютерная томография грудной клетки
- Ядерно- магнитный резонанс и ангиография
- Эхокардиография
Специфические процедуры
- Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов.
- Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения.
- Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания.
Лечение системной волчанки
Несмотря на значительные успехи в современном лечении системной красной волчанки, эта задача остаётся весьма трудной. Лечение, направленное на устранение главной причины заболевания не найдено, как и не найдена сама причина. Таким образом, принцип лечения направлен на устранения механизмов развития заболевания, снижение провоцирующих факторов и предотвращение осложнений.
- Исключить физические и психические стрессовые состояния
- Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами
- Глюкокортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ.
Режимы приема препаратов:
- Внутрь:
- Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг
- Поддерживающая доза 5-10 мг
- Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели
- Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия)
- Доза 500-1000 мг/сутки, в течении 3-5 дней
- Или 15-20 мг/кг массы тела
Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы.
- 1000 мг метилпреднизолон и 1000 мг циклофосфан в первый день
- Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ.
- Острый волчаночный нефрит
- Васкулиты
- Формы неподдающиеся лечению кортикостероидами
- Необходимость снижения доз кортикостероидов
- Высокая активность СКВ
- Прогрессивное или молниеносное течение СКВ
- Циклофосфан при пульс терапии 1000 мг, затем каждый день по 200 мг до достижения суммарной дозы 5000 мг.
- Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день
- Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь
- Противовоспалительные средства
- Наклофен, нимесил, аэртал, катафаст и др.
- Препараты аминохинолинового ряда
- делагил, плаквенил и др.
- Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ
- Анти CD 20 – Ритуксимаб
- Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел
- Другие препараты
- Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.)
- Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.)
- Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.)
- Препараты кальция и калия
- Методы экстракорпорального лечения
- Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ.
- Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.).
Каковы осложнения и прогнозы для жизни при системной красной волчанке?
Риск развития осложнений системной красной волчанки напрямую зависит от течения заболевания.Варианты течения системной красной волчанки:
1.
Острое течение
– характеризуется молниеносным началом, бурным течением и быстрым одновременным развитием симптомов поражения многих внутренних органов (легких, сердца , центральной нервной системы и так далее). Острое течение системной красной волчанки, к счастью, встречается редко, так как такой вариант быстро и практически всегда приводит к осложнениям и может стать причиной смерти пациента.
2.
Подострое течение
– характеризуется постепенным началом, сменой периодов обострений и ремиссий, преобладанием общих симптомов (слабость, похудение , субфебрильная температура (до 38 0
С) и прочие), поражение внутренних органов и осложнения наступают постепенно, не ранее, чем через 2-4 года после начала заболевания.
3.
Хроническое течение
– наиболее благоприятное течение СКВ, отмечается постепенное начало, поражение в основном кожи и суставов, более длительные периоды ремиссии, поражение внутренних органов и осложнения наступают через десятки лет.
Поражение таких органов, как сердце, почки , легкие, центральная нервная система, и крови , которые описываются как симптомы заболевания, по сути, и являются осложнениями системной красной волчанки.
Но можно выделить осложнения, которые приводят к необратимым последствиям и могут привести к смерти пациента:
1. Системная красная волчанка – поражает соединительную ткань кожи, суставов, почек, сосудов и других структур организма.
2. Лекарственная красная волчанка – в отличие от системного вида красной волчанки, полностью обратимый процесс. Лекарственная волчанка развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов:
- Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний : группы фенотиазина (Апрессин, Аминазин), Гидралазин, Индерал, Метопролол, Бисопролол, Пропранолол и некоторые другие;
- антиаритмическое средство – Новокаинамид ;
- сульфаниламиды: Бисептол и другие;
- противотуберкулезный препарат Изониазид ;
- оральные контрацептивы;
- препараты растительного происхождения для лечения заболеваний вен (тромбофлебит , расширение вен нижних конечностей и так далее): конский каштан, венотоник Доппельгерц, Детралекс и некоторые другие.
3. Дискоидная (или кожная) красная волчанка может предшествовать развитию системной красной волчанки. При этом виде заболевания поражается в большей степени кожа лица. Изменения на лице схожи с таковыми при системной красной волчанке, но показатели анализов крови (биохимические и иммунологические) при этом не имеют изменений, характерных для СКВ, и это и будет основным критерием дифференциальной диагностики с другими видами красной волчанки. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование кожи, что поможет дифференцировать от схожих по внешнему виду заболеваний (экзема , псориаз , кожная форма саркоидоза и другие).
4. Неонатальная красная волчанка бывает у новорожденных деток, матери которых страдают системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом у матери симптомов СКВ может и не быть, но при их обследовании выявляют аутоиммунные антитела.
Симптомы неонатальной красной волчанки у ребенка обычно проявляются в возрасте до 3-х месяцев:
- изменения на коже лица (часто имеют вид бабочки);
- врожденная аритмия , которая часто определяется на УЗИ плода еще во II-III триместрах беременности;
- недостаток кровяных клеток в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина , лейкоцитов, тромбоцитов);
- выявление аутоиммунных антител, специфических для СКВ.
5. Также термин «волчанка» используется при туберкулезе кожи лица – туберкулезная волчанка . Туберкулез кожи внешне очень схож с бабочкой системной красной волчанки. Диагноз поможет установить гистологическое исследование кожи и микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба – выявляются микобактерии туберкулеза (кислотоустойчивые бактерии).
Фото:
так выглядит туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.
Системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани, как дифференцировать?
Группа системных заболеваний соединительной ткани:- Системная красная волчанка .
- Идиопатический дерматомиозит (полимиозит, болезнь Вагнера) – поражение аутоиммунными антителами гладких и скелетных мышц.
- Системная склеродермия – это заболевание, при котором происходит замещение нормальной ткани соединительной тканью (не несущей функциональных свойств), включая кровеносные сосуды.
- Диффузный фасциит (эозинофильный) – поражение фасций – структур, которые являются футлярами для скелетных мышц, при этом в крови у большинства больных наблюдается повышенное количество эозинофилов (клетки крови, отвечающие за аллергию).
- Синдром Шегрена – поражение различных желез (слезных, слюнных, потовых и так далее), за что этот синдром также называют сухим.
- Другие системные заболевания .
Дифференциальный диагноз системных заболеваний соединительной ткани.
Критерии диагностики | Системная красная волчанка | Системная склеродермия | Идиопатический дерматомиозит |
Начало болезни |
|
Фото: Синдром Рейно |
|
Температура | Длительная лихорадка, температура тела выше 38-39 0 С. | Длительный субфебрилитет (до 38 0 С). | Умеренная длительная лихорадка (до 39 0 С). |
Внешний вид больного
(в начале болезни и при некоторых ее формах внешний вид больного может быть не изменен при всех этих заболеваниях) | Поражение кожи, в большей степени лица, «бабочка» (покраснение, чешуйки, рубцы). Высыпания могут быть по всему телу и на слизистых оболочках. Кожа сухая, выпадение волос, ногтей. Ногти деформируются, исчерченные ногтевые пластинки. Также по всему телу могут быть геморрагические высыпания (синяки и петехии). | Лицо может приобрести «маскообразное» выражение без мимики, натянутое, кожа блестит, вокруг рта появляются глубокие складки, кожа неподвижна, плотно спаяна с глубоко лежащими тканями. Часто наблюдается нарушение работы желез (сухость слизистых, как при синдроме Шегрена). Волосы и ногти выпадают. На коже конечностей и шеи темные пятна на фоне «бронзовой кожи». | Специфичным симптомом является отек век, цвет их может быть красным или фиолетовым, на лице и в зоне декольте разнообразная сыпь с покраснением кожи, чешуйками, кровоизлияниями, рубцами. С прогрессированием болезни лицо приобретает «маскообразный вид», без мимики, натянутое, может быть перекошенным, часто выявляют опущение верхнего века (птоз). |
Основные симптомы в период активности заболевания |
|
|
|
Прогноз | Хроническое течение, со временем поражается все больше и больше органов. Без лечения происходит развитие осложнений, угрожающих жизни пациента. При адекватном и регулярном лечении – возможно достижение длительной, стойкой ремиссии. | ||
Лабораторные показатели |
|
|
|
Принципы лечения | Длительная гормональная терапия (Преднизолон) + цитостатики + симптоматическая терапия и другие препараты (смотрите в разделе статьи «Лечение системной волчанки» ). |
Как видно, нет ни одного анализа, который позволил бы полностью дифференцировать системную красную волчанку от других системных заболеваний, да и симптомы очень схожи, особенно на ранних стадиях. Опытным ревматологам часто достаточно оценить кожные проявления болезни для проведения диагностики системной красной волчанки (при их наличии).
Системная красная волчанка у детей, каковы особенности симптомов и лечения?
У детей системная красная волчанка встречается реже, чем у взрослых людей. В детском возрасте из аутоиммунных заболеваний чаще выявляют ревматоидный артрит . СКВ преимущественно (в 90% случаев) болеют девочки. Системная красная волчанка может быть у детей грудного и раннего возраста, правда редко, наибольшее количество случаев этой болезни приходится на период полового созревания, а именно на возраст 11-15 лет.Учитывая особенность иммунитета, гормональный фон, интенсивность роста, системная красная волчанка у детей протекает со своими особенностями.
Особенности течения системной красной волчанки в детском возрасте:
- более тяжелое течение заболевания , большая активность аутоиммунного процесса;
- хроническое течение болезни у детей встречается лишь в трети случаев;
- чаще встречается острое или подострое течение заболевания с быстрым поражением внутренних органов;
- также только у детей выделяют острейшее или молниеносное течение СКВ – практически одновременное поражение всех органов, включая центральную нервную систему, что может привести к гибели маленького пациента в первые полгода от начала заболевания;
- частое развитие осложнений и высокая смертность;
- наиболее частое осложнение – нарушение свертываемости крови в виде внутренних кровотечений , геморрагических высыпаний (синяки, кровоизлияния на коже), как результат – развитие шокового состояния ДВС-синдрома – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
- системная красная волчанка у детей часто протекает в виде васкулита – воспаления кровеносных сосудов, что и обуславливает тяжесть процесса;
- дети с СКВ обычно истощены , имеют выраженный дефицит массы тела, вплоть до кахексии (крайняя степень дистрофии).
1.
Начало болезни
острое, с повышением температуры тела до высоких цифр (свыше 38-39 0 С), с болями в суставах и выраженной слабостью, резкой потерей массы тела.
2.
Изменения кожи
в виде «бабочки» у детей встречаются относительно редко. Но, учитывая развитие недостатка тромбоцитов крови, чаще встречается геморрагическая сыпь по всему телу (синяки без причины, петехии или точечные кровоизлияния). Также одним из характерных признаков системных заболеваний является выпадение волос , ресниц, бровей, вплоть до полного облысения. Кожа становится мраморной, очень чувствительной к солнечным лучам. На коже могут быть различные высыпания, характерные для аллергических дерматитов . В некоторых случаях развивается синдром Рейно – нарушение кровообращения кистей рук. В ротовой полости могут быть длительно не заживающие язвочки – стоматит .
3.
Боли в суставах
– типичный синдром активной системной красной волчанки, боль носит периодический характер. Артрит сопровождается скоплением жидкости в полости суставов. Боль в суставах со временем сочетается болями в мышцах и скованностью движений, начиная с мелких суставов пальцев.
4.
Для детей характерно образование экссудативного плеврита
(жидкость в плевральной полости), перикардита (жидкость в перикарде, оболочке сердца), асцита и других экссудативных реакций (водянка).
5.
Поражение сердца
у детей обычно проявляется в виде миокардита (воспаление сердечной мышцы).
6.
Поражение почек или нефрит
намного чаще развивается в детском возрасте, чем во взрослом. Такой нефрит относительно быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности (требующей интенсивной терапии и гемодиализа).
7.
Поражение легких
у детей встречается редко.
8.
В раннем периоде болезни у подростков в большинстве случаев наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта
(гепатит , перитонит и так далее).
9.
Поражение центральной нервной системы
у детей характеризуется капризностью, раздражительностью, в тяжелых случаях могут развиться судороги .
То есть у детей системная красная волчанка также характеризуется разнообразием симптомов. И многие эти симптомы маскируются под видом других патологий, диагноз системной красной волчанки предполагается не сразу. К сожалению, ведь вовремя начатое лечение – залог успеха в переходе активного процесса в период стойкой ремиссии.
Принципы диагностики
системной красной волчанки такие же, как и взрослых, основываются в основном на иммунологических исследованиях (выявление аутоиммунных антител).
В общем анализе крови во всех случаях и с самого начала болезни определяются снижение количества всех форменных элементов крови (эритроцитов , лейкоцитов , тромбоцитов), нарушена свертываемость крови.
Лечение системной красной волчанки у детей
, как и у взрослых, подразумевает длительный прием глюкокортикоидов, а именно Преднизолона, цитостатиков и противовоспалительных препаратов. Системная красная волчанка – это диагноз, который требует срочной госпитализации ребенка в больницу (ревматологическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии или реанимацию).
В условиях стационара проводят полное обследование пациента и подбирают необходимую терапию. В зависимости от наличия осложнений проводится симптоматическая и интенсивная терапия. Учитывая наличие у таких больных нарушения свертываемости крови, часто назначают инъекции Гепарина.
В случае вовремя начатого и регулярного лечения можно достичь стойкой ремиссии
, при этом дети растут и развиваются соответственно возрасту, в том числе происходит нормальное половое созревание. У девочек устанавливается нормальный цикл менструации и в будущем возможна беременность. В таком случае прогноз
на жизнь благоприятный.
Системная красная волчанка и беременность, каковы риски и особенности лечения?
Как уже было сказано, системной красной волчанкой чаще болеют молодые женщины, и для любой женщины вопрос материнства очень важен. Но СКВ и беременность – это всегда большой риск как для матери, так и для будущего малыша.Риски беременности женщины с системной красной волчанкой:
1. Системная красная волчанка
в большинстве случаев не влияет на возможность забеременеть
,
так же как и длительный прием Преднизолона.
2. При приеме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан и другие) беременеть категорически нельзя
,
так как эти препараты будут влиять на половые клетки и клетки эмбриона; беременность возможна лишь не ранее, чем через полгода после отмены этих препаратов.
3. Половина
случаев беременности при СКВ заканчивается рождением здорового, доношенного малыша
. В 25%
случаев такие детки рождаются недоношенными
, а в четверти случаев
наблюдается невынашивание беременности
.
4. Возможные осложнения беременности при системной красной волчанке,
в большинстве случаев связанные с поражением сосудов плаценты:
- гибель плода;
- . Так, в трети случаев развивается усугубление течения заболевания. Риск такого ухудшения максимальный в первые недели I, или в III триместре беременности. А в других случаях наблюдается временное отступление болезни, но при этом большей части стоит ожидать сильного обострения системной красной волчанки через 1-3 месяца после родов . Никто не знает, по какому пути пойдет аутоиммунный процесс.
6. Беременность может стать пусковым механизмом в развитии начала системной красной волчанки. Также беременность способна спровоцировать переход дискоидной (кожной) красной волчанки в СКВ.
7. Мать с системной красной волчанкой может передать гены своему малышу , предрасполагающие развитие у него системного аутоиммунного заболевания в течение жизни.
8. У ребенка может развиться неонатальная красная волчанка , связанная с циркуляцией материнских аутоиммунных антител в крови малыша; это состояние временное и обратимое.- Планировать беременность необходимо под контролем квалифицированных врачей , а именно ревматолога и гинеколога.
- Желательно планировать беременность в период стойкой ремиссии хронического течения СКВ.
- При остром течении системной красной волчанки с развитием осложнений беременность может пагубно отразиться не только на здоровье, но и привести к летальному исходу женщины.
- А если все же беременность наступила в период обострения, то вопрос о возможном ее сохранении решается врачами, совместно с пациенткой. Ведь обострение СКВ требует длительного приема препаратов, некоторые из которых абсолютно противопоказаны во время беременности.
- Беременеть рекомендовано не ранее, чем через 6 месяцев после отмены цитотоксических препаратов (Метотрексат и другие).
- При волчаночном поражении почек и сердца о беременности речи идти не может, это может привести к летальному исходу женщины от почечной и/или сердечной недостаточности , ведь именно на эти органы идет огромная нагрузка при вынашивании малыша.
1. Необходимо на протяжении всей беременности наблюдаться врачом ревматологом и акушером-гинекологом , подход к каждой пациентке только индивидуальный.
2. Обязательно соблюдение режима: не перетруждаться, не нервничать, нормально питаться.
3. Внимательно относиться к любым изменениям своего здоровья.
4. Недопустимо родоразрешение вне родильного дома , так как есть риск развития тяжелых осложнений во время и после родов.
7. Еще в самом начале беременности доктор ревматолог назначает или корректирует терапию. Преднизолон – основной препарат для лечения СКВ, не противопоказан в период беременности. Доза препарата подбирается индивидуально.
8. Также беременным с СКВ рекомендован прием витаминов , препаратов калия, аспирина (до 35-й недели беременности) и других симптоматических и противовоспалительных средств.
9. Обязательное лечение позднего токсикоза и других патологических состояний беременности в условиях родильного дома.
10. После родов ревматолог увеличивает дозу гормонов; в некоторых случаях рекомендовано прекращение грудного вскармливания , а также назначение цитостатиков и других препаратов для лечения СКВ – пульс -терапия, так как именно послеродовый период опасен для развития тяжелых обострений заболевания.Ранее всем женщинам с системной красной волчанкой не рекомендовали беременеть, а в случае зачатия всем рекомендовали искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Сейчас же мнение по этому поводу медики поменяли, нельзя лишать женщину материнства, тем более есть немалые шансы родить нормального здорового малыша. Но необходимо все сделать для того, чтобы максимально снизить риск для матери и малыша.
Красная волчанка это заразно?
Конечно любой человек, который видит странные высыпания на лице, задумываются: «А может это заразно?». Тем более люди с этими высыпаниями ходят так долго, чувствуют себя нехорошо и постоянно принимают какие-то лекарства. Более того, раньше и медики предполагали, что системная красная волчанка передается половым путем , контактно или даже воздушно-капельным путем. Но детальнее изучив механизм заболевания, ученые полностью развеяли эти мифы, ведь это аутоиммунный процесс.Точной причины развития системной красной волчанки не установлено до сих пор, есть только теории и предположения. Все сводятся к одному, что основной причиной является наличие определенных генов. Но все же не все носители этих генов страдают системными аутоиммунными заболеваниями.
Пусковым механизмом развития системной красной волчанки могут быть:
- различные вирусные инфекции ;
- бактериальные инфекции (особенно бета-гемолитический стрептококк);
- стрессовые факторы;
- гормональные перестройки (беременность, подростковый возраст);
- факторы окружающей среды (например, ультрафиолетовое облучение).
Заразной может быть только туберкулезная волчанка (туберкулез кожи лица), так как на коже выявляется большое количество палочек туберкулеза, при этом выделяют контактный путь передачи возбудителя.
Красная волчанка, какая рекомендована диета и есть ли методы лечения народными средствами?
Как и при любом заболевании, при красной волчанке важное место занимает питание . Тем более, при этом заболевании практически всегда есть дефицит, или на фоне гормональной терапии – избыток массы тела, нехватка витаминов, микроэлементов и биологических активных веществ.Основная характеристика диеты при СКВ – сбалансированное и правильное питание.
1. продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (Омега-3):
- морская рыба;
- многие орехи и семена;
- растительное масло в небольшом количестве;
3. соки, морсы;
4. нежирное мясо птицы : куриное, индюшиное филе;
5. нежирные молочные , особенно кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурт);
6. злаки и растительная клетчатка (зерновой хлеб, гречка, овсянка, зародыши пшеницы и многие другие).1. Продукты с насыщенными жирными кислотами плохо действуют на сосуды, что может усугубить течение СКВ:
- животные жиры;
- жареная еда;
- жирные сорта мяса (красное мясо);
- молочные продукты с высокой жирностью и так далее.
Фото: трава люцерна.
3. Чеснок – мощно стимулирует иммунитет .
4. Соленые, острые, копченые блюда , задерживающие жидкость в организме.Если на фоне СКВ или приема лекарственных препаратов возникают заболевания желудочно-кишечного тракта, то больному рекомендуют частое дробное питание согласно лечебной диете – стол №1 . Все противовоспалительные средства лучше принимать во время еды или сразу после нее.
Лечение системной красной волчанки в домашних условиях возможно только после подбора индивидуальной схемы терапии в условиях стационара и коррекции состояний, угрожающих жизни больного. Самостоятельно тяжелые препараты, используемые в лечении СКВ, назначаться не могут, самолечение ни к чему хорошему не приведет. Гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и прочие лекарства имеют свои особенности и кучу побочных реакций, да и доза этих препаратов очень индивидуальна. Подобранную докторами терапию принимают дома, строго придерживаясь рекомендаций. Пропуски и нерегулярность приема лекарств недопустимы.
Что касается рецептов народной медицины , то системная красная волчанка не терпит экспериментов. Ни одно из этих средств не предотвратит аутоиммунный процесс, можно просто потерять драгоценное время. Народные средства могут дать свою эффективность, если они используются в комплексе с традиционными методами лечения, но только после консультации с ревматологом.
Некоторые средства народной медицины для лечения системной красной волчанки:
Меры предосторожности! Все народные средства, содержащие ядовитые травы или вещества, должны быть в недоступном для детей месте. С такими средствами надо быть осторожными, любой яд – это лекарство, пока он используется в маленьких дозах.Фото, как выглядят симптомы красной волчанки?
Фото: изменения на коже лица в виде бабочки при СКВ.
Фото: поражение кожи ладоней при системной красной волчанке. Кроме кожных изменений, у этой пациентки видны утолщения суставов фаланг пальцев – признаки артрита .
Дистрофические изменения ногтей при системной красной волчанке: ломкость, изменение цвета, продольная исчерченность ногтевой пластинки.
Волчаночные поражения слизистой оболочки ротовой полости . По клинической картине очень схожи с инфекционными стоматитами, которые длительно не заживают.
А так могут выглядеть первые симптомы дискоидной или кожной формы красной волчанки.
А так может выглядеть неонатальная красная волчанка, эти изменения, к счастью, обратимы и в будущем малыш будет абсолютно здоровым.
Изменения кожи при системной красной волчанке, характерные детскому возрасту. Сыпь носит геморрагический характер, напоминает коревые высыпания, оставляет длительно не проходящие пигментные пятна.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Ирина Александровна Зборовская – д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, директор Федерального Бюджетного Государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, руководитель регионального Центра по проблемам остеопороза, член президиума Ассоциации ревматологов России, член редакционных советов журналов «Научно – практическая ревматология» и «Современная ревматология»
Определение Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое системное аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, при котором развивается иммуновоспалительный процесс в различных органах и тканях, ведущий по мере прогрессирования заболевания к формированию полиорганной недостаточности.СКВ является одним из наиболее тяжёлых диффузных заболеваний соединительной ткани, характеризуется системным аутоиммунным поражением соединительной ткани и сосудов. Эпидемиология 1. Частота СКВ составляет приблизительно 15-50:100 000 населения. Женщины детородного возраста болеют в 8-10 раз чаще мужчин.2. Заболевание чаще развивается у родственников больных СКВ, конкордантность у близнецов достигает 50 %.3. Распространенность заболевания среди представителей разных рас и этнических групп неодинакова: чаще всего оно встречается у негров, несколько реже - у латиноамериканцев и азиатов и реже всего – у белых. Этиология. Не обнаружено какой-либо одной причины СКВ. Считают, что комплексные взаимоотношения факторов окружающей среды, генетических особенностей иммунного ответа и гормонального фона способны влиять на возникновение и клинические проявления заболевания. 1. У многих больных имеются указания на повышенную чувствительность кожи к солнечному свету, или фотосенсибилизацию. При развившейся СКВ даже кратковременное пребывание на солнце может привести не только к появлению кожных изменений, но и обострению заболевания в целом. Известно, что ультрафиолетовые лучи способны вызывать изменения в геноме клеток кожи, которые становятся источником аутоантигенов, запускающих и поддерживающих иммуновоспалительный процесс.- Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз (программированную гибель) клеток кожи. Это приводит к появлению внутриклеточных аутоантигенов на мембране “апоптозных” клеток и индуцированию тем самым развития аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных индивидуумов.
- За исключением ультрафиолетового излучения (обычно УФ-В, реже - УФ-А), провоцирующего обострения СКВ, роль других факторов окружающей среды в патогенезе заболевания не установлена. Повышенная чувствительность к солнечному свету выявляется у 70% больных.
- вирусной и/или бактериальной инфекции, факторов окружающей среды;
- наследственной предрасположенности;
- нарушений гормональной регуляции.
- О возможности вирусной этиологии СКВ свидетельствует высокий уровень заболеваемости у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям. Известно, что вирусы могут не только повреждать клетки органов и систем, вызывая формирование многочисленных аутоантигенов, но и оказывать влияние на геном иммунокомпетентных клеток, что ведет к нарушению механизмов иммунологической толерантности и синтезированию антител.
- Получены данные о роли коревых и кореподобных вирусов в происхождении заболевания. Обнаружены РНК-содержащие дефектные вирусы.
- Выявлена “молекулярная мимикрия” вирусных белков и “волчаночных” аутоантигенов (Sm и др.). Косвенным подтверждением этиологической (или “триггерной”) роли вирусной инфекции является более частое, чем в популяции обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Эпштейна-Барра способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител.
- Теоретически вирусы способны вызывать мнения во взаимодействиях лимфоцитов и влиять на проявления заболевания. Однако, прямые доказательства того, что возникновение СКВ у человека обусловлено инфекционными возбудителями отсутствуют.
Факторы окружающей среды
Генетические факторы.- Семейные и близнецовые исследования позволяют предположить генетическую предрасположенность к СКВ. Болезнь часто появляется в семьях с дефицитом отдельных компонентов комплемента. Некоторые аллоантигены (Ar HLA-DR2, HLA-B8 и HLA-DR3) у больных СКВ встречают намного чаще, чем в общей популяции.
- Частота развития СКВ увеличивается при наличии гаплотипов HLA-A1, В8, DR3. Подтверждением этой гипотезы служит и тот факт, что если один из близнецов заболевает СКВ, то риск возникновения заболевания у второго увеличивается в 2 раза. Хотя в целом только 10% больных СКВ имеют в семьях родственников (родителей или сиблингов), страдающих данным заболеванием, и лишь у 5% детей, родившихся в семьях, где один из родителей болен СКВ, развивается.эта болезнь. Более того, до настоящего времени не.удалось выявить ген или гены, ответственные за развитие СКВ.
- Аутоиммунитет. Утрату толерантности к аутоантигенам считают центральным звеном патогенеза СКВ. У больных отмечают тенденцию к выработке аутоантител, повышенной активности В-лимфоцитов и дисфункции Т-лимфоцитов.
- СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста, но гормональные факторы, возможно, больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение.
- У женщин репродуктивного возраста, страдающих СКВ, наблюдается избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин, страдающих СКВ, отмечена тенденция к гипоандрогенемии и гиперпродукции пролактина.
- Считают, что эстрогены способствуют поликлональной активации В – лимфоцитов. Кроме того, как уже говорилось, следует отметить, что характерные для СКВ клинические и лабораторные признаки заболевания могут возникать у некоторых больных при длительном приеме различных лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидных, противотуберкулезных препаратов и других).
Патогенез
Установлено, что в основе заболевания лежит неконтролируемая продукция антител и утрата толерантности к аутоантигенам, поражение тканей аутоантителами и иммунными комплексами. Характерны выраженные нарушения иммунного ответа на антигены, в том числе избыточная активация Т – и В-лимфоцитов и нарушение механизмов ее регуляции.- На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В- клеточная) активация иммунитета.
- В дальнейшем преобладает антиген-специфическая (Т-клеточная) активация иммунитета.
- Фундаментальным иммунным нарушением, лежащим в основе СКВ, являются врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоз).
- О роли антиген-специфических механизмов свидетельствует тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно в 40 из более чем 2 тысяч потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее важные из которых - ДНК и мультивалентные внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы (нуклеосомы, рибонуклеопротеины, Ro/La и др.). Высокая иммуногенность последних определяется способностью перекрестно связывать В-клеточные рецепторы и накапливаться на поверхности “апоптозных” клеток. Характерны разнообразные дефекты клеточного иммунитета, характеризующиеся гиперпродукцией Тh2-цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Последние являются аутокринными факторами активации В-лимфоцитов, синтезирующих антитиядерные аутоантитела. При этом эстрогены обладают способностью стимулировать синтез Th2-цитокинов.
- Гены иммуноглобулинов, которые отвечали бы только за синтез аутоантител у больных СКВ, не обнаружены. Однако показано, что в сыворотке этих больных преобладают иммуноглобулины со сходными вариабельными участками. Это говорит о том, что у больных СКВ может усиливаться пролиферация отдельных клонов В-лимфоцитов, вырабатывающих высокоаффинные аутоантитела.
- По данным большинства исследований экспериментальных моделей СКВ на мышах, важнейшую роль в патогенезе заболевания играют Т-лимфоциты. Показано, что продукцию аутоантител стимулируют не только лимфоциты CD4, но и другие популяции Т-лимфоцитов, в том числе лимфоциты CD8 и Т-лимфоциты, не экспрессирующие ни CD4, ни CD8.
Активация аутореактивных В- и Т-лимфоцитов при СКВ обусловлена многими причинами, в том числе нарушением иммунологической толерантности, механизмов апоптоза, продукции антиидиотипических антител, выведения иммунных комплексов, пролиферации клеток, контролирующих иммунный ответ. Образуются аутоантитела, разрушающие собственные клетки организма и приводящие к нарушению их функции.
- Не прекращаются поиск и изучение структуры антигенов, к которым вырабатываются аутоантитела. Одни антигены представляют собой компоненты собственных клеток организма (нуклеосомы, рибонуклеопротеиды, поверхностные антигены эритроцитов и лимфоцитов), другие имеют экзогенное происхождение и сходны по строению с аутоантигенами (например, белок вируса везикулярного стоматита, сходный cSm-антигеном)
- Повреждающее действие некоторых аутоантител обусловлено их специфическим связыванием с антигенами, например с поверхностными антигенами эритроцитов и тромбоцитов. Другие аутоантитела перекрестно реагируют с несколькими антигенами - например, антитела к ДНК могут связываться с ламинином базальной мембраны клубочков. Наконец, аутоантитела несут положительный заряд и поэтому могут связываться с отрицательно заряженными структурами, например с базальной мембраной клубочков. Комплексы антиген – антитело могут активировать комплемент, приводя тем самым к повреждению тканей. Кроме того, связывание антител с клеточной мембраной может приводить к нарушению функций клеток и в отсутствие активации комплемента.
- Циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела вызывают повреждение тканей и нарушения функции органов.
Типичны поражения кожи, слизистых оболочек, ЦНС, почек и крови. Аутоиммунную природу заболевания подтверждает определение АНАТ (антинуклеарные антитела) в крови и обнаружение иммунных комплексов в тканях. Все клинические проявления СКВ – следствие нарушений гуморального (синтез антиядерных антител) и клеточного иммунитета.
- Развитие волчаночного нефрита связано не с отложением циркулирующих иммунных комплексов (как при некоторых формах системных васкулитов), а с локальным (in situ) формированием иммунных комплексов. Вначале ядерные антигены (ДНК, нуклеосомы и др.) связываются с компонентами клубочков почки, а затем взаимодействуют с соответствующими антителами. Другой возможный механизм - перекрестное взаимодействие антител к ДНК с компонентами клубочка.
- Дисфункция ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Длительная циркуляция иммунных комплексов способствует их патогенным эффектам, так как со временем РЭС теряет способность удалять иммунные комплексы. Выявлено, что СКВ чаще наблюдают у лиц с дефектным геном С4а.
- Аутоантитела способны вызывать ряд нарушений:
- Дисфункция лимфоцитов. У больных СКВ наблюдают различные комбинации гиперактивности В-лимфоцитов и нарушения функции СД8+- и СД4 + – клеток, что приводит к выработке аутоантител и образованию большого количества этих иммунных комплексов.
- Системное иммунное воспаление может быть связано с цитокин-зависимым (ИЛ-1 и ФНО-альфа)повреждением эндотелия, активации лейкоцитов и системы комплемента. Предполагается, что последний механизм имеет особенно большое значение в поражении тех органах, которые недоступны для иммунных комплексов (например, ЦНС).
Морфологические изменения
Характерные микроскопические изменения . Гематоксилиновые тельца. В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет. Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro, называют LЕ-клетками. Фибриноидный некроз. Мы наблюдаем иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК, AT к ДНК и комплемента, они образуют картину “фибриноидного некроза”. Склероз. Феномен “луковичной шелухи“ наблюдают в сосудах селезёнки больных СКВ с характерным периваскулярным концентрическим отложением коллагена. Сосудистые изменения – в интиме развиваются фибриноидные изменения, утолщение эндотелия. Изменения в тканях. Кожа. При незначительных повреждениях кожи наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжёлых случаях происходит отложение Ig, комплемента и некроз (область дермоэпидермального соединения). Классические дискоидные участки имеют фолликулярные пробки, гиперкератоз и атрофию эпидермиса. Встречают и открытые повреждения стенок небольших сосудов кожи (лейкокластический васкулит). Почки. К развитию гломерулонефрита при СКВ приводят отложение и образование иммунных комплексов в мезангии и базальной мембране клубочков. Прогноз заболевания и тактика лечения зависят от локализации отложений иммунных комплексов, морфологического типа, степени активности и выраженности необратимых изменений.- Характерный признак поражения почек при СКВ – периодическое изменение, гистологической картины нефрита в зависимости от активности болезни или проводимой терапии. Биопсия почек позволяет оценить активность процесса (острое воспаление) и его хронизацию (гломерулосклероз и фиброзные интерстициальные изменения). Лечению лучше поддаются острые поражения почек.
- Мезангиальный нефрит возникает вследствие отложения Ig в мезангии, считают наиболее частым и легким поражением почек при СКВ.
- Очаговый пролиферативный нефрит характеризуется вовлечением лишь сегментов клубочков в менее чем 50% клубочков, но может прогрессировать с развитием диффузного поражения клубочков.
- Диффузный пролиферативный нефрит протекает с клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков в более чем 50% клубочков.
- Мембранозный нефрит является следствием отложения Ig в эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клубочков, встречается редко, хотя у части больных встречают комбинации пролиферативных и мембранозных изменений. При мембранозном нефрите прогноз лучше, чем при пролиферативном.
- Интерстициальное воспаление может наблюдаться при всех описанных выше нарушениях.
- Часто возникают неспецифический синовит и лимфоцитарная мышечная инфильтрация.
- Нередко встречается небактериальный эндокардит, протекающий в типичных случаях бессимптомно. Однако у половины больных обнаруживают небактериальный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса) с поражением обычно митрального, трикуспидального клапанов и формированием их недостаточности, серозно-фибринозный перикардит, миокардит.
Классификация Варианты течения С учётом характера начала заболевания, быстроты прогрессирования, общей его длительности, степени вовлечения в процесс органов и систем, а также реакции на лечение выделяют три варианта течения:
- Острое.
- Подострое.
- Хроническое.
- I степень,
- II степень,
- III степень.
- Дискоидные очаги с телеангиэктазиями (чаще при хроническом течении СКВ).
- Со стороны кожи типичны эритематозные высыпания на лице в области крыльев носа, скуловых костей, напоминающие «бабочку»
- Эритема лица может быть нестойкой, но периодически усиливается, особенно после инсоляции или пребывания на холоде.
- Иногда наблюдают пузырчатые или макулопапулярные элементы, крапивница, полиморфная экссудативная эритема, сыпь, панникулит.
- Имеются сообщения о нерубцующихся псориазоподобных высыпаниях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией. Иногда, даже трудно отдифференцировать от псориаза (наблюдаются при подострой кожной красной волчанке).
- Возможны эритематозные высыпания на волосистой части головы и выпадение волос (вплоть до облысения). В отличие от дискоидной красной волчанки при СКВ выпавшие волосы могут отрастать. Требуется несколько месяцев для того, чтобы они отрасли вновь. В некоторых случаях волосы на голове начинают ломаться на расстоянии 1 – 3 см от поверхности кожи в лобной и височной областях по линии роста волос.
- Возможен васкулит кожи, который проявляется: геморрагическими папулонекротическими высыпаниями, узловато-язвенными васкулитами голеней, гиперпигментацией, инфарктом ногтевых валиков, гангреной пальцев.
- Иногда возникает, так называемый, люпус-хейлит – отечность и застойная гиперемия красной каймы губ с плотными сухими чешуйками, корочками, эрозиями, с последующей рубцовой атрофией.
- Иногда обнаруживают энантему на слизистой оболочке твёрдого нёба, щёк, губ, на дёснах, языке в виде эритематозно-отёчных пятен, эрозивно-язвенный стоматит, эрозивно-язвенное поражение носоглотки.
- У каждого третьего больного СКВ наблюдается феномен Рейно, для которого характерны изменения цвета кожи кистей или стоп (побеление и/или цианоз) не постоянного, а приступообразного характера. Типичным является двух – или трехфазный характер нарушений кровотока, когда вслед за побелением и/или цианозом пальцев развивается реактивная гиперемия. Трофические расстройства кожи пальцев возникают постепенно, причем, как правило, ограничиваются кончиками пальцев.
- Для СКВ характерны аневризмы сосудов, тромбозы (фибриноидные изменения стенок сосудов в сочетании с клеточной реакцией).
- Иногда, преимущественно на коже нижних конечностей, наблюдаются геморрагические мелкоточечные высыпания размером с булавочную головку, которые могут быть обусловлены либо тромбоцитопенией, либо геморрагическим васкулитом. В некоторых случаях, особенно при вторичном антифосфолипидном синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный рисунок кожи в области конечностей и туловища).
- На периферии – синдром облитерирующего тромбангиита с перемежающей хромотой и мигрирующим флебитом – синдром Бюргера.
- Хотя тромбозы могут развиваться на фоне васкулитов, все больше данных говорят о том, что антифосфолипидные антитела (волчаночный атикоагулянт, антитела к кардиолипину) вызывают тромбозы в отсутствие воспаления. Кроме того, многолетнее воздействие иммунных комплексов на сосудистую стенку и гиперлипопротеидемия, развивающаяся на фоне лечения глюкокортикоидами, предрасполагают к развитию ИБС, поэтому для некоторых больных антикоагулянтная терапия имеет более важное значение, чем иммуносупрессивная
- при остром прогрессирующем течении СКВ возможен васкулит коронарных сосудов, однако основная причина инфаркта миокарда у больных СКВ – атеросклероз вследствие длительной стероидной терапии;
- при СКВ в патологический процесс может также вовлекаться эндокард, особенностью поражения которого является развитие септического эндокардита Либмана-Сакса, протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в области атриовентрикулярного кольца, реже – аортального клапана; обычно протекает бессимптомно и выявляется при экокардиографическом исследовании; очень редко приводит к развитию гемодинамически значимых пороков сердца. Указанные патоморфологические изменения обычно обнаруживают при аутопсии. При вторичном адгифосфолипидном синдроме описаны случаи тромботического вальвулита и тромбоза камер сердца. Считают, что небактериальное поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) больше связан с наличием AT к фосфолипидам. Эндокардит может сопровождаться эмболиями, нарушениями функциями клапанов и присоединением инфекции;
- у женщин с СКВ в пременопаузальном периоде высок риск развития атеросклероза, механизмом которого, вероятно, является отложение депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов. Дополнительное влияниена формирование атеросклероза может оказывать длительная терапия ГКС за счет гиперлипидемии и гиперглицеридемии.
- У 30 % больных находят плеврит. Плеврит (сухой или выпотной, чаще двусторонний, иногда в сочетании с перикардитом). Шум трения плевры (при сухом плеврите).
- Диффузные интерстициальные поражения легких встречаются редко (по типу синдрома Хаммена – Рича). Интерстициальный пневмонит – на ранних стадиях он излечим, но при развитии фиброза легких лечение неэффективно.
- К тяжелым, хотя и редким проявлениям СКВ, относятся легочная гипертензия, обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС; РДСВ и массивное легочное кровотечение. Последние два осложнения нередко приводят к смерти.
- Желудочно-кишечные нарушения при СКВ чаще всего проявляются тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в животе. Появление этих симптомов может быть обусловлено волчаночным перитонитом и свидетельствовать об обострении СКВ. Наиболее опасное желудочно-кишечное осложнение СКВ - васкулит сосудов брыжейки, проявляющийся острой схваткообразной болью в животе, рвотой и поносом. Возможна перфорация кишечника, как правило, требующая неотложной операции.
- Боль в животе и выявляемые рентгенологически растяжение петель тонкой кишки и, иногда, отек ее стенки могут быть проявлениями псевдообструкции кишечника; в этом случае хирургическое вмешательство не показано. При всех перечисленных желудочно-кишечных нарушениях эффективны глюкокортикоиды.
- У некоторых больных отмечается нарушение моторики ЖКТ, подобное тому, что наблюдается при системной склеродермии. В этом случае глюкокортикоиды не помогают.
- У некоторых больных обострение СКВ или лечение глюкокортикоидами и азатиоприном приводят к острому панкреатиту, который может протекать тяжело.
- Повышение активности амилазы при СКВ может быть обусловлено не только панкреатитом, но и воспалением слюнных желез или макроамилаземией.
- При обострении СКВ часто повышается активность аминотрансфераз сыворотки в отсутствие выраженного поражения печени; при стихании обострения активность аминотрансфераз снижается.
- Однако иногда встречается увеличение печени. Возможно развитие токсического лекарственного гепатита на фоне приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, гидроксихлорохина, азатиоприна и других. Прогрессирование аутоиммунного гепатита в цирроз наблюдается крайне редко. Выявляются интерстициальные и паранхиматозные гепатиты, иногда некрозы паренхимы, вследствие тромбозов.
- Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит,
- Нефрит с нефротическим синдромом,
- Нефрит с выраженным мочевым синдромом,
- Нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеинурия.
- Мезангиальный нефрит – наиболее распространённая и относительно доброкачественная форма поражения почек, часто протекает бессимптомно. В моче обнаруживаются незначительная протеинурия и гематурия. Обычно специфического лечения не проводят. ХПН формируется через 7 и более лет.
- Очаговый пролиферативный нефрит – также относительно доброкачественный вариант поражения почек и в типичных случаях поддаётся терапии стероидами.
- Диффузный пролиферативный нефрит – тяжёлое поражение почек, часто сопровождается артериальной гипертензией, распространенными отечными синдромами, значительной протеинурией, эритроцитурией и признаками почечной недостаточности. Для защиты почек применяют глюкокортикоиды и цитостатики.
- Мембранозный гломерулонефрит протекает с выраженной протеинурией, нефротическим синдромом, гипокомплементемией, небольшими изменениями в осадке мочи и отсутствием артериальной гипертензии. Со временем развивается почечная недостаточность. Эффективность применения цитостатиков при этой форме волчаночного нефрита не доказана. При быстро прогрессирующем варианте гломерулонефрита без лечения больные погибают в течение 6-12 месяцев от начала первых клинических проявлений.
- перикардит наблюдается примерно у 20 % больных СКВ, из них у 50% отмечают эхокардиографические признаки выпота жидкости, однако тампонада сердца возникают редко;
- несколько реже встречают миокардит (с нарушениями проводимости, аритмиями и сердечной недостаточностью), причём изменения могут быть обратимыми при адекватной гормональной терапии;
- Самые частые проявления - легкие когнитивные нарушения и головная боль, которая может напоминать мигрень. Головная боль (чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам, нередко сочетается с другими нейропсихическими нарушениями, чаще с АФС).
- Возможны генерализованные проявления:
- Часто отмечаются депрессия и, тревожные расстройства, причиной которых обычно служит не само заболевание, а реакция больных на него.
- Лабораторные и инструментальные исследования не всегда позволяют выявить поражение ЦНС у больных СКВ.
- симметричная сенсорная (или двигательная),
- множественный мононеврит (редко),
- синдром Гийена-Барре (очень редко)
- Артралгии и симметричный артрит – классические проявления активного волчаночного процесса, но деформации развиваются редко. Сопровождается тендовагинитом. Артропатия (синдром Жакку) со стойкими деформациями возникает за счёт вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита.
- Воспалительные поражения мышц часто протекают бессимптомно, хотя могут встречаться и воспалительные миопатии.
- Одно из серьезных осложнений СКВ - хориоидит, который может за несколько дней привести к слепоте и поэтому требует лечения иммунодепрессантами в высоких дозах.
- Эписклериты, коньюктивиты, язвы роговой оболочки, ксерофтальмия.
- Глазное дно: беловатые и сероватые очаги вокруг сосудов – цитоидные тельца, варикозная гипертрофия и дегенерация нервного волокна, неврит зрительного нерва.
- Синдром, Чарли-Фроммеля – это синдром персистирующей лактации и аменореи после родов, что связано, по-видимому, с поражением центров гипоталамуса при СКВ. Возможна атрофия матки и яичников.
- Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СКВ Общие симптомы Утомляемость, недомогание, лихорадка, снижение аппетита, тошнота, похудание Поражения опорно-двигательного аппарата Артралгия, миалгия Полиартрит, не приводящий к эрозии суставных поверхностей Деформация кисти Миопатия Миозит Асептический некроз кости Поражения кожи Эритема-бабочка Дискоидная красная волчанка Повышенная чувствительность к солнечному свету Язвы на слизистой рта Другие формы сыпи: пятнисто-папулезная, буллезная, волдыри, подострая кожная красная волчанка Алопеция Васкулит Панникулит Гематологические нарушения Нормоцитарная нормохромная анемия Гемолитическая анемия Лейкопения (< 4000 мкл -1) Лимфопения (< 1500 мкл -1) Тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1) Ингибиторные коагулопатии Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Неврологические расстройства Когнитивные нарушения Психозы Эпилептические припадки Головная боль Нейропатии Другие симптомы поражения ЦНС | Частота,% 95 95 95 95 60 10 40 5 15 80 50 15 70 40 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 10-20 15 20 60 50 10 20 25 15 15 |
Поражения сердца и легкихПлеврит Перикардит Миокардит Асептический тромбоэндокардит Плевральный выпот Волчаночный пневмонит Интерстициальный фиброз легких Легочная гипертензия РДВС, диффузная кровоточивость легочной паренхимыПоражения почекПротеинурия (> 500 мг/сут) Клеточные цилиндры Нефротический синдром Почечная недостаточностьПоражения ЖКТНеспецифические симптомы: снижение аппетита, тошнота, легкая боль в животе, понос Васкулит, сопровождающийся желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией кишечника Асцит Изменение активности печеночных ферментовТромбозыВенАртерийСамопроизвольный абортПоражения глазХориоидит Конъюнктивит, эписклерит Ксерофтальмия |
Частота, % 60 50 30 10 10 30 10 5 < 5 < 5 50 50 50 25 5-10 45 30 5 < 5 40 15 10 5 30 15 5 10 15 |
- Антилейкоцитарные AT вызывают развитие аутоиммунной лимфопении, реже – нейтропении. Причем, если лейкопения не обусловлена побочным действием цитостатических препаратов, то риск вторичных инфекционных осложнений невелик.
- АТ к тромбоцитам способствуют развитию острой или хронической иммунной тромбоцитопении.
- В последние годы достаточно часто описывается антифосфолипидный синдром при хроническом течении СКВ. Это симптомокомплекс, характеризующийся триадой признаков – венозным или артериальным тромбозом, акушерской патологией (внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты), тромбоцитопенией, возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам, (т.е. волчаночный антикоагулянт) антитела к кардиолипину и/или ложноположительная реакция Вассермана). Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30-60 % больных СКВ.
- Как результат иммунокомплексной активности у больных СКВ отмечают низкий уровень компонентов комплемента СЗ и С4, причём во многих случаях этот показатель связан со степенью активности волчанки.
- Гипергаммаглобулинемия отряжает гиперактивность В-лимфоцитов.
- Однако наиболее типичными находками при СКВ признают аутоантитела.
- Диагноз СКВ считается подтвержденным при обнаружении характерных для нее аутоантител. Лучший метод предварительной диагностики - определение антинуклеарныхантител (АНАТ). При использовании клеток человека эти антитела обнаруживают у 95% больных СКВ. Они неспецифичны для СКВ и могут присутствовать в сыворотке здоровых людей (обычно в низком титре), особенно у пожилых. Антинуклеарные антитела появляются и при других аутоиммунных заболеваниях, а также при вирусных инфекциях, хроническом воспалении и применении некоторых лекарственных средств. Таким образом, выявление этих антител не позволяет подтвердить, а их отсутствие - исключить диагноз СКВ. АНАТ определяют с помощью иммунофлюоресцентных методов. При внесении в тестируемую сыворотку компонентов ядер эпителиальных клеток, выделенных замораживанием – оттаиванием, АНАТ больного взаимодействует с ними, образуя флюоресцирующие иммунные комплексы. Наиболее часто встречают диффузное, гомогенное иммунофлюоресцентное окрашивание образцов, но возможно их кольцевидное окрашивание.
Антитела | Частота выявления % | Антиген | Диагностическое значение |
Антинуклеарные антитела | 98 | Разнообразные ядерные антигены | Чувствительность метода выше при использовании человеческих, а не мышиных клеток. При повторных отрицательных результатах исследования диагноз СКВ маловероятен |
Антитела к ДНК | 70 | Нативная ДНК | В отличие от антител к одноцепочечной ДНК антитела к нативной ДНК относительно специфичны для СКВ. Высокий титр антител – признак гломерулонефрита и повышения активности СКВ |
Антитела к SM-антигену | 30 | Белки, связанные с малыми ядерными РНК U1, U2, U4/6 и U5 | Специфичны для СКВ |
Антитела к рибонуклео-протеиду | 40 | Белки, связанные с малой ядерной РНК U1 | Обнаруживаются в высоком титре при полимиозите, СКВ, системной склеродермии и смешанном заболевании соединительной ткани. Выявление у больных СКВ этих антител в отсутствие антител к ДНК свидетельствует о низком риске гломерулонефрита |
Антитела к антигену Ro/SS-A | 30 | Белки, связанные с РНК Y1-Y3 | Обнаруживаются при синдроме Шегрена, подострой кожной красной волчанке, врожденной недостаточности компонентов комплемента, СКВ, не сопровождающейся появлением антинуклеарных антител, у пожилых больных СКВ, при волчаночном синдроме у новорожденных, врожденной AV-блокаде. Могут вызывать гломерулонефрит |
Антитела к антигену La/SS-B | 10 | Фосфопротеид | Одновременно с этими антителами всегда обнаруживают антитела к антигену Ro/SS-A. Выявление антител к La/SS-B свидетельствует о низком риске гломерулонефрита. Специфичны для синдрома Шегрена |
Антитела к гистонам | 70 | Гистоны | При лекарственном волчаночном синдроме выявляются чаще (у 95% больных), чем при СКВ |
Антифосфолипидные антитела | 50 | Фосфолипиды | Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела, выявляемые с помощью нетрепонемных реакций. Выявление волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину (особенно IgG в высоком титре) свидетельствует о высоком риске тромбозов, самопроизвольного аборта, тромбоцитопении и пороков сердца |
Антитела к эритроцитам | 60 | Эритроциты | У незначительной части больных, в сыворотке которых присутсвуют эти антитела, развивается гемолитическая анемия |
Антитела к тромбоцитам | 30 | Тромбоциты | Выявляются при тромбоцитопении |
Антитела к лимфоцитам | 70 | Лимфоциты | Возможно, вызывают лейкопению и нарушение функций Т-лимфоцитов |
Антитела к нейронам | 60 | Мембраны нейронов и лимфоцитов | По данным ряда исследований, высокий титр IgG-антител к нейронам характерен при СКВ, протекающей с диффузным поражением ЦНС |
Антитела к P-белку рибосом | 20 | P-белок рибосом | По данным ряда исследований, эти антитела выявляются при СКВ, сопровождающейся депрессией и другими психическими расстройствами |
- При СКВ нередко определяют антитела к мембранным и цитоплазматическим компонентам: AT к транспортной РНК и рибосомальным нуклеопротеидам. Другие цитоплазматические AT взаимодействуют, очевидно, с фосфолипидами клеточных мембран и вызывают цитотоксические реакции в некоторых органах и тканях (AT к обкладочным клеткам желудка, эпителиальным клеткам щитовидной железы и клеточным элементам крови)
- Циркулирующие иммунные комплексы
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические исследования;
- биопсию почек (для определения морфологического варианта гломерулонефрита и выявления больных с активным волчаночным нефритом, нуждающихся в агрессивной цитостатической терапии);
- иммунологическое обследование, выявляющее антинуклеарный (АНФ) или антиядерный фактор. АНФ - гетерогенная популяция аутоантител (AHA), реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ выявляется у 95% больных СКВ (обычно в высоком титре), а отсутствие АНФ в большинстве случаев позволяет исключить диагноз СКВ. Вид иммунофлюоресценции в некоторой степени отражает специфичность различных типов AHA: при СКВ наиболее часто выявляется гомогенный тип (антитела к ДНК, гистону), реже периферический (антитела к ДНК) или крапчатый (антитела к Sm, РНП, Ro/La). Для выявления аутоантител к определенным ядерным и цитоплазматическим аутоантигенам используют различные иммунологические методы (иммуноферментный, радиоиммунологический, иммуноботинг, имунопреципитацию).
1. Эритема-бабочка 2. Дискоидная красная волчанка 3.Повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению 4. Язвы слизистой рта и носа 5. Артрит 6. Серозит 7. Поражение почек 8. Поражение ЦНС 9. Гематологические нарушения 10. Иммунологические нарушения 11. Антинуклеарные антитела | Стойкая эритема или бляшки на скулах Бляшки с приподнятыми краями, покрытые плотно сидящими чешуйками, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов; могут появляться атрофические рубцы Выявляются при осмотре Без эрозий суставных поверхностей, с поражением ³ суставов, проявляется припухлостью, болезненностью и выпотом Плеврит или перикардит (изменения на ЭКГ, перикардиальный выпот или шум трения перикарда) Протеинурия (> 0,5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок) Эпилептические припадки или психозы, возникающие без видимых причин Гемолитическая анемия, лейкопения (< 4000 мкл -1), лимфопения (< 1500 мкл -1) или тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1), не связанные с применением лекарственных средств Наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК или Sm-антигену или ложноположительные нетрепонемные серологические реакции на сифилис Стойкое повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых методом иммунофлюоресценции, при исключении лекарственного волчаночного синдрома |
- необъяснимые лихорадка, недомогание, похудание, анемия,
- фотодерматит,
- артралгии, артрит,
- феномен Рейно,
- серозит,
- нефрит и нефротический синдром,
- неврологические нарушения (судороги или психоз),
- алопеции,
- тромбофлебит,
- рецидивирующие спонтанные аборты.
- При развитии СКВ с люпус-нефрита важно использовать весь комплекс клинико-лабораторных показателей, уточнить были ли преходящий артрит или артралгии, трофические нарушения, но наибольшее значение имеет выявление LE-клеток, АНА, а также электронно-микроскопическая и иммунофлюресцентное исследование биоптата почки. Тот же подход полезен при аутоиммунных цитопениях.
- 6. Фибромиалгия с АНФ.
- 7. Идиопатическапя тромбоцитопеническая пурпура.
- 8. Системные васкулиты.
- Неонатальный люпус – синдром может развиться у детей, матери которых имеют высокие титры AT к Ro, IgG. Материнские AT проходят через плаценту и вызывают иммунное повреждение тканей ребёнка. К типичным клиническим признакам относят кожные проявления, транзиторную тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Самым тяжёлым считают поражение проводящей системы сердца ребёнка, что может потребовать постоянной кардиостимуляции. Со временем у большинства матерей развивается какое-либо аутоиммунное заболевание, в том числе и СКВ.
- лайм-боррелиозом,
- туберкулезом,
- вторичным сифилисом,
- инфекционным мононуклеозрм,
- гепатитом В,
- ВИЧ-инфекцией и др.;
- Хроническим активным гепатитом.
Лечение СКВ
СКВ неизлечима. Полной ремиссии тоже редко удается добиться. Поэтому как врач, так и больной должны осознавать, что основные цели лечения - это: 1. Борьба с тяжелыми обострениями 2. Поддержание удовлетворительного состояния в период между обострениями, как правило, ценой побочных эффектов применяемых лекарственных средств. Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследовании не должны выявляться антинуклеарные и другие органоспецифические антитела. Лечение СКВ проводят сугубо индивидуально, не всем больным назначают глюкокортикостероиды. Пациентам объясняют, что прогноз при этом хроническом заболевании намного благоприятнее, чем принято об этом думать, а правильно проводимая терапия при исключении ряда провоцирующих факторов (ультрафиолетовые лучи, эмоциональные стрессы) способствуют более благоприятному течению болезни. Необходимо помнить, что при обострениях болезни может понадобиться хирургическое вмешательство. Часто присоединяется инфекция, возможны осложнения беременности и постнатального периода. Солнцезащитные кремы (с коэффициентом защиты не менее 15), содержащие парааминобензойную кислоту или бензофеноны, эффективно предохраняют от фотосенсибилизации треть больных СКВ. Кортикостероиды .- Местное применение кортикостероидов.
- острота течения: наибольшие дозы при остром течении и обострении подострого течения;
- активность патологического процесса: 40-60 мг преднизолона в сутки или пульс-терапия при III степени, 30-40 мг в сутки при II степени и 15-20 мг в сутки – при I степени.
- преобладающая органная патология (особенно подавляющей гормональная терапия должна быть при люпус-нефрите и поражениях нервной системы).
- возрастная реактивность в подростковом и климактерическом периодах, быстро возникают возбудимость, бессонница и другие побочные явления.
- Коронарный васкулит
- Эндокардит Либмана-Сакса
- Миокардит
- Тампонада
- Злокачественная гипертензия
- Легочная гипертензия
- Легочные геморрагии
- Пневмонит
- Эмболия/инфаркт
- Интерстициальный фиброз
- Гемолитическая анемия
- Нейтропения (< 1000/мм 3)
- Тромбоцитопения (< 50 000 мм 3)
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- Тромбоз (венозный или артериальный)
- Мезентериальный васкулит
- Панкреатит
- Судороги
- Инсульт
- Поперечный миелит
- Мононеврит, полиневрит
- Оптический неврит
- Психоз
- Демиелинизирующий синдром
- Персистирующий нефрит
- Быстро прогрессирующий нефрит
- Нефротический синдром
- Васкулит
- Диффузная сыпь с изъязвлением
- Миозит
- Высокая лихорадка при отсутствии инфекции
Доза преднизолона, мг | Неделя | |||||||
1-я | 2-я | 3-я | 4-я | 5-я | 6-я | 7-я | 8-я | |
75 | 70 | 65 | 60 | 55 | 50 | – | – | – |
50 | 47,5 | 45 | 45 | 42,5 | 42,5 | 40 | 40 | – |
40 | 37,5 | 37,5 | 35 | 35 | 32,5 | 32,5 | 30 | 30 |
30 | 27,5 | 27,5 | 25 | 25 | 22,5 | 22,5 | 20 | 20 |
- прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдромов, несмотря на применение высоких доз ГКС в течение 1 - 1,5 мес;
- люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;
- тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);
- развитием угрожающих жизни осложнений (экссудативный перикардит; пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, рецидивирующие тромбозы и т. д.).
- Так, для предупреждения развития пептических язв больным рекомендуется регулярное питание: необходимо исключить острые, раздражающие блюда, пища должна быть механически щадящей; желательно применять ощелачивающие средства, особенно при развившихся диспепсических явлениях и спазмолитические средства (папаверин, но-шпа и др.).
- При наличии очаговой стрепто – и стафилококковой инфекции в комплексное лечение нужно включать противоинфекционную терапию. При инфекционных осложнениях дозу кортикостероидных препаратов не только не следует снижать, но в связи с временным подавлением функции коры надпочечников у некоторых больных при условии надёжной противоинфекционной защиты нужно даже повысить.
- Если у больного обнаружен очаговый туберкулёз, кортикостероидные гормоны нужно назначать в комбинации с противотуберкулёзными средствами (изотиазид, стрептомицин и др.).
- Развившийся местный или общий кандидомикоз не является противопоказанием к продолжению терапии глюкокортикостероидами при условии приема противогрибковых препаратов.
- Для того чтобы предотвратить нарушения минерального и водного обмена (выделение калия, кальция, фосфора и задержка натрия и воды), нередко сопровождающихся отёками, необходим контроль за содержанием калия в крови. При гипокалиемии внутрь дают хлорид калия по 1-2 г 3-4 раза в день, предварительно растворяя его в воде, обычно до 5 г в день или ацетат калия (15 % раствор по 3-4 столовые ложки в день). Потеря организмом кальция и фосфора обычно проявляется при СКВ диффузным остеопорозом.
- Несомненное противопоказание к продолжению лечения кортикостероидами – стероидный психоз или усиление судорожных припадков (эпилепсия). Надо дифференцировать с церебральным васкулитом. Возбуждение (бессонница, эйфория) не являются показанием для прекращения лечения: это состояние может быть купировано седативными средствами.
- перикардит наблюдается примерно у 20 % больных СКВ, из них у 50% отмечают эхокардиографические признаки выпота жидкости, однако тампонада сердца возникают редко;
- несколько реже встречают миокардит (с нарушениями проводимости, аритмиями и сердечной недостаточностью), причём изменения могут быть обратимыми при адекватной гормональной терапии;
Использование НПВП при СКВ
Артрит и артралгии относятся к числу частых проявлений СКВ, при умеренной выраженности которых, используют НПВП до стихания воспалительных явлений в суставах и нормализации температуры тела. Однако назначать НПВП при СКВ следует с особой осторожностью из-за возможности развития необычных тяжёлых побочных эффектов :- асептического менингита, описанного на фоне лечения ибупрофеном, толметином, сулиндаком (индометацин);
- при СКВ НПВП часто оказывают гепатотоксическое действие (обычно проявляющееся изолированным увеличением уровня трансаминаз), чем при других заболеваниях;
- кроме того, эти препараты могут вызывать ослабление клубочковой фильтрации (особенно у больных с предшествующим поражением почек, застойной сердечной недостаточностью и циррозом печени);
- НПВС могут снижать эффективность фуросемида и тиазидовых диуретиков, вызывать задержку жидкости, повышение АД;
- НПВС могут вызывать повреждение ЖКТ.
- высокая степень активности болезни с вовлечением в процесс многих органов и систем и в особенности почек при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите (как при нефротическом, так и при нефритическом синдроме); почечный синдром занимает особое место в показаниях к иммунодепрессивной терапии; так, даже при отсутствии других клинических признаков активности СКВ поражение почек требует раннего, массивного и более длительного назначения иммунодепрессантов в связи с аутоиммунным генезом люпус-нефрита, выраженными сопутствующими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета;
- применение циклофосфамида часто позволят контролировать клинические проявления, рефракторные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов (тромбоцитопению, поражения ЦНС, легочные геморрагии, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит);
- недостаточная эффективность ГКС, когда необходимо уменьшить “подавляющую дозу” кортикостероидов в связи с выраженным побочным действием (быстрая значительная прибавка массы тела, артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный остеопороз, спондилопатия и др.) или из-за индивидуальных особенностей больных (конституциональное ожирение, подростковый и климактерический периоды), когда необходимо уменьшить поддерживающую дозу, если она >15-20 мг, при кортикостероидной зависимости.
- В настоящее время чаще применяют циклофосфамид и азатиоприн (имуран) в дозах 2-3 мг/кг (обычно от 100 до 200 мг в день). В последние годы при проведении пульс-терапии метипредом в систему добавляют однократно 1 г циклофосфана, а затем переводят больного на приём внутрь азатиоприна. При этом пациенты получают одновременно от 10 до 40 мг преднизолона в день (в случаях диффузного гломерулонефрита с нефротическим синдромом).
- Пульс-терапия циклофосфамидом (10-15 мг/кг в/в 1 раз в 4 нед) реже приводит к геморрагическому циститу, чем ежедневный прием препарата внутрь, но сопровождается выраженным угнетением кроветворения.
- Лечение циклофосфамидом (внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1г/м 2 ежемесячно в течение не менее шести месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в сочетании с пероральным приемом ГК и пульс-терапией повышает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия), или лечение комбинацией глюкокортикоидов и азатиоприна.
- Азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед) показаны:
- Длительное лечение азатиоприном используют:
- угнетение кроветворения,
- частые оппортунистические инфекции (например, вызванные вирусом varicella-zoster),
- необратимую яичниковую недостаточность,
- гепатотоксическое действие (азатиоприн),
- геморрагический цистит (циклофосфамид),
- алопецию и канцерогенное действие.
Плазмаферез
Механизмы действия плазмафереза связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных медиаторов из кровяного русла. Важным фактором экстракорпоральных методов очистки крови является повышение чувствительности организма к лекарственным препаратам и в первую очередь ГКС. У некоторых больных, резистентных к цитотоксическим препаратам, использование плазмафереза в некоторых случаях дает очевидный клинический эффект (от 3 до 5 процедур плазмафереза при однократном удалении 800-1000 мг плазмы). Полагают, что проведение сеансов плазмафереза при СКВ наиболее оправдано у больных с криоглобулинемией, повышением вязкости крови, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, тяжёлым васкулитом с резистентными к глюкокортикоидам и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также аутоиммунной гемолитической анемией, антифосфолипидным синдромом геморрагическим волчаночным пневмонитомГемосорбция
Гемосорбция – экстракорпоральный метод очищения крови путём пропускания её через колонку с гранулами активированного угля. Метод обладает иммунокорригирующим действием, а также повышает чувствительность клеток и тканей к действию глюкокортикоидов. Показания к гемосорбции при СКВ:- сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков;
- активный люпус-нефрит;
- упорный суставной синдром;
- васкулиты кожи с изъязвлениями;
- невозможность увеличения дозы глюкокортикоидов из-за развившихся осложнений.
Блокаторы кальциевых каналов и другие вазодилататоры
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используют в лечении синдрома Рейно. При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин). Фотаферез Иногда для лечения СКВ используют экстракорпоральную фотохимиотерапию (фотаферез). У некоторых больных СКВ отмечен существенный эффект, проявляющийся в снижении общей активности болезни и особенно уменьшении кожных проявлений заболевания и артрита. У большинства больных удалось снизить дозу ГК и цитостатиков. Побочные эффекты при данном виде лечения практически отсутствуют. У некоторых больных отмечалась длительная клиническая ремиссия в течение 30 месяцев. Применение УФО Фотосенсибилизация – хорошо известное осложнение СКВ. Прямое повреждающее воздействие солнечного света на кожу, особенно очевидное при подострой кожной красной волчанке, может быть причиной обострения кожного процесса при дискоидной волчанке или усиливать поражение кожи при СКВ. Кроме того, ультрафиолетовое облучение потенциально способно вызывать обострение не только кожного синдрома, но и системного иммунопатологического процесса при СКВ. Однако недавно появились сообщения о благоприятном эффекте УФО с определённой длиной волны при СКВ. Это приводит к достоверному снижению некоторых параметров активности СКВ, включая слабость, боли в суставах, скованность, лихорадку. Обращает на себя внимание эффективность УФО в отношении кожных проявлений, в том числе подострой кожной красной волчанки.Витаминотерапия
В комплексную терапию больных СКВ включают витамины С и группы В курсами длительностью 2-3 месяца особенно в периоды выраженной витаминной недостаточности (зима, весна), а также во время обострения болезни при необходимости увеличения доз гормонов. Однако витаминотерапию необходимо назначать с осторожностью из-за возможности аллергических реакций.ЛФК и массаж
В связи с тем, что у ряда больных в течение длительного времени отмечаются боли в суставах и ограничение движений (главным образом вследствие подвывихов), при стихании активных висцеритов можно применять ЛФК и массаж под контролем общего состояния и состояния внутренних органов. Физиотерапевтическое и курортное лечение не рекомендуется. Часто начало болезни или её обострения провоцируются УФ – облучением суставов, применением радоновых ванн, инсоляции. Рентгеновское облучение Имеются отдельные сообщения о потенциальной эффективности рентгеновского облучения при СКВ. Интересно, что при СКВ рентгеновское облучение, как правило, вызывает снижение титров антител к ДНК и АНФ (антинуклеарному фактору). Использование моноклональных антител . Конкретные подходы к иммунотерапии связаны с использованием моноклональных антител к широкому спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, антител к цитокинам, естественных лигандов цитокиновых рецепторов и растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ, обладающих иммуномодулирущей активностью. Предполагается, что введение антител может не только вызывать элиминацию соответствующих клеток-мишеней, но и вести к изменению их функциональной активности. Выявлена, например, возможность лечения моноклональными антителами к СД 4 больных СКВ. Побочные эффекты наблюдаются у большинства больных, но они обычно мягкие и не приводят к прерыванию лечения. Имеются немногочисленные данные об эффективности у экспериментальных моделей люпуса рекомбинантной ДНК-азы, ДНК расщепляющего фермента. Иммуномодуляторы Другим направлением терапии СКВ в последние годы становится использование некоторых иммуномодуляторов, таких как талидомид, биндарит, нуклеозидные аналоги (флударабин 25-30 мг/м 2 /сут в/в в течение 30 мин, мизорибин, лефлюномид). В настоящее время накоплен некоторый опыт и по применению этих препаратов у больных СКВ. Клинические испытания талидомида в основном проводились у больных с тяжелым поражением кожи, резистентным к антималярийным препаратам и ГКС. У подавляющего большинства больных удавалось добиться хорошего эффекта и снижения дозы ГКС, при этом отмена препарата не приводила к обострению симптоматики. Главным ограничением при использовании талидомида является его тератогенность. Кроме того, описано развитие необратимой периферической нейропатии, зависящей от дозы и длительности лечения. Линомид является новым иммуномодулирующим препаратом. Он обладает способностью усиливать активность естественных киллерных клеток (ЕК~клеток), моноцитов (макрофагов и Т-лимфоцитов), подавляет активность аутоиммунного процесса. Результаты свидетельствуют о возможности использования линомида при СКВ. Аутологичная трансплантация стволовых клеток (АТСК) Самым агрессивным методом лечения СКВ в настоящее время следует признать аутологичную трансплантацию стволовых клеток. К 2000 году накоплен опыт использования АТСК немногим более 30 больных СКВ. Предварительные позитивные результаты, несомненно, нуждаются в дальнейшем подтверждении. Необходимо длительное наблюдение за больными, имея в виду возможность индукции на фоне лечения развития злокачественных опухолей. Несмотря на создавшееся впечатление об эффективности данного вида терапии в случаях рефрактерного и тяжелого течения СКВ, вследствие сопровождающей его высокой летальности АТСК можно рекомендовать только в наиболее тяжелых, безнадежных случаях. Витамин Е ( a -токоферол) Токоферол обладает антиоксидантной активностью. Применяют для лечения поражения кожи при дискоидной и системной красной волчанке. Препарат более активен при недавно развившемся поверхностном поражении кожи и при использовании его в больших дозах (800-2000 МЕ/день). Витамин Е даёт положительный изотропный эффект, с особой осторожностью его следует применять у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.Профилактика СКВ
I . В основном – вторичная . 1. Вторичная профилактика СКВ, направленная на предупреждение обострений и дальнейшего прогрессирования заболевания, включает, прежде всего, своевременную комплексную длительную терапию заболевания, которая проводится под динамическим контролем. Больной должен регулярно проходить диспансерные обследования, обращаться в врачу немедленно при изменении самочувствия, строго придерживаться назначенной схемы приёма медикаментов, диеты, соблюдать режим дня. 2. Общие рекомендации:- исключить психоэмоциональную нагрузку;
- уменьшить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные кремы;
- активно лечить (и по возможности не допускать) развитие инфекции, в том числе с помощью вакцинирования;
- потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D;
- соблюдать эффективную контрацепцию в период обострения болезни и при лечении цитотоксическими ЛС (не следует принимать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку возможно обострение СКВ);
- при отсутствии тяжелых, угрожающих жизни осложнений назначать наименее токсичные ЛС в эффективных дозах;
- при вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов и высоком риске необратимости поражений незамедлительно назначать агрессивную терапию, включающую фармакологические и нефармакологические методы лечения;
- избегать оперативных вмешательств, не вводить вакцины и сыворотки;
- при стойкой ремиссии глюкокортикоиды могут быть отменены, но больные в течение 3 лет должны находиться под динамическим наблюдением и в весенне-осенний период получать противорецидивное лечение одним из аминохинолиновых средств, антигистаминными препаратами, витаминами.
- артериальная гипертензия,
- антифосфолипидный синдром,
- высокая активность заболевания,
- высокие значения индекса повреждения,
- присоединение инфекции,
- осложнения лекарственной терапии.
Системная красная волчанка (СКВ)-одно из наиболее распространенных хронических аутоиммунных системных (не-органоспецифических) заболеваний, которое характеризуется диффузным поражением соединительной ткани и сосудов; относится к группе так называемых больших коллагенозов.
Частота СКВ в разных странах варьирует; например, в Северной Америке и Европе она в среднем составляет 40 случаев на 100 000 населения. Однако установлено, что чернокожее население Америки и население Испании поражается чаще и заболевание у них протекает тяжелее.
Женщины болеют СКВ гораздо чаще (9:1); до 80% женщин страдают СКВ в детородном периоде. У детей и лиц пожилого возраста частота возникновения СКВ составляет приблизительно 1 случай на 100000 населения с соотношением женщины: мужчины – 3:1.
Довольно часто у больных СКВ кроме признаков этого заболевания имеются также признаки другой патологии соединительной ткани – ревматоидного артрита и склеродермии.
Иммунопатогенез. Развитие СКВ сопряжено с воздействием генетических факторов и факторов окружающей среды, которые приводят к развитию нарушений иммунной регуляции, модификации аутоантигенов, срыву толерантности и развитию аутоиммунного ответа.
Роль генетических факторов подтверждается следующими данными:
- Доказано, что СКВ развивается у 30% монозиготных близнецов и только у 5% дизиготных;
- Установлена ассоциация между предрасположенностью к СКВ и генами HLA DR2/DR3,Gm-аллотипом и особенностями строения альфа-цепи Т-клеточного антигенраспознающего рецептора;
- Существуют специальные инбредные линии мышей, у которых СКВ-подобное заболевание развивается спонтанно;
- Выявлено, что предрасположенность к заболеванию СКВ кодируется более, чем 6 генами, расположенными на различных хромосомах.
Роль факторов окружающей среды подтверждается следующими данными:
- У 30% больных отмечается фоточувствительность кожи, которая проявляется развитием сыпи после пребывания на солнце;
- Установлено, что под влиянием гидралазина, прокаинамида, фенитоина, гидантои-на, изониазида, хлорпромазина, D-пеницилл амина и др. развивается лекарственно-индуцированный СКВ-синдром;
- Хорошо известны случаи индукции СКВ после перенесенных инфекций.
Роль гормональных факторов подтверждается более высокой частотой встречаемости СКВ у женщин по сравнению с мужчинами (соотношение 9:1).
Роль аутоантител, иммунных комплексов и дефицита комплемента подтверждается следующими данными:
- Увеличением концентрации IgG в сыворотке крови больных;
- Наличием аутоантител к аутологичным и чужеродным антигенам;
- Выявлением циркулирующих иммунных комплексов у 80% больных;
- Снижением концентрации С2, С4 и СЗ в сыворотке крови больных;
- Снижением количества рецепторов к комплементу (CR1) на эритроцитах;
- Отложением IgG, М, СЗ и С4 в капиллярах почечных клубочков и кожи.
Нарушения Т- и В-лимфоцитов у больных СКВ Т-лимфоциты:
- Лимфопения, развивающаяся под влиянием антилимфоцитарных антител, в том числе, анти-Т-антител;
- Снижение количества и функции супрессорных клеток;
- Снижение количества “наивных” Т-лимфоцитов (CD4V8 CD45RA+);
- Снижение количества Т-клеток памяти (CD4\8 CD29. CD45RO+);
- Увеличение количества активированных Т-клеток (CD4+DR+).
В-лимфоциты:
- Поликлональная активация В-лимфоцитов;
- Увеличение чувствительности к стимулирующим цитокиновым сигналам;
- Нарушение цитокинового профиля у больных СКВ включает снижение способности моноцитов продуцировать ИЛ-1, а также снижение способности Т-лимфоцитов отвечать на ИЛ-2.
При активации заболевания обнаружено также повышение уровня цитокинов, контролирующих дифференцировку В-лимфоцитов и продукцию гуморальных антител: ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-5. Одним из чувствительных показателей, свидетельствующих об активации СКВ, является повышение в сыворотке крови количества растворимых рецепторов к ИЛ-2.
Иммунные комплексы. У больных с активной стадией СКВ доказано повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь в сосудах, вызывают воспаление тканей.
В физиологических условиях антитела, которые продуцируются в ответ на микробную инфекцию, формируют циркулирующие иммунные комплексы. Последние после связывания с сывороточным комплементом фиксируются на эритроцитах за счет наличия на мембране эритроцитов рецептора к СЗb. В дальнейшем иммунные комплексы попадают в печень и селезенку, где выводятся из крови.
При СКВ за счет различных нарушений создаются условия для персистенции циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в высоких титрах. Это приводит к тому, что иммунные комплексы откладываются в нелимфоидных тканях, например, в клубочках почки или в сосудах кожи. Их отложение в тканях приводит к активации комплемента, хемотаксису полиморфонуклеарных лейкоцитов, которые высвобождают медиаторы воспаления, что обусловливает повреждение сосудов и развитие васкулита.
Таким образом, основные клинические проявления СКВ объясняются следующими иммунными механизмами:
- Наличие ЦИК, в состав которых входят антиядерные антитела; последние, откладываясь в микроциркуляторном русле, приводят к развитию васкулопатий и, как следствие, к повреждению тканей.
- Наличие аутоантител к клеткам крови приводит к лейко-, лимфо-, тромбопении и анемии.
- Наличие антифосфолипидных антител приводит к развитию так называемого антифос-фолипидного синдрома.
Клиника. Наиболее частыми ранними проявлениями СКВ являются полиартрит и дерматит. Следует учитывать, что; 1) в принципе любой из симптомов СКВ может быть первым проявлением заболевания; 2) может пройти много месяцев или даже лет, прежде чем будет установлен окончательный диагноз СКВ. Кроме упомянутых полиартрита и дерматита, к ранним симптомам СКВ, на которые следует обращать внимание, относят хроническую усталость, различные расстройства сознания, аффекты, включая тревогу и депрессии, перикардит, тромбоцитопению, анемию, лейко- и лимфопению. В последующем появляются признаки поражения почек и центральной нервной системы.
Диагноз. Критерии диагностики СКВ и других болезней соединительной ткани, разработаны Американской ревматологической ассоциацией и включают 11 пунктов. Для их лучшего запоминания F. Graziano и R. Lemanske (1989) предлагают использовать мнемонический прием, выделив первые буквы каждого пункта таким образом, что образовалось новое словосочетание – SOAP BRAIN MD (SOAP-мыло; BRAIN-мозг; MD – medical doctor):
- S – серозиты, плевральные или перикардиальные;
- 0–оральные (или назофарингеальные) изъязвления слизистой оболочки, которые можно выявить при обследовании;
- А–артриты, неэрозивные, с вовлечением двух и более суставов, с наличием болезненности, припухлости и выпотом;
- Р–фоточувствительность (photosensitivity), приводящая к появлению сыпи после пребывания на солнце;
- В–кровь (blood): гемолитическая анемия, лейкопения (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3), тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);
- R – почки (renal): протеинурия (>0,5 г/день) или цилиндрурия;
- А – антитела антиядерные;
- I – иммунные тесты: анти-dsДНК-антитела, анти-Sm-антитела, ложноположительная реакция на сифилис, LE-клетки;
- N – неврологические нарушения: судорожные припадки или психозы, не связанные с приемом лекарственных средств или с такими метаболическими нарушениями как уремия, электролитный баланс или кетоацидоз;
- М – сыпь (malar) с фиксированной эритемой в виде бабочки в носогубной области;
- D – дискоидная сыпь с появлением эритематозных пятен.
Диагноз считается подтвержденным при наличии 4 из 11 критериев.
Лабораторная диагностика. Ниже приведены лабораторные признаки, которые могут помочь в диагностике СКВ, и указана в процентах частота их выявления у нелеченных больных.
Лабораторные признаки СКВ
Антитела к dsДНК > 80% (ds – двуспиральная) Антиядерные антитела (высокие титры; IgG)- 95% Повышение уровня IgG в сыворотке крови – 65% Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента – 60% Антитромбоцитарные антитела – 60% Криоглобулинемия – 60%
Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам:
Антитела к фосфолипидам – 30-40%
ревматоидный фактор (низкие титры) – 30%
Биопсия кожи, выявляющая наличие отложений IgG, СЗ и С4- 75%
Увеличение СОЭ – 60%
Лейкопения- 45%
Волчаночный антикоагулянт – 10-20%
Ложноположительная реакция Вассермана- 10%
Повышение уровня С-реактивного белка, нормального до присоединения инфекции (информативный тест для выявления присоединившейся инфекции)
Протеинурия – 30%
По мнению Н. Chapel, M. Haeney (1995), определение LE-клеток является неспецифическим, очень нечувствительным и устаревшим методом.
При лабораторном обследовании больного обнаруживаются различные гематологические, серологические и биохимические нарушения, которые являются непосредственным следствием заболевания, обусловлены его осложнениями или вторичны и связаны с лечением.
Многие тесты (например, уровень иммуноглобулинов, уровень компонентов комплемента, наличие аутоантител) сами по себе не дают права устанавливать диагноз и должны интерпретироваться в контексте индивидуальной клинической картины.
Одним из характерных иммунологических лабораторных признаков СКВ является наличие в циркулирующей крови аутоантител, направленных к различным компонентам клетки: ядерным, мембранным структурам, сывороточным белкам. Доказано, что эти аутоантитела во многом определяют клинические особенности манифестирования СКВ. Их участие в патогенезе СКВ может быть связано либо с прямым повреждающим действием на клетку, либо с индукцией иммунной дисрегуляции, которая уже, в свою очередь, приводит к развитию заболевания.
Антиядерные (или антинуклеарные) аутоантитела реагируют с ядерными антигенами и обнаруживаются более чем у 95% больны х. Лу чше всего они выявляются с помощью метода не прямой иммуно-флюоресценции. В качестве субстратов используются различные клетки, например перевиваемой клеточной линии НЕр2 и др. При определении антиядерных аутоантител этим методом самым ответственным моментом является установление характера флуоресцентного свечения. Различают три основных вида свечения: гомогенное, кольцевидное (в виде ободка) и гранулярное (крапчатое).
Гомогенное свечение вызывают аутоантитела к dsДHK, гистонам и дезоксирибонуклеопротеинам. Гранулярное свечение вызывают аутоантитела, направленные к экстрагируемым ядерным антигенам- Sm, UT-RNP, Scl 70 (ДНК топоизомеразы 1), SS-A/Ro, SS-B/La и др. Кольцевидное свечение обнаруживается у небольшого количества больных с СКВ, осложненной гепатитом, цитопенией, васкулитом. Хотя метод непрямой иммуно-флюоресценции является очень чувствительным, однако его специфичность невелика, поэтому он используется в основном как скрининговый.
Аутоантитела к ДНК встречаются чаще всего у больных с СКВ. Различают аутоантитела к нативной (двуспиральной – ds) ДНК и од-носпиральной (ss) ДНК. Для их выявления в настоящее время используются следующие методы: радиоиммунологический, ELISE и имму-нофлюоресцентный. аутоантитела к ss-ДНК обнаруживаются при различных воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, поэтому их выявление имеет небольшую диагностическую ценность. Напротив, высокие титры аутоантител к ds-ДНК весьма специфичны (98%) для СКВ и часто отражают активность заболевания. Однако они обнаруживаются только у 60% больных с СКВ. аутоантителам к ds-ДНК принадлежит патогенная роль в развитии СКВ, а их наличие часто ассоциируется с ранним вовлечением почек в патологический процесс. Их определение весьма целесообразно для мониторинга за активностью заболевания и эффективностью терапии.
Аутоантитела к негистоновым структурам.
1. аутоантитела к Sm (Smith) антигену и рибону-клеопротеиновым антигенам. Термин “экстрагируемые ядерные антигены” (ENA) включает два антигена – Sm и ядерный рибонуклеопротеин (nRNP). Эти антигены состоят из пяти различных уридилат – обогащенных рибонуклеопротеинов, которые связаны с белками. Они формируют функциональную единицу – сплайсеосому, которая участвует в посттрансляционном изменении мДНК. У больных с СКВ к этим функциональным единицам развиваются специфические аутоанти-тела. аутоантитела к U1-RNP получили название антиUIRNP аутоантитела; антитела к комплексу UI-U5RNP названы анти-Sm аутоантитела. Для выявления этой гетерогенной группы аутоантител используют метод иммунодиффузии (Оухтерлони), количественную иммунофлюоресценцию и иммунопреципитацию. аутоантитела к UI-RNP и Sm обнаруживаются у 40-50% и 10-30% больных СКВ соответственно. Ayто-Sm-антитела очень специфичны для СКВ. аутоантитела к UI-RNP обнаруживаются у больных с СКВ, у которых одновременно выявляется синдром Рейно и миозит либо склеродермия и полимиозит. Как правило, у больных с анти-UI-RNP аутоантителами не выявляют анти-ds-ДНК антитела, основное заболевание протекает нетяжело, поражение почек выявляется нечасто.
2. Аутоантитела к SS-A/Ro и SS-B/La антигенам. Другая часть малых ядерных рибонуклеопротеинов (SSA/Ro и SSB/La) связаны с РНК полимеразой III в период транскрипции мРНК. SSA/Ro антиген – белок (молекулярная масса 6,0-5,2 104 KD), ассоциирующийся с одним из пяти цитоплазматических нуклеопротеинов; SSB/La антиген (молекулярная масса 4.8-104 KD) первоначально был обнаружен в цитоплазме у больных СКВ с синдромом Шегрена. Экспрессия этих антигенов варьирует в зависимости от стадии клеточного цикла, а их локализация может быть обнаружена в цитоплазме или ядре. Продукция ау-тоантител к SSA/Ro и SSB/La антигенам ассоциируется с наличием у больного определенных антигенов в локусе HLA-DQ. Анти-SS-A/Ro и анти-SS-B/La антитела обнаруживаются у 25-40% и 10% больных СКВ соответственно. Анти-SS-A/Ro антитела могут встречаться без анти-SS-B/La, в то время как анти-SS-B/La встречаются только вместе с анти-SS-A\Ro антителами. У больных с анти-SS-A\Ro антителами чаще всего имеются фоточувствительность, выраженные симптомы синдрома Ше-грена, ревматоидный фактор и гипергаммаглобулинемия. Анти-SS-A/Ro антитела выявляются также у здоровых (3%) и у родственников больных с аутоиммунными заболеваниями.
Вопрос о титрах, в которых выявляются антинуклеарные антитела, очень сложен с точки зрения диагностической ценности. Известно, что в разных лабораториях очень варьируют разведения нормальных сывороток (т. е., собственно титры), при которых антинуклеарные антитела продолжают определяться. Поэтому нужно придерживаться следующего правила: если титры антител в сыворотке крови больных менее, чем в 2 раза превышают титры антител в сыворотке крови здоровых лиц (в контроле), такие результаты следует считать сомнительными. Например, если в сыворотке здоровых лиц титр антител 1:16, то результаты исследования сыворотки больных с титрами антител 1:32 и даже 1:64 следует считать сомнительными. Чем выше титр антител, тем более высокая информативность их определения для постановки диагноза. Следует учитывать, что приблизительно у 2% здорового населения эти антитела могут выявляться в низких титрах.
Диагноз СКВ легко устанавливается, если больной имеет 3 или 4 типичных симптома, таких как характерная сыпь, тромбоцитопения, серозит или нефрит, антинуклеарные антитела. Однако, к сожалению, на практике чаще всего приходится иметь дело с такими жалобами, как артралгия или неспецифические проявления артрита, нечетко выраженные симптомы со стороны центральной нервной системы, в анамнезе – кожная сыпь или феномен Рейно и слабоположительный тест на антинуклеарные антитела. В таких случаях диагноз может быть предварительным и такой больной должен находиться под наблюдением врача.
Одним из дополнительных иммуногенетических признаков, в некоторых случаях позволяющих верифицировать диагноз, является определение HLA-фенотипа больного. Установлено, что продукция тех или иных антител у больных СКВ ассоциируется с определенными HLA-антигенами.Лекарственно-индуцированная СКВ. Описано достаточно большое количество случаев, когда в результате приема того или иного лекарственного средства у больных развивались расстройства, напоминающие СКВ. Одним из таких классических лекарственных средств является прокаинамид. Характерные клинические особенности такого СКВ-синдрома состоят в сравнительно умеренной выраженности симптомов, включающих артралгию, макуло-папулезную сыпь, серозит, лихорадку, анемию и лейкопению. аутоантитела при этой форме СКВ имеют определенные особенности: 1) антинуклеарные антитела, если они выявляются, то дают гомогенное свечение при иммунофлюоресцентном исследовании; 2) как правило, выявляются антигистоно-вые антитела; 3) антитела к нативной ДНК при лекарственно-индуцированной СКВ никогда не выявляются.
После отмены подозрительного препарата симптоматика исчезает через 4-6 недель, однако аутоантитела продолжают выявляться еще 6-12 месяцев.
Следует упомянуть об антифосфолипидных антителах, которые обнаруживаются приблизительно у 30% больных с СКВ. Они являются причиной различного рода тромбоэмболиче-ских осложнений, таких как инсульт, тромбоз полой (портальной) вены, тромбофлебит, эмболия легочной артерии на разном уровне и др. Наличие у больных СКВ антифосфолипидных антител во многом определяет исход заболевания. Вместе с тем, риск тромбоэмболических осложнений не у всех больных с такими антителами одинаков. Риск выше в тех случаях, когда одновременно с антифосфолипидньми антителами выявляются функциональные нарушения в системе свертывания крови. Наличие у больных СКВ антифосфолипидных антител может быть причиной положительной реакции Вассермана. Отсюда следует, что если без видимой причины выявляется положительная реакция Вассермана, то следует заподозрить наличие антифосфолипидных антител как ранний признак СКВ.
Наличие антифосфолипидных антител у женщин (в том числе и без СКВ) может быть причиной возникновения привычных выкидышей, поэтому в том случае, если в анамнезе у женщины повторяются выкидыши во втором триместре беременности, следует сделать анализ на антифосфолипидные антитела (несколько подробнее об этом см. раздел “Иммунология репродукции”).
У больных СКВ очень высок риск развития инфекционных осложнений, которые довольно часто являются причиной смерти. Чаще всего это наблюдается у больных с поражением почек и цент ра льной нервной системы, которым при ходится на значать высокие дозы гликокортикоидов и цитостатиков; при этом инфекционные осложнения вызываются оппортунистической инфекцией. Однако и у более сохранных больных СКВ склонность к инфекциям (например, системные поражения, вызванные нейсерией, сальмонеллой, грамположительными кокками) повышена. Причина этого – антителоиндуцированная лейкопения и дисфункция гранулоцитов, снижение уровня комплемента, так называемая функциональная аспления и др.
Лечение. К сожалению, стандартного лечения, которое подошло бы любому больному СКВ, не существует. В каждом отдельном случае, с учетом индивидуальной клинической картины, степени тяжести заболевания и лабораторных показателей определяется та или иная тактика лечения. Из общих рекомендаций можно отметить следующие:
- Включение в диету ненасыщенных жирных кислот;
- Запрет курения;
- Регулярная программа физических упражнений;
- Поддержание идеальной массы тела;
- Использование фотопротекторов, включая отказ от пребывания на солнце в середине дня.
При выявлении СКВ основное лечение должно быть направлено на решение двух задач:
- предотвращение антигенных стимулов или влияния факторов окружающей среды, которые могли бы послужить пусковыми механизмами активации заболевания;
- контроль за продукцией аутоантител с помощью иммуносупрессивных воздействий.
Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства, а также вакцины могут быть причиной обострения заболевания. Часто обострение развивается после инфекций, инсоляции, стрессов и других воздействий факторов окружающей среды.
Лекарственные средства и методы, применяемые при лечении больных СКВ
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Антималярийные препараты
- Гидроксихлорохин (плаквенил)
- Хлорохин
- Кортикостероиды
- Преднизон или преднизолон
- Метилпреднизолон (в\в)
- Иммуносупрессивные препараты (иммуносупрессоры)
- Азатиоприн
- Циклоспорин А (сандиммун-неорал)
- Противоопухолевые средства с иммунодепрессивным действием
- Метотрексат
- Циклофосфамид
- Антибиотики
- Хлорамбуцил
- Андрогены
- 19-Нортестостерон
- Даназол
- Эфферентные методы лечения
- Плазмаферез, плазмасорбция
- Лимфоцитоферез
- Диета
- Аналоги арахидоновой кислоты
- Иммунотерапия
- Иммуноадсорбция анти-ДНК-антител
Нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения моноклональные антитела против CD4+ или CD5+ клеток. Для контроля за кожными проявлениями СКВ достаточно эффективным может быть применение наружных кортикостероидных препаратов. В начальных стадиях заболевания лечение полиартралгий и полиартритов возможно с помощью нестероидных противовоспалительных средств. В случае их неэффективности следует перейти к назначению противомалярийных препаратов. Как правило, это гид-роксихлорохин (плаквенил). Этот препарат менее эффективен в лечении кожных и суставных проявлений, но может задержать развитие системных поражений. Стартовая доза обычно – 400 мг/день с постепенным снижением до 200 мг/день, длительно. Необходимо контролировать возможные осложнения со стороны глаз, поскольку препарат обладает токсичностью по отношению к сетчатой оболочке. Для контроля за трудно поддающимися лечению кожными и суставными проявлениями могут быть использованы низкие дозы кортикостероидов (преднизолон по 5-10 мг/день).
Высокие дозы кортикостероидов и иммуносупрессивные препараты, как правило, назначают при прогрессировании заболевания и вовлечении в процесс почек и других органов. Обычно при обострении СКВ (волчаночный криз) назначают преднизолон per os в дозе 50-100 мг/день или прерывистую внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном (500-1000 мг). При достижении эффекта (как правило, через несколько недель) дозу кортикостероидов постепенно снижают.
При резистентности к глюкортикоидам и неэффективности другой терапии назначают ци-клофосфамид, внутривенное введение которого (курсами по 4-6 недель; до 6 курсов и более) более эффективно и менее токсично, чем длительный ежедневный прием per os. При длительном пероральном введении возможен риск развития инфекционных осложнений (herpes zoster), бесплодия (особенно у женщин), опухолей, менее выражена токсичность по отношению к мочевому пузырю.
Азатиоприн менее токсичен, чем циклофосфамид, однако монотерапия им при поражении почек менее эффективна. Он чаще используется как второй препарат в сочетании с преднизоло-ном, позволяя снизить дозу последнего. В этих случаях нельзя снижать дозу кортикостероидов ниже 12-15 мг/день без риска повышения активности заболевания.
О механизме действия циклоспорина. А более подробно будет сказано в разделе “Ревматоидный артрит”. Здесь же следует отметить, что в последние годы выявлена эффективность при нефротическом синдроме новой лекарственной формы циклоспорина – сандиммуна-неорала.